Cas 12 Hernie discale mineure

OBJECTIF

Il est important de suspecter une hernie discale chez un patient présentant une anamnèse et un examen clinique en faveur d’une pathologie discale, et ce d’autant que l’analyse de son IRM semble normale.

PATIENT(E)

Il s’agit d’un jeune homme âgé de 20 ans, d’allure athlétique, non fumeur, ne buvant pas et travaillant dans l’armée.

ANTÉCÉDENTS

Le patient a toujours été sportif. Il y a 6 mois, en soulevant un objet lourd avec trois autres collègues, il a ressenti une douleur « modérée » au centre du bas du dos. Il a d’abord pensé s’être « froissé un muscle » dans le bas du dos. Il a donc pratiqué certains exercices qu’il avait l’habitude de pratiquer pour garder la forme. Ceux-ci ont provoqué une majoration progressive des douleurs lombales et leur irradiation vers le bas de sa cuisse gauche jusqu’à la face postérieure de sa jambe gauche, avec des paresthésies dans le pied gauche. Il a été hospitalisé et traité par du repos au lit, des antalgiques, des myorelaxants et une kinésithérapie. Il a ressenti peu, voire pas d’amélioration.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 12.1)

Le patient rapporte des douleurs centrées dans le bas du dos, entre les niveaux L4 et S1. Elles sont constantes et d’intensité modérée à sévère. La douleur irradie à la face postérolatérale de la cuisse gauche, et à la face dorsale de la jambe gauche, avec des paresthésies du pied gauche. La toux majore cette douleur lombale basse, et l’éternuement majore les paresthésies du pied gauche. La marche ainsi que la position assise prolongée aggravent les douleurs lombales et de la cuisse gauche. Cette douleur est parfois ressentie comme « aiguë et pulsatile dans le bas du dos ».

Figure 12.1

L’intensité de la douleur lui provoque des « spasmes musculaires sévères » dans la jambe gauche, ce qui l’empêche de dormir.

Un examen des conductions nerveuses a été réalisé, et les résultats étaient normaux. Le patient est particulièrement surpris, car en fait, tous les intervenants qu’il a consultés (médecins, ostéopathes et kinésithérapeutes) ont pensé qu’il simulait, et une conclusion revenait tout le temps : « composante cognitive ? »

Il a essayé les AINS, l’acupuncture, l’ostéopathie et la kinésithérapie, sans aucun succès. Actuellement, il est déprimé par ses douleurs bien réelles qui ont été banalisées.

ÉTIOLOGIE

Le port d’une charge lourde il y a 6 mois.

EXAMEN CLINIQUE

Il existait une douleur élective à la percussion des processus épineux de L4 à S1 et à la palpation profonde des masses musculaires paravertébrales de la même région. Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient les suivantes.

1. Flexion – limitée à approximativement 60 %, en raison de la douleur de L4–S1, la position penchée en avant se faisant avec un « dos plat ».

2. Extension – limitée à environ 15 %, en raison de la douleur de L4–S1.

3. Rotation à gauche – limitée à environ 10 %, en raison de la douleur de L4–S1.

4. Rotation à droite – sans douleur et sans limitation d’amplitude.

La position assise les jambes en extension majorait les douleurs dans le bas du dos. L’élévation des cuisses à partir d’une position assise (genoux fléchis à 90°) était limitée par la douleur à 30° à gauche et à 45° à droite. L’élévation passive des membres inférieurs en extension était limitée par la douleur à 30° à gauche et à 45° à droite. La sensibilité à la piqûre était diminuée au niveau du bord latéral du mollet gauche (L5) et du pied gauche (S1). Les pouls distaux étaient normaux et la température du membre inférieur apparaissait normale et identique au côté controlatéral. La mise en charge axiale des épaules majorait les douleurs lombales, alors qu’une compression douce exercée dans l’axe du crâne n’en provoquait aucune. Les forces musculaires des hallux, des orteils et des deux jambes étaient normales. La mobilisation des articulations sacro-iliaques n’était pas douloureuse. L’élévation active des membres inférieurs en extension était franchement limitée par la douleur en L5–S1.

ORIENTATION CLINIQUE

Saillie/protrusion du disque intervertébral L5–S1 dans le canal spinal. Il ne s’agit absolument pas d’un diagnostic de douleur psychosomatique !

IMAGERIE

La relecture de son bilan radiologique ainsi que de nouveaux clichés obliques (fig. 12.2A et B) n’a rien retrouvé d’anormal.

Figure 12.2 (A) Cliché normal d’un rachis lombosacral, vu de profil strict. L5 = 5^e vertèbre lombale. (B) Cliché normal d’un rachis lombosacral, vue de face, avec toutefois un très léger aspect de spina bifida occulta au niveau de S1 (flèche). (C) Coupe IRM sagittale du rachis lombosacral en séquence T1. Remarquer les nodules de Schmorl (fractures des plateaux vertébraux dues à des hernies verticales du nucleus pulposus) aux niveaux T10, T11 et T12 (flèches blanches). (D) Coupe IRM sagittale du rachis lombosacral en séquence T2. (E) Coupes axiales normales des niveaux L5 et S1. Remarquer les racines nerveuses spinales (N), les ganglions spinaux (G) et les nerfs spinaux (S). D = tube dural ; RF = côté droit du patient. (F) Vue antéropostérieure du rachis lombosacral, debout, en inclinaison latérale gauche. L’espace intervertébral L4-L5 s’élargit de gauche à droite, sans mouvement apparent entre le processus transverse (T) de L5 et l’aile du sacrum (A) (flèches blanches) (G) Vue antéropostérieure, debout, en inclinaison latérale droite. L’espace discal L4-L5 s’élargit de droite à gauche. Absence de mouvement entre le processus transverse (T) de L5 et l’aile du sacrum (A) (flèches blanches). (H) Cliché latéral d’une discographie du disque L5-S1 montrant l’issue du produit de contraste au milieu et en arrière du disque (flèche). (I) Coupe axiale du scanner postdiscographie du disque L5–S1 montrant clairement une lésion complète des fibres annulaires sur toute leur épaisseur, en postérolatéral gauche (flèches) avec une hernie centrale du disque interne.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

9: Sarcome d’Ewing 42: Protrusion discale intervertébrale latérale marquée au niveau L3–L4 22: Kyste de Tarlov sacral 32: Syndrome de la queue de cheval 100: Protrusions postérieures des disques intervertébraux T5–T6 et T11–T12 54: Dissection de l’artère vertébrale

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree