Chapitre 13 Reconstruction de la joue
Rappel anatomique
La joue fait partie, avec la région temporale, du tiers latéral de la face. Elle est limitée par :
De la superficie à la profondeur, la joue est constituée par :
• la peau, d’épaisseur variable suivant la région, est plus épaisse au niveau de la région génienne. En raison d’une atrophie du tissu graisseux sous-cutané, l’épaisseur de la peau diminue avec les années, à l’origine des rides d’expression. La peau de la joue, mobile et élastique, constitue un réservoir de laxité importante, notamment dans sa partie postérieure, surtout sur le sujet âgé. Elle est pileuse à la partie inférieure chez l’homme ;
• le tissu graisseux sous-cutané, joue un rôle important dans l’apparence esthétique de la face. Son épaisseur diminue également avec l’âge, entraînant un creusement du visage et une saillie des reliefs osseux. Le tissu graisseux sous-cutané sépare le derme en périphérie du plan musculoaponévrotique en profondeur ;
• le SMAS (système musculo-aponévrotique superficiel), système anatomique décrit par Mitz et Peyronie [1], est composé d’une lame aponévrotique unissant les muscles peauciers superficiels. Il est situé immédiatement en dessous de la peau et du tissu graisseux sous-jacent et se poursuit vers le bas par le platysma du cou ;
• les muscles de la face, qui se répartissent en deux plans :
– un plan superficiel constitué des 13 muscles peauciers ou muscles de la mimique répartis en quatre couches. Les zones d’adhérence des muscles peauciers avec la peau constituent les rides ;
• les éléments nobles de la joue :
– le facial se divise au niveau de la parotide en deux branches cervico-faciale et temporofaciale. À la sortie de la parotide, les branches se distribuent aux muscles de la mimique, cheminent sous le SMAS et abordent les muscles des trois couches superficielles par leur face profonde ;
Sous-unités esthétiques de la joue
La joue a une forme complexe, avec des zones concaves et convexes [2]. Le bord antérieur du masséter la divise en deux régions correspondant aux sous-unités esthétiques (figure 13.1) :
• une région postérieure ou massétérine, statique, correspondant globalement à la projection de la parotide.
La région antérieure, génienne, est subdivisée en trois sous-unités (figure 13.2) :
• la région jugale antérieure ou nasogénienne avec une partie haute sous le canthus interne et une partie basse au contact du sillon nasogénien ;
Ces deux unités s’opposent point par point :
• le tissu graisseux sous-cutané, abondant dans la partie antérieure, est pauvre dans la partie postérieure ;
• au niveau de la partie antérieure, les pertes de substance (PDS) peuvent être transfixiantes, nécessitant une reconstruction multicouches ;
• au niveau de la partie postérieure, le risque d’envahissement de la parotide, notamment pour les mélanomes et les carcinomes épidermoïdes, nécessite une parotidectomie superficielle.
Principes de reconstruction
• Les cicatrices, placées en périphérie, sont dissimulées dans les rides cutanées. Les lignes de Kraissl, correspondant aux rides d’expression, sont préférables aux classiques lignes de Langer, dessinées sur le cadavre, qui ne tiennent pas compte de l’action musculaire des peauciers.
• La dissection s’effectue dans le plan sous-cutanéo-graisseux, à la face profonde du gras sous-cutané et à la face externe du SMAS. Ce plan de dissection, sans danger pour le VII, porte, selon les auteurs, le nom de SMAP (superficial musculo-aponeurotonic plane) ou de SACS (système adipocutané superficiel).
• Les branches de division du facial doivent être respectées, avec deux zones dangereuses au niveau zygomatique ou du rebord mandibulaire.
• Les régions orificielles doivent être respectées afin d’éviter les distorsions. C’est important au niveau de la commissure labiale, mais surtout au niveau de la paupière inférieure, où le risque d’ectropion impose de ne pas dépasser en haut le sillon infraorbitaire lors de l’utilisation d’un lambeau à pédicule sous-cutané, et de fixer les lambeaux lourds au périoste orbitaire externe.
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