13: Salpingites aiguës non tuberculeuses

Chapitre 13 Salpingites aiguës non tuberculeuses1




Il s’agit d’une infection des trompes associée le plus souvent à une endométrite, voire une infection du péritoine pelvien et des ovaires. Les salpingites sont moins fréquentes depuis une dizaine d’années en France en raison de la baisse des infections à Chlamydia (− 50 %) et à gonocoques (− 80 %) entre 1986 et 1996. Cette diminution est sans doute en rapport avec les campagnes de prévention des maladies sexuellement transmissibles et en particulier du Sida.


En France, on estimait en 1995 le nombre de salpingites à 130 000 cas par an. La base PMSI indique que 8 000 femmes seulement ont été hospitalisées en secteur public ou privé pour une salpingite en 2010. Ce faible chiffre n’est pas le reflet de l’incidence de l’affection car les infections à Chlamydia et à gonocoques augmentent actuellement chez les femmes (Herida, 2004, InVS, 2008) et bon nombre de salpingites sont peu symptomatiques ou sont traitées (plus ou moins bien) en ambulatoire. Une enquête anglaise a montré qu’un généraliste en voyait une pour 60 consultations de femmes de moins de 45 ans (Sims et al., 2000).


Les femmes atteintes de salpingites sont des femmes jeunes (1 sur 2 ayant moins de 25 ans) et sans enfants (50 % des cas) ; 20 % des femmes resteront stériles après cette affection, c’est dire l’intérêt :




Pourquoi fait-on une salpingite ?




L’agent causal : le partenaire ou le médecin





Les germes en cause


On individualise quatre groupes (tableau 13.2) :



image Chlamydia trachomatis (sérotype D à K) se propage par voie génitale, sa croissance et sa multiplication ne peuvent se faire que dans les cellules vivantes. Vingt pour cent des femmes présentant une chlamydiose génitale basse feraient une salpingite, 3 % développeraient une stérilité séquellaire car in vivo ce germe est responsable de lésions tubaires majeures : fibrosclérose tubaire, phénomènes adhérentiels (Paavonen et al., 1999). Les infections à Chlamydia sont actuellement en augmentation en France (InVS, 2008) ;


image le gonocoque(bactérie pathogène spécifique) apporté par voie sexuelle déposé dans le vagin, il envahit rapidement la muqueuse endocervicale. Dix à vingt pour cent des porteuses de gonocoques développent une salpingite. Le réseau Renago (Herida, 2004) a observé en France une augmentation du nombre des gonoccies surtout chez les femmes entre 1998 et 2008 et une augmentation de la résistance à la ciprofloxacine (InVS, 2008). Cette augmentation est également observée en Angleterre ou 14 % des salpingites sont dus au gonocoque (RCOG, 2003) ;


Mycoplasma genitalium. Bactérie identifiée en 1980 comme responsable de deux urétrites masculines (Tully, 1981), elle fut l’une des premières bactéries dont le génome a été séquencé (Fraser, 1995). Elle est soupçonnée actuellement de posséder un pouvoir pathogène pour l’appareil génital comparable à celui des Chlamydiae, a new chlamydia, pour certains. Cependant cette bactérie serait moins souvent impliquée dans les endocervocites, endométrites et salmingistes que C. trachomatis.


image les bactéries d’origine cervicovaginale (anaérobies strictes ou aérobies) : ces germes qui appartiennent à la flore cervicovaginale deviennent pathogènes du fait d’un déséquilibre hormonal, d’une immunodépression, d’un geste médical (stérilet, HSG) ou d’une altération fonctionnelle ou anatomique du verrou microbiologique que constituent l’endocol et ses sécrétions. En outre, certains groupes de bactéries commensales vaginales pourraient posséder des facteurs de virulence leur conférant une capacité à s’installer dans l’endocol, site initial de nombre de salpingites. Mycoplasma hominis possèderait un pouvoir pathogène facultatif qui ne s’exprimerait qu’en présence d’autres pathogènes (Taylor-Robinson, 2002). Tout devra être mis en œuvre pour trouver l’agent bactérien et prescrire un traitement antibiotique adapté, ce qui suppose une bonne collaboration avec les bactériologistes.


Tableau 13.2 Germes responsables de la salpingite aiguë.

































Germes Commentaires
Chlamydia trachomatis 30 à 60 % des cas
Gonocoque 5 à 20 % des cas Il est fragile
Il craint le transport
Mycoplasma Genitalium
Streptocoques
Staphylocoques
Entérobactéries
Entérocoques
Anaérobies Ils craignent l’oxygène
Il faut prélever le liquide dans une seringue à l’abri de l’air
Mycoplasma hominis et ureaplasma Il nécessite un milieu de culture spécial


Les principaux facteurs de risque (tableau 13.3)




Tableau 13.3 Facteurs de risque des salpingites






























Facteurs de risque Risque relatif
> 1 partenaire sexuel × 2,6
Fréquence des rapports > 5/semaine × 1,9
Âge < 25 ans × 1,9
Race noire × 1,8
1 enfant ou plus × 1,2
Stérilet × 1,6
Contraception type barrière (diaphragme, préservatif) × 0,5
Contraception orale × 0,4

(d’après Weström, 1984).



Clinique


Elle est trompeuse : dans 20 % des cas, elle fait pécher par omission et dans 35 % des cas, elle se trompe par excès (Judlin, 1993). Elle n’est donc pas suffisante pour affirmer le diagnostic et mettre en route un traitement lourd, prolongé et coûteux. La valeur prédictive positive de la clinique est de 65 à 90 % selon les études (RCOG, 2003).



Dans la forme typique








Examen gynécologique proprement dit


Il doit être conduit avec douceur et méthode.


L’inspection de la vulve peut déjà montrer un écoulement leucorrhéique ou sanglant.


L’examen du méat urétral et des glandes vulvaires comporte un temps de prélèvement pour une étude bactériologique au laboratoire et, si possible, un examen extemporané sur lame (Gram ou bleu de méthylène).


Il faut savoir masser la face inférieure de l’urètre avec l’index : en ramenant le doigt vers l’avant, on fait souvent sourdre une goutte de pus à l’orifice urétral ou au niveau des orifices des glandes de Skene. Cette urétrite évoque la gonococcie. La goutte de pus sera soigneusement prélevée.


L’examen au spéculum, doux et prudent, permet de voir l’état du vagin rouge inflammatoire et surtout du col. On précise d’emblée l’existence et l’aspect de la glaire presque toujours sale, louche, voire franchement purulente.


Une glaire propre sortant d’un col sain élimine pratiquement le diagnostic de salpingite aiguë. Des prélèvements bactériologiques sont systématiques au niveau de l’endocol.


Le toucher vaginal patient combiné au palper abdominal révèle une douleur à la mobilisation utérine. On précise l’état des culs-de-sac, les constatations allant d’une sensation d’empâtement à celle d’un comblement uni- ou bilatéral par une tuméfaction plus ou moins facile à individualiser. En fin d’examen, on établit un schéma des constatations physiques.



Formes atypiques


Elles sont fréquentes :


Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 13: Salpingites aiguës non tuberculeuses
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