Chapitre 14 Organicité cérébrale et psychopathologie
Avant la mise en place de la psychopathologie, S. Freud, dans les années 1886–1896 cherchait un modèle explicatif neurophysiologique à la vie psychique. C’est à cette époque qu’il écrivait que « le cerveau est le siège de la mémoire, des instincts, un laboratoire où se développent tous les phénomènes de l’intelligence ».
Dès l’Antiquité, l’existence de relation entre anatomie cérébrale et comportement avait aussi été envisagée. Dans un passé plus récent, il faut citer l’organologie ou phrénologie fondée par Franck Joseph Gall. À la fin du XVIIIe siècle, cette théorie qui consistait en un mélange de notions de psychologie, de neurophysiologie et de conception philosophique eut un grand succès dans les cercles intellectuels européens. Selon cette théorie, le cerveau était l’organe de l’esprit et consistait en une collection de nombreux centres fonctionnels, chacun desservant une faculté psychologique ou sensorielle particulière. C’est l’observation clinique qui a progressivement permis de mieux comprendre les relations entre comportement et cerveau. L’une des plus célèbres observations cliniques complètes date de 1848 : c’est l’histoire de P. Gage, jeune chef d’équipe dans les travaux de construction des voies ferrées qui, à la suite d’un accident, a présenté des lésions particulièrement importantes des régions frontales médianes entraînant changements comportementaux et émotionnels à l’origine d’une désadaptation sociale majeure.
• dans les années 1960–1970 sont apparues les techniques pour étudier l’activité des cellules nerveuses isolées dans le cerveau d’animaux vivants. En corrélant l’activité cellulaire avec des comportements et de la stimulation, il a ainsi été possible d’examiner les processus perceptuels et moteurs au niveau cellulaire ;
• les études cellulaires chez le singe ont aussi permis de corréler l’activité d’une cellule donnée dans une région spécifique du cerveau avec des processus cognitifs supérieurs comme les mécanismes attentionnels et la prise de décision ;
• le développement de la psychologie cognitive a stimulé un renouvellement de l’intérêt pour les analyses comportementales de sujets présentant des lésions du cerveau ;
• les techniques d’imagerie cérébrale ont permis d’observer le fonctionnement métabolique du cerveau alors que l’individu est engagé dans une activité motrice ou cognitive ;
• les sciences computationnelles ont enfin permis de développer la notion de réseaux neuronaux.
De nos jours, les neurosciences cherchent à comprendre et à explorer les bases neuroanatomiques et neurophysiologiques de tous les aspects de la vie psychique, les symptômes psychiatriques bien sûr, mais aussi des aspects complexes comme la conscience ou même la morale.
Aujourd’hui plusieurs types de démences sont décrits. La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des pathologies dégénératives, mais on se doit de citer aussi les dégénérescences frontotemporales, les maladies à corps de Lewy, les détériorations mixtes et vasculaires. Il faut souligner que chacune de ces pathologies et la maladie d’Alzheimer en particulier, commence par une phase non démentielle, c’est-à-dire lorsque les signes cliniques, cognitifs ou comportementaux n’ont pas encore d’incidence sur l’autonomie et l’adaptation du sujet. Ces pathologies sont d’un enjeu de santé publique important en termes de dépistage et de traitement précoce. Dans ce cadre, l’évaluation clinique cognitive mais aussi comportemental est fondamentale.
14.2 Démences
La démence est un syndrome clinique relevant de différentes étiologies au premier rang desquelles se placent les affections dégénératives cérébrales. Ce chapitre a considérablement évolué au cours de ces vingt dernières années sous l’influence conjuguée de l’augmentation de la prévalence des démences dégénératives associées à l’âge (en particulier de la maladie d’Alzheimer) et du développement des neurosciences.
