13 La survenue de vomissements est un motif fréquent de consultation, et le symptôme de nombreuses maladies tant médicales que chirurgicales, abdominales ou extra-abdominales. Un vomissement est défini comme le rejet de tout ou partie du contenu gastrique par un mécanisme actif (contractions des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme, associées à un antipéristaltisme gastrique). Il convient de faire préciser aux parents cette notion d’« effort » de vomissement afin de le distinguer de la régurgitation (remontée passive sans effort de vomissement ni nausée) et du mérycisme ou rumination (remontée volontaire dans la bouche d’aliments récemment ingérés, et de nouveau déglutis). La distinction entre vomissements et régurgitations n’est pas toujours facile chez le jeune nourrisson. La gravité peut être liée aux vomissements eux-mêmes, à leur cause ou au « terrain ». La hantise est de ne pas passer à côté des affections graves, urgentes et bénéficiant rapidement d’un traitement. Une occlusion intestinale est évoquée systématiquement, surtout s’il existe des antécédents de chirurgie abdominale, des vomissements verdâtres a fortiori fécaloïdes, un arrêt du transit, des douleurs abdominales, une hernie inguinale. Le volvulus sur mésentère commun peut se révéler d’emblée par un état de choc associé aux vomissements. Les affections neurologiques, méningo-encéphalites ou autres affections entraînant une hypertension intracrânienne (HTIC), les maladies métaboliques et les intoxications constituent d’autres affections à systématiquement évoquer (figures 13.1 et 13.2). Le diagnostic de gastro-entérite aiguë virale est le plus fréquent, surtout en cas de contage en période épidémique, mais il ne faut pas retenir trop facilement ce diagnostic en cas de vomissements initiaux en l’absence de diarrhée, sans avoir éliminé les autres diagnostics différentiels plus rares mais souvent plus graves (figure 13.1). Les autres diagnostics fréquents, surtout en cas de fièvre associée, sont les infections extradigestives (pyélonéphrite aiguë pouvant se révéler par des vomissements chez le jeune nourrisson, otite moyenne aiguë). La démarche diagnostique repose sur un interrogatoire précis et un examen clinique complet, aucun examen complémentaire n’étant systématique. • le caractère des vomissements : – date d’apparition : ancienneté, début dès la naissance ou notion d’intervalle libre, survenue dans la 3e ou 4e semaine évocatrice d’une sténose hypertrophique du pylore ; – évolution : caractère aigu, persistant ou chronique, récidivant, cyclique ; – fréquence (quotidien ou pluriquotidien à évaluer), horaire (matinal ou non), chronologie par rapport aux repas (prandiaux, post-prandiaux immédiat ou tardifs) ; – aspect : lait caillé (digéré) ou non caillé, rouge ou noir (sang), vert bilieux ou fécaloïdes évocateurs d’une occlusion ; – modalité de survenue : facilité par la position, les efforts de toux ; • les symptômes et signes associés : – généraux : infectieux (fièvre, éruption, rhinorrhée), pâleur ; – digestifs : appétit (conservé, diminué voire anorexie), douleurs abdominales à décrire précisément, transit (diarrhée, arrêt des matières et des gaz, constipation, rectorragie ou méléna) ; – neuro-méningés : céphalées, trouble du tonus et/ou du contact, convulsion, en faveur d’une affection neurologique. L’existence d’épisodes d’hypotonie associés à des accès de pleurs et/ou pâleur paroxystiques peut également révéler certaines formes d’invagination intestinale aiguë ; – respiratoires : toux, polypnée, signe de lutte respiratoire ;
Vomissements
Examen clinique
Gravité liée à la cause
Éléments du diagnostic étiologique
Interrogatoire
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13: Vomissements
