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Indications des examens de radiographie standard du thorax

L. Berteloot

Le choix d’un acte d’imagerie médicale est toujours sous-tendu par un souci de radioprotection. Il s’agit d’une obligation éthique et légale, régie en particulier par la directive européenne 97/43 Euratom, Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001.

La radioprotection repose sur trois grands principes : la justification de l’acte, l’optimisation des doses et la substitution.

Justification de l’acte

La justification de l’acte, pour laquelle on doit se référer aux recommandations nationales basées sur des conférences de consensus et les niveaux de preuve scientifique :

• Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie Médicale établi grâce à la collaboration de la Société française de radiologie (SFR) et de la Société française de biophysique et de médecine nucléaire (SFBMN) ;

• Recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé. La justification de l’acte de radiologie nécessite, pour tout examen, un échange préalable entre le demandeur et le réalisateur de l’acte. Selon les recommandations de la HAS, « la demande d’examen à fournir au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic évoqué et les contre-indications éventuelles de certains types d’imagerie ». La décision finale du choix de l’examen revenant au praticien qualifié en radioprotection.

Optimisation des doses

Elle est fondée sur le Guide pratique des procédures radiologiques, réalisé par la SFR et l’Institut de Radioprotection et Sûreté Nationale.

Dans ce guide, sont détaillés les Niveaux de Référence Diagnostiques (NRD) établis par la Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique et Prénatale (SFIPP). Il détaille également les procédures de préparation et d’encadrement du patient et de ses parents et les protocoles permettant d’obtenir un niveau de dose le plus faible raisonnablement possible (principe ALARA).

Substitution

Chaque fois que cela est possible, et en particulier en pédiatrie, un examen non irradiant (échographie, IRM) doit être préféré à la radiographie standard et au scanner. Elles sont détaillées dans le guide du bon usage des examens d’imagerie médicale et les recommandations de la HAS.

En particulier chez l’enfant, dans le cadre de l’urgence, l’échographie doit se substituer à l’ASP aussi souvent que possible.

Radiographie du thorax

La radiographie du thorax (RT) est réalisée de face, en incidence antéro-postérieure, moins anxiogène, en décubitus en général jusqu’à l’âge de 3-4 ans. La collaboration de la part du patient est nulle ou quasi jusqu’à environ 3 ans ; elle nécessite donc une préparation et une contention optimales du patient afin d’éviter la répétition de clichés inutiles. L’apnée en inspiration ou l’expiration forcée ne peuvent être demandées avant l’âge de 5-6 ans.

Dans le contexte de l’urgence, aucun cliché complémentaire ne doit être demandé sauf cas particuliers :

• profil (en décubitus latéral et faisceau vertical) : exploration ou suspicion de masses médiastinales, pathologies trachéales ou lésions parenchymateuses secondaires ;

• profil (en décubitus dorsal et faisceau horizontal) : intérêt dans la recherche d’un pneumothorax ;

• expiration (fin de cri chez le nourrisson) : suspicion de corps étranger, suspicion de pneumothorax non visible sur le cliché en inspiration.

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