Le syndrome démentiel
Depuis la parution du DSM-III, le syndrome démentiel est défini par un déficit cognitif multiple, incluant nécessairement un déficit mnésique et dont l’intensité est suffisante pour entraîner un retentissement sur les activités sociales et professionnelles. Ces critères présentent plusieurs insuffisances que cherche à compenser la définition du trouble neurocognitif majeur, TNCM, proposé pour remplacer le chapitre démence dans le DSM-5 :
• la dominance des troubles de mémoire, calquée sur la symptomatologie de la maladie d’Alzheimer, rend cette définition mal adaptée pour les autres démences. Elle disparaît de la définition du TNCM qui implique simplement un déficit dans un ou plusieurs domaines suivants : attention complexe, fonctions exécutives, apprentissage et mémoire, habiletés visuospatiales, langage. En outre, l’inclusion dans ces domaines de la cognition sociale (reconnaissance des émotions, théorie de l’esprit, régulation du comportement) représente une grande nouveauté. De plus, apparaît la nécessité de tests objectifs et une précision sur les résultats nécessairement inférieure à 2 écarts types par rapport à la moyenne obtenue par une population appariée sur l’âge, le sexe, le niveau culturel ;
• le retentissement sur les activités professionnelles et sociales dépend du niveau de celles-ci avant la maladie. La définition du TNCM est plus précise et introduit la notion de déclin par rapport aux activités antérieures ;
• la démence (ou le TNCM) correspond à un certain degré de sévérité des déficits cognitifs. Or, la plupart des démences sont liées à des affections dégénératives d’évolution progressive dont les symptômes apparaissent longtemps avant d’atteindre la sévérité nécessaire pour remplir les critères de démence (ou de TNCM). La reconnaissance de cette phase prédémentielle ou préclinique des maladies dégénératives dans le cadre du mild cognitive impairment (déficit cognitif léger) a représenté une étape majeure. Malheureusement, ce cadre est mal défini et sa signification discutée. Le DSM-5 propose, à sa place, le terme de trouble neurocognitif mineur, TNCm, caractérisé par un déficit dans un domaine spécifique ou multiple, mais qui ne provoque pas de déclin significatif des activités de la vie quotidienne. Les données de l’examen clinique doivent être complétées par un examen neuropsychologique objectivant, dans le(s) domaine(s) concerné(s), des performances situées entre 1 et 2 écarts types au-dessous de la moyenne obtenue par une population de référence de sujets appariés sur le sexe, l’âge et le niveau d’éducation ;
• la définition de la démence met essentiellement l’accent sur les déficits cognitifs, ce qui tend à faire oublier que les affections démentielles retentissent profondément sur le fonctionnement de la vie psychique et relationnelle du sujet, non seulement du fait des lésions cérébrales, mais également des réactions du sujet et de son entourage aux difficultés qui en résultent. Ce point n’est malheureusement que très partiellement pris en compte dans le DSM-5 par l’inclusion de la cognition sociale dans les critères des troubles neurocognitifs.
Les démences dégénératives
Les principales démences dégénératives sont : la maladie d’Alzheimer, les démences à corps de Lewy et les dégénérescences frontotemporales. Leurs caractères communs sont, au plan clinique, une évolution lente et insidieuse et, au plan étiologique, la combinaison, dans des proportions variables, de facteurs génétiques et environnementaux.
Maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer (MA) est actuellement définie par l’association d’une démence à des lésions histopathologiques particulières : les plaques séniles, PS, et les dégénérescences neurofibrillaires, DNF.
Anatomie pathologique – Physiopathologie
• les PS, considérées comme la signature histopathologique de la maladie, ont une distribution diffuse dans le cerveau. Elles sont constituées d’un centre formé par le dépôt d’un peptide amyloïde, appelé Aß-42, et d’une couronne de débris de prolongements neuronaux. Le peptide Aß dérive du clivage d’une protéine membranaire, l’Amyloid Precursor Protein, APP ;
• les DNF sont formées de paires hélicoïdales de filaments constitués de protéines tau, protéines de transport, anormalement phosphorylées. L’aboutissement des lésions est la mort neuronale.
