Chapitre 13 Imagerie par résonance magnétique et tomodensitométrie

Imagerie par résonance magnétique

Un interrogatoire soigneux permet de vérifier qu’il n’y a pas de contre-indication à la pratique de l’IRM : ce sont l’existence d’un pacemaker ou d’un implant cochléaire, certains clips chirurgicaux et certaines prothèses cardiaques. Par ailleurs, si l’interrogatoire retrouve la possibilité d’un corps étranger intraoculaire, une radiographie des orbites ou un scanner sera pratiqué(e) avant l’IRM : un corps étranger métallique ferromagnétique pourrait, en se déplaçant pendant l’examen, entraîner des dégâts conséquents ^[13^,^15]. Enfin, les dents plombées, les fils dentaires et le maquillage (qui doit donc être soigneusement enlevé) peuvent entraîner des artefacts importants rendant l’interprétation des images parfois impossible.

À 1,5 tesla, l’IRM du globe oculaire doit être réalisée avec une antenne de surface.

Au mieux, l’exploration d’un seul globe oculaire en haute résolution est obtenue avec une antenne de petit diamètre (6 cm) ^[8^,^9]. Cependant, pour bénéficier de la très haute résolution et éviter des artefacts de mouvement rédhibitoires, une immobilité parfaite des yeux pendant l’acquisition de chaque séquence (environ trois minutes) est nécessaire. Pour cela, après anesthésie topique, l’examen est réalisé en faisant fixer un point pendant chaque acquisition. Des antennes plus petites (3 cm de diamètre) sont utiles pour l’exploration du segment antérieur.

On doit réaliser trois types de séquence (en pondération T1, en pondération T2, en pondération T1 après injection de gadolinium et suppression du signal de la graisse) selon trois plans de coupe (axial, c’est-à-dire selon le plan neuro-oculaire, sagittal dans l’axe de l’œil et coronal) avec des coupes fines (de 1,5 mm à 3 mm d’épaisseur).

INDICATIONS

En cas de décollements de rétine secondaires (inflammatoires, exsu- datifs, tumoraux), l’IRM est utile pour étudier l’espace sous-rétinien.

Par ailleurs, l’IRM est indiquée :

– après injection d’huile de silicone, en cas de trouble des milieux ;

– pour étudier la situation des indentations, leur retentissement sur la forme et le volume du globe et analyser d’éventuelles complications (éponges de MIRAgel®, kystes, tumeurs associées).

Avec les très petites antennes de surface de 6 cm de diamètre, l’IRM est la seule technique d’imagerie médicale à pouvoir individualiser la rétine de la choroïde et de la sclère chez le sujet normal (fig. 13-1).

Fig. 13-1 Aspect normal du globe oculaire en haute résolution (antenne de 6 cm de diamètre). a. Coupe axiale en pondération T1. b. Coupe sagittale en pondération T2.

On remarque que la paroi oculaire est bien vue en pondération T1 : par rapport au vitré (ou aux muscles oculomoteurs), la sclère fibreuse est hypo-intense, l’uvée est hyperintense et on voit nettement une fine ligne hypo-intense en dedans de la choroïde et qui correspond donc à la rétine. Ces différentes couches apparaissent hypo-intenses et ne sont pas individualisables en pondération T2, mais on analyse très bien en revanche les fibres optiques, les espaces sous-arachnoïdiens et la dure-mère en arrière du globe oculaire

SÉMIOLOGIE DU DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

En pondération T1, le décollement de rétine se traduit non pas par la visibilité de la membrane, mais par la différence de signal entre le vitré et l’espace sous-rétinien (fig. 13-2a).

Fig. 13-2 Décollement de rétine de l’œil gauche dans le cadre d’un syndrome d’effusion uvéale.

a. Coupe axiale en pondération T1. b. Coupe axiale en pondération T2.

L’œil droit est légèrement myope, mais l’œil gauche est très petit, nanophtalme, avec une longueur axiale mesurée à 18,3 mm. Le liquide sous-rétinien exsudatif est hyperintense au gel vitréen aussi bien en pondération T1 qu’en pondération T2. La membrane n’est pas individualisable en pondération T1 et apparaît fine et légèrement hypo-intense en pondération T2.

En pondération T2, le vitré et l’espace sous-rétinien ont en général un signal semblable, hyperintense, et le décollement de rétine se traduit par une membrane hypo-intense fine (fig. 13-2b) — en l’absence de fibrose vitréenne massive (fig. 13-3).

Fig. 13-3 Décollement de rétine bilatéral compliquant une forme postérieure de persistance de la vascularisation fœtale. a. Coupe axiale en pondération T1. b. Coupe axiale en pondération T2. c. Coupe axiale en pondération T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse.

Les deux yeux sont microphtalmes, de façon très sévère à droite et plus modérée à gauche, et ont des cristallins volumineux avec des chambres antérieures étroites. À droite, le décollement de rétine, très fermé, s’associe à une masse vitréenne fibreuse ; il est au-delà de toute thérapeutique. Noter également l’aspect hyperintense du liquide sous-rétinien, hémorragique. Du côté gauche, le décollement de rétine est ouvert, ombellifère. Le liquide sous-rétinien est légèrement plus intense que le vitré, exsudatif, et on voit clairement la prise de contraste de vaisseaux sur la masse vitréenne centrale (→).

Après injection de gadolinium, on pourrait noter une prise de contraste du décollement de rétine en regard des vaisseaux rétiniens décollés, mais ce signe, discret, est souvent mal mis en évidence.

DÉCOLLEMENTS DE RÉTINE SECONDAIRES (INFLAMMATOIRES, EXSUDATIFS, TUMORAUX)

MALADIE DE VOGT-KOYONAGI-HARADA

Outre la membrane intraoculaire, déjà bien étudiée par l’échogra- phie, l’IRM peut retrouver un épaississement de la choroïde ^[7].

Dans ces cas, l’IRM peut étudier les anomalies oculaires mais permet aussi de retrouver les autres anomalies craniofaciales qui peuvent être associées ^[2].

SYNDROME D’EFFUSION UVEALE

L’échographie est techniquement difficile car ces yeux sont, pour le type 1 au moins, de très petite taille ^[11^,^19] ; ils représentent donc une bonne indication pour l’IRM, qui retrouve bien en particulier, outre la membrane intraoculaire, l’épaississement de la sclère sur les coupes pondérées en T1 (fig. 13-2a).

PSEUDOGLIOMES : MALADIE DE COATS, PERSISTANCE DE LA VASCULARISATION FŒTALE DE FORME POSTERIEURE ET MIXTE

Pour certains ^[1]^,l’IRM aide à résoudre le diagnostic différentiel de rétinoblastome. Dans le service, nous préférons l’échographie et l’écho-Doppler couleur ^[18] car, outre les anomalies morphologiques, celui-ci donne en plus des informations fonctionnelles. Néanmoins, ces anomalies morphologiques peuvent être retrouvées en IRM (fig. 13-3).

TUMEURS

L’IRM permet de caractériser le type de rétinoblastome (fig. 13-4), endophytique, exophytique ou infiltrant diffus, mais elle a un rôle prépondérant pour le bilan d’extension au nerf optique ^[3] (fig. 13-5) et à l’encéphale (rétinoblastome trilatéral). Chez l’adulte, en cas de mélanome, l’IRM est le plus souvent demandée pour étudier une éventuelle extension à l’orbite (trans-sclérale ou au nerf optique) ^[12]. Pour les métastases comme pour les angiomes, l’IRM est principalement demandée pour rechercher des anomalies cérébrales associées. Il ne faut pas confondre un décollement de rétine avec un angiome choroïdien, l’espace en arrière de la rétine étant hyperintense en pondération T2 en cas de décollement de rétine et très discrètement moins intense que le vitré en cas d’angiome (fig. 13-6a). Bien sûr l’angiome prend fortement le contraste après injection de gadolinium (fig. 13-6b). En cas de masse pigmentée, non typique d’un mélanome, l’IRM, principalement en effectuant des séquences de soustraction après et avant injection de gadolinium, apporte des arguments en faveur du diagnostic d’hématome ou, au contraire, de mélanome choroïdien ^[5] (fig. 13-7). Vue la fréquence des atteintes cérébrales associées, l’IRM cérébrale est systématique en cas de lymphome oculaire (fig. 13-8) ^[4].