152: Tumeurs de l’œsophage

Item 152 Tumeurs de l’œsophage



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Objectif




• Diagnostiquer une tumeur de l’œsophage.



Liens transversaux




ITEM 45 Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac…


ITEM 138 Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.


ITEM 139 Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.


ITEM 140 Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.


ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.


ITEM 145 Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures.


ITEM 151 Tumeurs du foie, primitives et secondaires.


ITEM 157 Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.


ITEM 205 Hémorragie digestive.


ITEM 222 Anémie par carence martiale.


ITEM 280 Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez l’adulte.


ITEM 291 Adénopathie superficielle.


ITEM 295 Amaigrissement.


ITEM 297 Anémie.


ITEM 308 Dysphagie.



Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN


Ce sujet n’est pas tombé en dossier depuis 1995.



Consensus image




• Thésaurus national de cancérologie digestive : mise à jour 2007 (http://www.snfge.com/data/ModuleDocument/publication/5/pdf/TNCD-chapitre-1.pdf).



Pour comprendre…




image 99 % des tumeurs de l’œsophage sont des cancers.


image Leur pronostic est sombre du fait d’un diagnostic tardif : 10 % de survie à 5 ans, tous stades confondus.


image Deux types histologiques sont à distinguer :


– le carcinome épidermoïde (75 % des cas) : apparenté aux cancers des voies aérodigestives supérieures, lié à l’intoxication alcoolo-tabagique. La prise en charge doit donc prendre en compte les particularités de ce terrain : fréquence d’un deuxième cancer associé, comorbidités cardiorespiratoires, hépatiques et nutritionnelles ;

– l’adénocarcinome (25 % des cas) se développe sur endobrachyœsophage, complication du reflux gastro-œsophagien chronique, le plus souvent au niveau du tiers inférieur de l’œsophage.

image Le mode de révélation le plus fréquent est la dysphagie.


image Une fois le diagnostic posé, le bilan préthérapeutique a pour but de répondre aux questions suivantes :


– s’agit-il d’un cancer potentiellement curable ?

– le patient est-il opérable ?

– y a-t-il un deuxième cancer ? (compte tenu des facteurs de risque).

image Le traitement à visée curative est soit chirurgical (œsophagectomie, ± associée à des traitements médicaux), soit une radiochimiothérapie exclusive.



I Généralités (cancer de l’œsophage)



A Épidémiologie ITEM 138 (données InVS 2005)




image En France : 14e cancer, 5 000 nouveaux cas/an, 4 000 décès/an.


image Prédominance masculine +++ : sex ratio 12/1.


image La proportion des adénocarcinomes tend à augmenter.


image Mortalité élevée : 10 % de survie à 5 ans, tous stades confondus.



B Facteurs de risque (FDR) ITEM 139


Ils dépendent du type histologique.



1 Carcinome épidermoïde de l’œsophage ITEMS 45, 145, 157




a). Facteurs exogènes : intoxication alcoolo-tabagique chronique +++image


image FDR principal, retrouvé dans 90 % des cas. Le tabac et l’alcool sont deux FDR indépendants, dose-dépendants et multiplicatifs.

image Conséquences sur la prise en charge :

– association épidémiologique avec les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et le cancer du poumon → dépistage croisé +++ : dans 10–15 % des cas, le carcinome épidermoïde de l’œsophage est associé de façon synchrone ou métachrone à un carcinome épidermoïde des VADS ou à un cancer bronchopulmonaire ; image

– prise en compte, dans le projet thérapeutique, des comorbidités éventuelles propres à ce terrain : bronchopneumopathie obstructive, risque cardiovasculaire, cirrhose, dénutrition. image

b). Autres FDR (beaucoup plus rares)


image Achalasie du sphincter inférieur de l’œsophage (ou méga-œsophage idiopathique) : 5 % de transformation maligne, carcinome épidermoïde du tiers inférieur de l’œsophage.

image Œsophagite caustique : le délai moyen entre l’ingestion et l’apparition du cancer est de 40 ans ; risque relatif (RR) = 1 000.

image Lésions post-radiques : antécédent d’irradiation médiastinale, par exemple pour maladie de Hodgkin.

image Maladie cœliaque, syndrome de Plummer-Vinson (membrane œsophagienne se développant en contexte de carence martiale), hyperkératose palmoplantaire ou tylose (pathologie génétique rare).


2 Adénocarcinome de l’œsophage ITEM 280




image Reflux gastro-œsophagien (RGO) par le biais de sa complication, l’endobrachyœsophage (EBO) ou muqueuse de Barrett : image


– l’EBO correspond à la transformation de la muqueuse du bas œsophage, le plus souvent par agression acido-peptique chronique :

• sur le plan endoscopique, l’EBO est suspecté devant une coloration orangée de la muqueuse, se présentant sous forme de languettes ou d’un manchon bien limité, contrastant avec la coloration gris-rosé de la muqueuse œsophagienne normale ; la limite entre les deux muqueuses se situe au-dessus de la ligne Z physiologique,

• le diagnostic de certitude de l’EBO est histologique et repose sur les biopsies, qui retrouvent une métaplasie intestinale de la muqueuse ;

– la cancérisation suit la séquence : métaplasie intestinale → dysplasie de bas grade → dysplasie de haut grade → cancer ;

– risque de cancérisation : le risque relatif d’adénocarcinome en présence d’un EBO est de 30 à 125. Dix à quinze pour cent des EBO se compliquent d’un cancer, mais 70 % des EBO en dysplasie sévère se transforment en cancer à 5 ans. Le risque de cancérisation est lié à la taille de l’EBO, mais ce risque n’a été étudié que pour des EBO > 3 cm de hauteur ;

– par conséquent, le siège des adénocarcinomes œsophagiens est celui de l’EBO, soit le tiers inférieur +++ ;

– l’obésité, l’intoxication alcoolo-tabagique sont des cofacteurs favorisant la transformation carcinomateuse de l’EBO.

image Pour les deux types histologiques, les formes familiales ou héréditaires sont exceptionnelles et les FDR acquis prédominent largement.



C Classification histologique et anatomique ITEM 138



1 Cancer de l’œsophage




image 99 % des tumeurs œsophagiennes sont des cancers primitifs de l’œsophage.


image Type histologique :


– 75 % carcinomes épidermoïdes ; tout siège possible ;

– 25 % : adénocarcinomes ; cette proportion tend à augmenter dans les pays occidentaux ; siège = tiers inférieur de l’œsophage en grande majorité.

image Siège anatomique, défini lors de l’endoscopie :




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2 Autres tumeurs de l’œsophage




image Elles sont exceptionnelles ; < 1 % des tumeurs œsophagiennes sont bénignes.


image Il s’agit de tumeurs primitives bénignes ou malignes, à développement intraluminal ou intrapariétal, d’origine épithéliale ou non épithéliale :


– adénome : rare, survient toujours sur un EBO, justifie une exérèse complète ;

– carcinome à petites cellules, appartenant aux carcinomes neuroendocrines peu différenciés (de haut grade), dont le pronostic et la prise en charge sont à rapprocher des carcinomes bronchiques à petites cellules ;

– tumeurs conjonctives : léiomyome, tumeur bénigne œsophagienne la plus fréquente, pouvant dégénérer en léiomyosarcome ;

– tumeurs vasculaires, lymphomes.


D Histoire naturelle (cancer de l’œsophage)




image Extension longitudinale le long de la paroi œsophagienne avec parfois des îlots cancéreux (nodules de perméation) à distance du foyer initial → plurifocalité des lésions → impose des marges chirurgicales étendues +++.


image Extension latérale → envahissement ou compression des organes de voisinage : nerf récurrent, trachée, veine cave supérieure, plèvre, péricarde, vertèbre.


image Extension ganglionnaire rapide et parfois à distance du siège de la tumeur :


– ganglions médiastinaux ;

– puis ganglions cœliaques et périgastriques vers le bas ;

– et ganglions cervicaux, sus-claviculaires vers le haut.

image Extension métastatique viscérale : foie, poumons, os.



II Diagnostic ITEM 140



A Circonstances de découverte




image Mode de découverte principal = dysphagie (révèle 90 % des cancers œsophagiens) ITEM 308 : image


– classiquement d’allure organique :

• concerne initialement les grosses bouchées et les aliments solides, puis les liquides, jusqu’à l’aphagie,

• intermittente puis permanente : tendance à l’aggravation, sans rémission,

• indolore ;

– au début, parfois simple gêne rétrosternale ou sensation d’accrochage ;

– symptômes associés : régurgitations alimentaires, haleine fétide (stase alimentaire), hypersialorrhée, éructations, hoquet.

image Une complication hémorragique révèle, rarement, la maladie : anémie, hématémèse, méléna ITEMS 205, 222, 297.



⇒ La fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) doit être systématique : image


image devant toute dysphagie, même intermittente ; image

image devant tout autre signe d’alarme, notamment chez un patient présentant un RGO ou une intoxication alcoolo-tabagique : image

– odynophagie,

– anémie ferriprive, hémorragie digestive,

– altération de l’état général, amaigrissement.

image Les autres signes fonctionnels sont tardifs +++, traduisant une pathologie évoluée :


– symptômes locorégionaux :

• douleur rétrosternale, interscapulaire, épigastrique,

• fausses routes (toux lors des repas) : par fistule œsotrachéale, paralysie récurrentielle ou secondaire à la dysphagie. La principale complication en est la pneumopathie d’inhalation,

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 152: Tumeurs de l’œsophage

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