Chapitre 16 Échographie du 1er trimestre
Échographie du 1er trimestre précoce avant 11 SA
Ses indications sont précises : antécédents pathologiques, métrorragies ou douleurs.
Aspect normal
Le sac gestationnel est visible dès 1 000 ou 1 500 unités de bêta-hCG, c’est-à-dire à 5 SA. Il est positionné dans l’endomètre sous la forme d’une cocarde à périphérie hyperéchogène avec un centre anéchogène. En l’absence d’embryon, la certitude que l’image observée est bien un sac gestationnel nécessite la visualisation de la vésicule vitelline (figure 16.1).
). Utérus (
) par voie vaginale.Il faut attendre 7 SA par voie vaginale pour être sûr du nombre d’embryons dans la cavité utérine (vidéo 16.1)
. L’embryon a alors une longueur cranio-caudale (LCC) de 10 mm. La datation de la grossesse par la mesure de la LCC entre 7 et 11 SA est la technique présentant la meilleure fiabilité (figures 16.2 à 16.5) (vidéo 16.2)
.
). Vésicule vitelline (
). E : embryon.La qualité du myomètre doit être évaluée, avec recherche de fibromes. C’est aussi à cette période qu’on peut évoquer une malformation utérine. Au niveau des annexes, les deux ovaires sont visualisés, permettant de rechercher le corps jaune ou des kystes associés. En l’absence de visualisation de sac intra-utérin, il faut minutieusement rechercher une grossesse extra-utérine, par voie vaginale, en s’aidant d’une main abdominale pour approcher les annexes de la sonde vaginale (voir chapitre 33, Échographie gynécologique pelvienne).
La fausse couche
Le diagnostic de fausse couche ou grossesse arrêtée ne se fait que dans deux conditions :
• 1/ un embryon est bien visible de plus de 10 mm sans activité cardiaque ;
• 2/ deux échographies pelviennes avec au moins 5 jours d’intervalle montrent une absence de croissance du sac gestationnel.
Le diagnostic d’ « œuf clair », c’est-à-dire la présence d’un sac gestationnel sans embryon ni vésicule vitelline, est difficile. Quelle que soit sa taille, un contrôle est préférable car il n’existe pas de seuil de mesure du sac sans embryon permettant d’affirmer la fausse couche de façon certaine : 20, 25 ou 30 mm. Le diagnostic se fait sur l’absence d’évolutivité (figure 16.6).
Échographie de dépistage à partir de 11 SA
Cette échographie du 1er trimestre de la grossesse a pour objectifs de :
• compter le nombre d’embryons ;
• faire une biométrie permettant de préciser la date théorique de début de grossesse (voir le chapitre 9) ;
• rechercher la présence d’une cloison : le signe du lambda en cas de grossesse multiple (voir le chapitre 28) ;
• effectuer un examen morphologique de l’embryon ;
• à la demande de la patiente : mesurer la clarté nucale ;
Annexes maternelles
La recherche d’un kyste de l’ovaire est systématique. (Pour les kystes organiques, se reporter au chapitre 33.)
Morphologie
Dans le cadre de l’échographie de dépistage du 1er trimestre
Dans le cadre du dépistage, l’examen morphologique doit suivre les recommandations du Comité Technique de l’Échographie (CTE) : il se résume au contour de la boîte crânienne, à la présence intègre de la ligne médiane, à la caractérisation de la paroi abdominale antérieure, et au compte des trois segments pour chaque membre (figure 16.7).
Dans le cas de l’anencéphalie, la boîte crânienne est absente ; il n’existe pas de ligne médiane ni de plexus choroïde. Au-dessus de la base du crâne, les tissus forment une masse hétérogène ayant un aspect de « bonnet phrygien » (figure 16.8A, B), (vidéos 16.3, 16.4 et 16.5).
Figure 16.8 A, B. Exencéphalie (
) avec la reconstruction 3D. Globe oculaire (
). Elle évolue vers une anencéphalie.
En cas d’holoprosencéphalie alobaire, les plexus choroïdes sont fusionnés en avant avec absence de ligne médiane donnant l’aspect d’un ventricule unique (figure 16.9), (vidéo 16.6).
). Coupe dans un plan frontal.
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