Cas 15 Métastase lombosacrale

OBJECTIF

Les trois enseignements à retenir de ce cas sont : (1) se méfier des douleurs rachidiennes nocturnes ; (2) toujours soigneusement examiner les radiographies et ne pas juste se fier aux comptes-rendus ; et (3) se souvenir que les examens biologiques peuvent rester normaux malgré l’existence d’un processus pathologique grave.

PATIENT(E)

Patiente âgée de 40 ans, scientifique, de corpulence moyenne, qui ne fume pas et ne boit pas.

ANTÉCÉDENTS

La patiente a toujours été en bonne santé.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 15.1)

La patiente se plaint de douleurs permanentes au centre du bas du dos avec une sensation de « brûlures douloureuses ». Les symptômes sont survenus après une chute il y a un an. Elle a consulté un thérapeute manuel pour des manipulations lombales. Son médecin traitant l’a mise sous AINS mais sans réelle efficacité. L’intensité de la douleur est variable. Elle commence à se déplacer dans la fesse droite et dans la région de la hanche, jusqu’au bord latéral de la cuisse. La douleur est minime au réveil, et elle se majore progressivement au cours de la journée, même si elle travaille dans un bureau, ce qui est un travail sédentaire.

Figure 15.1

La douleur lombale est aggravée par tout mouvement brusque ou en torsion, ainsi que par la toux et l’éternuement. Elle est majorée pendant les règles. La patiente prend deux antalgiques avant d’aller se coucher afin de ne pas être réveillée par ses douleurs pendant la nuit. Elle a reçu une injection de cortisone à la hanche droite pour une bursite, mais celle-ci n’a eu aucun effet.

ÉTIOLOGIE

Cette douleur a été reliée à une chute survenue il y a environ un an. L’aspect nocturne de cette douleur a été négligé.

EXAMEN CLINIQUE

Les réflexes ostéotendineux des membres inférieurs étaient normaux, ainsi que la force musculaire. Les sensibilités à la piqûre et vibratoire étaient normales. Il n’y avait pas d’inégalité de longueur des membres inférieurs notable. La position assise courbée en avant n’aggravait pas les douleurs dorsales. Lorsqu’on étendait les jambes, cela ne majorait pas les douleurs. La flexion active des membres inférieurs en extension se faisait à des amplitudes normales et sans douleurs. Le testing de la hanche droite était normal. On trouvait néanmoins une légère douleur à la réalisation du test de Fabere à droite.

Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal donnaient les résultats suivants.

1. La flexion se faisait sans limite et était non douloureuse.

2. L’extension était limitée à environ 10 %, à cause d’une légère « gêne » au bas du dos.

3. L’inclinaison à droite était limitée à environ 10 % mais sans douleur, alors que l’inclinaison latérale à gauche entraînait une douleur modérée dans le bas du dos, avec une limitation à environ 10 % de l’amplitude.

La palpation abdominale était normale.

ORIENTATION CLINIQUE

Devant ces douleurs nocturnes sans anomalie des réflexes ostéotendineux, ni des sensibilités à la piqûre et vibratoire, sans douleur à l’élévation des membres inférieurs en extension, il faut évoquer une pathologie lombosacrale grave.

IMAGERIE

Des radiographies du rachis lombosacral ont été réalisées 12 mois avant la consultation ; celles-ci ont été interprétées comme normales, à part un « minime rétrécissement du disque intervertébral L5–S1 ». Toutefois, après relecture, le cliché oblique a montré une concavité modérée de la portion antérolatérale droite du corps vertébral de L5. Le cliché de profil (fig. 15.2A) ainsi que les autres vues étaient sans anomalies.

Figure 15.2 (A) Cliché radiographique de profil centré sur les niveaux L4 à S2. Noter le « léger rétrécissement de l’espace intervertébral L5–S1 ». (B) Radiographie de profil du rachis lombosacral réalisée 12 mois après la radiographie précédente. Noter l’aspect de concavité minime du mur antérieur du corps vertébral de L5 (flèches). (C) Coupe scanographique axiale en fenêtre de parties molles passant au niveau du tiers supérieur du corps vertébral de L5. Noter la densité des tissus mous prévertébraux qui est similaire à celle des muscles aux alentours, en avant du bord antérieur du corps vertébral (flèches blanches) et l’érosion osseuse le long de la corticale antérieure du corps de L5 (flèches noires). R = côté droit de la patiente. (D) Coupe scanographique axiale en fenêtre osseuse montrant les mêmes aspects qu’en (C). R = côté droit de la patiente. (E) Coupes osseuses frontales montrant une hyperfixation en regard du corps vertébral de L5 (flèche). (F) Coupes osseuses axiales passant par le corps de L5, montrant l’hyperfixation du corps de L5 (flèches) et où l’on peut voir aussi un point fixant au niveau du corps de T11, même si on est très près des limites de la zone scannée et que cette image peut correspondre à un artéfact (petites flèches noires). (G) Coupe sagittale de l’IRM du rachis lombosacral en séquence T2 montrant une « importante masse des parties molles localisée sous le ligament prévertébral » en avant du corps vertébral de L5 (flèches blanches) avec un rehaussement du contraste du corps vertébral de L5 correspondant à une réponse inflammatoire à ce processus érosif (flèches noires). Noter le nodule de Schmorl au niveau du plateau vertébral supérieur de la vertèbre T11. (H) Coupe axiale de l’IRM en séquence T1 passant par le tiers supérieur du corps vertébral de L5, montrant la masse sous-ligamentaire (flèches blanches) avec l’érosion de la moitié droite du mur antérieur du corps vertébral (flèches noires). R = côté droit de la patiente.

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