Plusieurs éléments toutefois sont à souligner :
• les lésions retentissent d’abord sur le fonctionnement synaptique, donc sur la transmission neuronale, bien avant de provoquer la mort des neurones. De plus, de nouveaux réseaux neuronaux entrent en activité pour tenter de compenser les dysfonctionnements. Le fonctionnement cérébral varie ainsi en fonction de la charge cognitive et de l’état psychoaffectif, ce qui se traduit par des fluctuations des symptômes ;
• leur topographie suit un ordre chronologique relativement fixe. Elles apparaissent d’abord au niveau des régions hippocampiques avant de gagner le cortex des régions associatives postérieures puis frontales ;
• elles provoquent un déficit de tous les neurotransmetteurs, mais surtout du système cholinergique, ce qui a été à la base du développement des thérapeutiques actuelles.
En réalité, le modèle actuel de la MA comme processus pathologique unique se heurte à de nombreux faits [4] : par exemple, l’existence d’observations rapportant un tableau clinique caractéristique, mais sans PS ou sans DNF à l’examen du cerveau, ou encore de cas dans lesquels les lésions sont localisées dans une seule région du cortex avec peu ou pas de lésions hippocampiques. Enfin, ces lésions histopathologiques ne sont pas spécifiques et les critères actuels du diagnostic neuropathologique ne sont que probabilistes. La présence de lésions importantes peut ainsi être observée chez des sujets n’ayant pas présenté de déficit cognitif : l’hypothèse explicative retenue est que ces sujets auraient une « réserve cognitive » qui leur permettrait de compenser les difficultés cognitives [9]. Mais on ne peut exclure le fait que PS et DNF ne sont peut-être que des marqueurs pathologiques et non les responsables de troubles cliniques.
Selon l’étiologie, on peut distinguer deux types de MA :
• les formes génétiques représentent moins de 1 % des patients. Elles sont liées à des mutations pathologiques dont trois sont actuellement connues, portant sur des gènes situés sur les chromosomes 1, 14 (gènes codant les présénilines 1 et 2) et 21 (gène codant l’APP). Leur transmission est autosomale dominante. Elles débutent avant 65 ans, parfois chez des sujets très jeunes (30 ans). Ce sont elles qui ont fourni le modèle physiopathologique du trouble du métabolisme amyloïde ;
• les formes sporadiques représentent la quasi-totalité des formes à début tardif. Leurs causes demeurent inconnues, mais plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : l’avancée en âge, le sexe féminin, le bas niveau d’éducation, la diminution des ressources cérébrales du fait de traumatismes craniocérébraux antérieurs ou de lésions vasculaires associées, la présence d’un ou de deux allèles e-4 du gène codant l’apolipoprotéine E. À l’inverse, le rôle protecteur d’une alimentation méditerranéenne et d’une consommation modérée d’alcool semble documenté.
Clinique
Phase prédémentielle
Cette période est marquée par deux types de troubles :
• les troubles de mémoire sont au premier plan. Comme ils surviennent chez des sujets âgés, ils n’attirent le plus souvent l’attention que lorsqu’ils retentissent sur la vie quotidienne ou s’accompagnent de modifications du comportement. Leurs caractères sont néanmoins différents des troubles mnésiques associés à l’âge ou à des perturbations psychoaffectives, car ils traduisent une difficulté d’enregistrement des informations nouvelles en mémoire épisodique. Le déficit ne porte ainsi que sur le passé récent. Le patient répète les questions, ne retrouve plus ses papiers, ses affaires. Rapidement, il oublie la date, le mois, le jour de la semaine ou encore un événement récent. Le retentissement des troubles de mémoire dans la vie quotidienne alerte l’entourage qui est le plus souvent à l’origine de la consultation, d’autant plus que le patient tend à minimiser l’importance de ses difficultés ;
• les modifications du comportement accompagnent les troubles de mémoire et sont tout aussi insidieuses. Il s’agit d’un repli sur soi, d’une diminution d’intérêt pour les occupations habituelles, d’une diminution des réactions affectives. Ces modifications sont décrites sous le nom d’apathie.
