Du fait d’un retard de captation par le pavillon de la trompe

L’œuf fécondé peut rester abdominal ou ovarien, une grossesse abdominale ou ovarienne se développant alors. L’œuf capté avec retard peut atteindre le stade de blastocyte dans l’ampoule où, n’étant pas protégé par sa gangue albumineuse, il se fixe : il s’agit d’une grossesse ampullaire.

La migration transpéritonéale de l’ovule a pu être incriminée dans 20 à 50 % des GEU sur la constatation peropératoire de la présence d’une grossesse ectopique d’un côté et d’un corps jaune sur l’ovaire controlatéral.

Par arrêt ou ralentissement de sa migration dans la trompe

Le péristaltisme tubaire peut en effet être perturbé de multiples manières, soit par :

La pilule du lendemain expose à un risque de GEU de 10 %, car les estrogènes provoquent un spasme musculaire au niveau de l’isthme tubaire. Cette augmentation du risque n’est pas observée avec le lévonorgestrel – Norlevo® (Afssaps, 2003).

Les progestatifs microdosés en prise continue augmentent le risque de GEU en raison de leur action inhibitrice sur les contractions musculaires de la trompe.

L’induction de l’ovulation par les gonadotrophines humaines (HMG–HCG) favorise les GEU dont le taux peut atteindre 3 %. Il est alors fréquent de noter l’association grossesse intra-utérine et grossesse extra-utérine. Cette complication s’observe au cours des ovulations multiples, les ovulations pouvant survenir à des moments différents après l’injection d’HCG. Le premier ovocyte a un transit normal mais les modifications hormonales liées au premier corps jaune perturbent le transport des ovules supplémentaires.

Après FIV, malgré la réimplantation de l’œuf dans l’utérus, la GEU est possible (5 à 10 %) s’il reste une trompe perméable à la corne. La GEU est fréquente aussi après GIFT ou ZIFT.

Enfin, un œuf anormal pourrait par lui-même être cause du retard de la migration, donnant une GEU sur trompes saines.

Le tabac jouerait sur la motilité tubaire par toxicité directe de la nicotine. Il serait en cause dans 30 % des GEU (Bouyer, 2003).

Âge : le risque de GEU augmente avec l’âge surtout après 35 ou 40 ans (Coste, 1990).

Les dispositifs intra-utérins (DIU) diminuent le risque de GEU de 1,6 par rapport aux femmes qui ne prennent pas de contraception, ce qui montre l’effet contraceptif du stérilet qui diminue les grossesses qu’elles soient intra- ou extra-utérines. Si, par contre, on compare le taux de GEU entre femmes enceintes et non enceintes portant un stérilet, on observe que le risque de GEU est dix fois plus élevé chez les femmes porteuses du DIU. La réalité est que le stérilet prévient mieux les grossesses intra-utérines que les GEU (99,5 % versus 95 %). Ce risque est supérieur avec le stérilet au cuivre qu’avec un DIU au lévonorgestrel (Bouyer, 2003). Il augmente lorsque l’utilisation du DIU au cuivre dépasse 25 mois. Il est maximal dans les 3 mois qui suivent l’ablation du DIU.

Le port antérieur d’un stérilet augmente aussi (peut-être par l’intermédiaire d’une inflammation persistante) le risque de GEU.

Les antécédents de fausses couches spontanées et d’IVG augmentent aussi le risque de GEU vraisemblablement via des infections liées à ces interventions.

Le tableau 12.1 résume les facteurs de risque de GEU chez la femme sans contraception. Les antécédents d’infection ou de chirurgie tubaire et le tabac sont les principaux facteurs de risque. Chacun explique un tiers des GEU et ils ont aussi un rôle causal, ce qui n’est pas le cas de l’âge ou des antécédents de FCS, d’IVG, de stérilet.

Tableau 12.1 Facteurs de risque de la grossesse extra-utérine en France chez la femme sans contraception en comparant à des femmes venant d’accoucher.

En clinique, il semble qu’il faille distinguer deux groupes de GEU :

Dans la grande majorité des cas (95 %), c’est une grossesse tubaire

Elle est le plus souvent ampullaire (78 %), cette portion élastique et large des trompes permettant une évolution plus longue. Parfois isthmique (20 %), elle se révèle alors précocement du fait de l’étroitesse du conduit. Elle est rarement interstitielle.

La grossesse extratubaire est rare (5 %)

Elle peut être :

Macroscopiquement

Elle réalise une voussure ovoïde rouge foncé, violacée, siégeant sur la trompe, le reste de celle-ci étant anormalement vascularisé, turgescent, congestif. Sur l’ovaire, il existe un corps jaune normal.

Microscopiquement

Le processus de nidation est le même au niveau de la trompe qu’au niveau de l’utérus ; on trouve donc dans la zone d’insertion :

L’œuf n’est pas nourri par les lacs sanguins maternels mais par l’érosion des vaisseaux de la membrane. L’utérus grossit un peu. Sa muqueuse subit une transformation déciduale (fausse caduque sans villosités choriales qui sera éliminée quand l’œuf sera mort).

Évolution

La régression spontanée est possible, avec résorption progressive de l’œuf et des caillots, liée à une implantation superficielle de l’œuf, souvent au niveau du pavillon ; elle est associée à un taux assez bas d’HCG. Les moyens de diagnostic moderne ont montré que cette évolution est plus fréquente qu’on ne le pensait (50 à 60 % des cas) et de ce fait passe souvent inaperçue.

Le plus souvent l’évolution se fait vers les complications.

L’hématosalpinx : les villosités ouvrent les vaisseaux de la paroi créant de petites hémorragies qui se collectent dans la trompe. Ce sang s’écoule par l’utérus, et souvent aussi dans le cul-de-sac de Douglas, c’est en fait le tableau d’une GEU encore intratubaire au début, plus que celui d’une vraie complication.

En l’absence d’intervention, des accidents hémorragiques graves vont survenir par :

Cette hémorragie peut être diffuse et brutale, c’est l’inondation intrapéritonéale de constitution rapide, pouvant atteindre 3 ou 4 litres de sang. Mais elle peut être circonscrite : c’est l’hématocèle dont la constitution plus lente laisse au péritoine pelvien et aux organes de voisinage le temps de cloisonner l’hématome. Cette hématocèle est le plus souvent rétro-utérine et comble le cul-de-sac de Douglas mais peut aussi être anté-utérine ou péritubaire.

Enfin, l’hémorragie peut être intraligamentaire, dédoublant les feuillets du ligament large, source de difficultés opératoires.

L’interrogatoire doit être méticuleux

Il précise la durée et le rythme habituel des cycles, la date des dernières règles, tout en faisant récapituler les cycles antérieurs. On précisera surtout les antécédents obstétricaux (fausses couches éventuelles) et les antécédents gynécologiques infectieux (salpingites). On recherchera la notion de traitement pour stérilité (traitement médical ou chirurgical), enfin l’existence d’une GEU antérieure ; la notion de contraception par stérilet ou microprogestatif.