Cas 14 Discectomie de L4

OBJECTIF

La chirurgie rachidienne a ses limites, même si les traitements conservateurs n’ont pas fonctionné.

PATIENT(E)

Un patient âgé de 34 ans un peu en surpoids mais de constitution solide qui pratique un travail manuel et fume environ 20 cigarettes par jour. Il ne boit pas d’alcool.

ANTÉCÉDENTS

Quatre mois avant la consultation, le patient a porté un pot de peinture de 40 kg. Durant ce mouvement, il a glissé et s’est retourné le bas du dos, causant une douleur immédiate à type de « coup de couteau » dans le bas du dos. Il a continué à travailler sur des tâches plus légères pendant 6 à 8 semaines avec cette douleur lombale basse, mais comme il n’y avait plus de tâches légères à réaliser sur son lieu de travail, il a été renvoyé.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 14.1)

Douleur du bas du dos insupportable, dans les suites de l’effort de soulèvement d’un poids important 4 mois auparavant. Cette douleur irradie à la face postérieure de la jambe gauche, jusqu’à la cheville. Le patient décrit sa douleur comme une « douleur lancinante dans le bas du dos ». Cette douleur le réveille de temps en temps tôt le matin, mais il ne s’agit pas d’une douleur nocturne profonde.

Figure 14.1

Il a essayé les AINS et d’autres analgésiques prescrits par son médecin traitant. Il a vu un anesthésiste pour la réalisation d’un bloc anesthésique épidural. Une discographie a été réalisée au niveau des deux derniers disques intervertébraux, mais cette procédure a malheureusement majoré sa sciatique gauche. Il prend actuellement 120 mg d’oxycodone tous les jours, et a été mis sous antidépresseur à cause de son syndrome douloureux chronique. Il dit que la physiothérapie, les manipulations ainsi que l’acupuncture ne lui apportent aucune aide. La traction lui a provoqué une sensation de « brûlure » en regard du rachis lombal, à 30 kg de traction.

Il est aussi inquiet car il n’arrive pas à vider complètement sa vessie, mais la fonction d’exonération est normale. La toux n’exacerbe pas la douleur, alors que l’éternuement et la position basse la majorent. Son médecin traitant l’a adressé pour un avis complémentaire.

ÉTIOLOGIE

Glissade alors qu’il portait un poids lourd il y a 4 mois de cela.

EXAMEN CLINIQUE

Le patient est apyrétique et se sent bien, à part ses plaintes lombales. Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal retrouvent :

1. Flexion limitée à 80 % à cause des douleurs à l’étage L4–L5.

2. Extension limitée à 90 % à cause des douleurs à l’étage L4–L5.

3. Courbures latérales à droite et à gauche limitées à 50 % à cause des douleurs à l’étage L4–L5.

4. Rotations à droite et à gauche, bassin bloqué, non douloureuses.

La marche sur les orteils (S1) était normale, mais le patient ressentait une majoration de sa douleur lombale basse. La marche sur les talons (L5) était normale mais provoquait une majoration de sa douleur lombale basse. La flexion de hanche déclenchait une importante augmentation de la douleur lombale basse. Les pouls distaux étaient normaux. La sensibilité à la piqûre était normale au niveau des deux membres inférieurs, à part une zone d’hypoesthésie d’environ 2 cm de diamètre sur la face latérale de la cuisse gauche. Il y avait aussi une hypoesthésie du cinquième orteil gauche (dermatome S1) et dans l’hallux (dermatome L5). L’élévation passive des membres inférieurs en extension était limitée par ces douleurs lombales basses à 15° à gauche, et 20° à droite. Le signe de Hoover était normal, c’est-à-dire qu’il n’y avait pas de tentative de simulation. La circonférence des cuisses 15 cm au-dessus de l’interligne du genou était identique à droite et à gauche, et dans les limites de la normale. Il en était de même pour la circonférence des mollets. Le test de Naffziger a provoqué l’accroissement des douleurs lombales basses. Le test de Milgram (élévation active des deux jambes tendues ensemble) a provoqué l’accroissement des douleurs lombales basses. En position allongée sur le dos, la flexion cervicale a provoqué l’accroissement des douleurs lombales basses.

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