Démence de type Alzheimer
Elle associe trois ordres de manifestations :
• des déficits cognitifs. Les troubles mnésiques progressent et s’étendent progressivement à la mémoire des faits anciens. Des troubles du langage apparaissent sous forme, au début, d’un manque du mot, puis de difficultés d’expression et de compréhension. Toutefois, la pragmatique du langage est longtemps conservée. Ils s’associent à des difficultés praxiques et à des troubles de la reconnaissance visuelle qui entraînent des troubles d’utilisation des objets et de la reconnaissance des personnes ;
• des modifications du comportement. L’apathie progresse, mais les réactions des patients à leurs déficits varient. Certains sont conscients de leurs difficultés et présentent des réactions anxieuses et dépressives. D’autres nient être malades, sont irritables et refusent de coopérer. Des troubles psychotiques sont présents chez environ un tiers des patients : idées délirantes à thème de vol ou de jalousie, hallucinations principalement visuelles. Le comportement social est longtemps conservé. Toutefois, des réactions violentes ne sont pas rares, mais elles demeurent habituellement verbales ;
• une restriction de l’autonomie. Le patient a besoin d’une aide, d’abord partielle puis permanente, dans les activités dites instrumentales (gestion des finances, des médicaments, utilisation des machines, du téléphone, des transports en commun, faire les courses, etc.), puis dans les activités de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, etc.).Les troubles sphinctériens sont tardifs. En revanche des chutes sont fréquentes.
Plusieurs examens peuvent aider au diagnostic :
• l’examen neuropsychologique a pour objectif de caractériser les troubles mnésiques et de mettre en évidence ou préciser l’atteinte des autres fonctions supérieures. Le test actuellement le plus utilisé pour analyser les troubles de mémoire est le test RDL/RDI qui permet de comparer les performances en rappel différé libre (RDL) et en rappel différé indicé (RDI). L’absence d’amélioration par le rappel indicé (ou la reconnaissance) signe un trouble de l’enregistrement, caractéristique des amnésies hippocampiques, alors qu’une amélioration franche traduit un trouble des mécanismes de rappel. Des épreuves courtes, inspirées de ce test, ont été élaborées pour le clinicien (Memory Impairment Screen«Test(s):Memory Impairment Screen de H. Buschke » de H. Buschke, test des 5 mots de B. Dubois) ;
• l’imagerie structurale (scanner-X sans injection et centré sur les cornes temporales ou mieux IRM) permet d’éliminer une affection neurologique focale et surtout de mettre en évidence l’atrophie des régions hippocampiques dont la précocité est une caractéristique essentielle de la MA. Elle précise également l’existence d’anomalies vasculaires associées, en particulier au niveau de la substance blanche ;
• l’imagerie fonctionnelle, dans la pratique courante, est représentée par l’étude de la perfusion cérébrale en tomoscintigraphie qui peut objectiver précocement un déficit au niveau des régions hippocampiques ou des régions temporopariétales ;
• l’intérêt des marqueurs biologiques comme le dosage des protéines tau et du peptide amyloïde dans le liquide céphalorachidien est encore à l’étude.
Les propositions pour les critères de diagnostic de la MA dans le DSM-5 sont ceux des TNCM ou TCNm, mais requièrent des troubles de mémoire précoces et prédominants, ce qui n’existe pas dans les critères spécifiques définis en 1984 et toujours utilisés actuellement [12], ainsi qu’un support par l’imagerie, un test génétique ou des marqueurs biologiques.
Traitement
Traitements médicamenteux
Les médicaments spécifiques actuels n’ont toutefois qu’une action symptomatique : ils visent essentiellement à freiner le déclin cognitif, mais ils peuvent apporter, chez certains patients, une amélioration qui porte souvent plus sur le comportement (en particulier l’apathie) que sur les déficits cognitifs. Trois médicaments ont obtenu leur AMM (Autorisation de mise sur le marché) dans l’indication des démences légères et modérées (définies par un score au Mini Mental State Examination de M.F. Folstein compris entre 10 et 26). Ces médicaments ont un mode d’action identique (inhibition de la cholinestérase) et sensiblement la même efficacité. Ils se distinguent essentiellement par leurs modalités d’emploi. Ce sont le donépézil (Aricept), la rivastigmine (Exelon) et la galantamine (Reminyl). Un quatrième médicament, la mémantine (Ebixa), possède une action différente puisqu’il agit sur la transmission glutamatergique. Il est indiqué dans les formes modérées à sévères de la maladie. La prescription de ces médicaments est réservée au spécialiste du fait des difficultés du diagnostic, mais leur renouvellement peut être assuré par le généraliste. Par ailleurs, la difficulté d’en apprécier le bénéfice au long cours a fait imposer une visite annuelle auprès du spécialiste. Les principaux inconvénients des anticholinestérasiques sont liés aux effets cholinergiques périphériques (nausées, diarrhée, polyurie, crampes, cauchemars) pouvant nécessiter l’adjonction de correcteurs gastriques.
Traitements non médicamenteux
La prise en charge du patient, mais aussi de son aidant principal, apparaît essentielle aujourd’hui dans le cadre d’une relation malade-famille-médecin. La coopération de l’entourage est d’autant plus nécessaire que les malades deviennent de plus en plus dépendants non seulement physiquement, mais aussi psychiquement. L’information sur la maladie et ses conséquences cognitives et psychologiques représente un élément de base, de même que la prise en compte de l’intrication des facteurs cognitifs et affectifs [5]. Des programmes de réhabilitation cognitive sont utiles pour maintenir les fonctions non perturbées et pour mettre en place des stratégies de compensation des déficits. Par ailleurs, des interventions psychocomportementales peuvent aider le patient et son entourage à modifier leur style de réaction face aux manifestations de la maladie, à faciliter la communication et à diminuer les réactions dépressives et anxieuses.
Démence à corps de Lewy
La démence à corps de Lewy, DCL, est une affection neurodégénérative qui représenterait environ 20 % des démences après 65 ans. Les corps de Lewy sont des inclusions neuronales constituées d’une protéine, l’alpha-synucléine, constituant normal des neurones dont la fonction est mal précisée. Ils étaient connus comme le stigmate de la maladie de Parkinson idiopathique dans laquelle ils sont localisés dans les formations pigmentées du tronc cérébral. Leur présence dans les neurones corticaux, de façon diffuse ou dans les régions limbiques, caractérise la DCL. Des plaques séniles sont associées dans 55 à 80 % des cas. La MA et la DCL ont en outre en commun l’importance du déficit cholinergique cérébral et la présence de l’allèle e-4 de l’apolipoprotéine E comme facteur de risque génétique. La DCL appartient au groupe des synucléinopathies dont elle serait le pôle cognitif et la maladie de Parkinson le pôle moteur. La DCL ne diffère ainsi de la traditionnelle démence parkinsonienne que par les rapports temporels entre troubles moteurs et cognitifs.
Clinique
La démence avec corps de Lewy est caractérisée au plan clinique par trois éléments qui constituent les critères de diagnostic [11] :
• la présence de fluctuations des déficits cognitifs et de la vigilance, présentes dans 50 à 70 % des cas. Elles peuvent être courtes (absences) ou durer plusieurs heures voir plusieurs jours, périodes pendant lesquelles le patient apparaît perdu, confus, contrastant avec des périodes où il apparaît quasi normal ;
• l’existence de signes parkinsoniens dans 50 % des cas, qui peuvent précéder, accompagner ou suivre l’apparition des troubles cognitifs ;
• la précocité et l’importance des troubles psychotiques (80 % des cas) : idées délirantes structurées et surtout hallucinations visuelles très riches et colorées, plus rarement hallucinations auditives ou somesthésiques.
La progression de la maladie est lente au début, mais s’accélère ensuite et la durée d’évolution moyenne est inférieure à celle de la maladie d’Alzheimer (4 à 8 ans).
L’examen neuropsychologique met en évidence des troubles de l’attention, un dysfonctionnement exécutif et des désordres visuospatiaux alors que les troubles mnésiques sont peu marqués et améliorés par le rappel indicé ou en reconnaissance ; contrairement à la maladie d’Alzheimer, la désorientation spatiale précède la désorientation temporelle. En revanche, le langage est préservé.
L’imagerie structurale montre un signe important : l’absence d’atrophie hippocampique. L’étude de la perfusion cérébrale peut être évocatrice lorsqu’elle objective une diminution de la perfusion dans les régions occipitales, habituellement respectées dans la MA, ou une faible fixation des marqueurs dopaminergiques au niveau des ganglions de la base.
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