Chapitre 11 Pathologie de la vulve et du vagin

OBJECTIFS

• Diagnostiquer et traiter : une vulvite à Candida – (A) ; une vulvovaginite atrophique – (B) ; un herpès vulvaire – (A) ; un chancre syphilitique de la vulve – (B) ; des condylomes vulvaires – (B) ; un kyste de la glande de Bartholin – (B) ; une bartholinite aiguë – (B).

• Diagnostiquer des varices vulvaires. (C)

• Diagnostiquer un lichen scléro-atrophique de la vulve. (C)

• Diagnostiquer un cancer épidermoïde de la vulve. (A)

• Expliquer les principes du traitement du cancer de la vulve et le pronostic global de cette affection à 5 ans. (C)

• Mettre en route la conduite la plus appropriée chez une jeune fille dont la mère a pris du diéthylstilbestrol pendant la grossesse. (C)

Pathologie de la vulve

Nous avons vu, au chapitre 1, la manière de conduire l’examen vulvaire. Il nous semble cependant qu’il faille rappeler ici quelques notions propres à l’examen de cette région (Drapier-Faure, 1996).

Interrogatoire

On insistera particulièrement sur :

les antécédents familiaux de diabète, psoriasis ou autres maladies cutanées ;

la notion de fuites urinaires ou de diarrhées qui peuvent entraîner des troubles liés à la macération ;

la notion d’allergie liée à l’utilisation de certains savons, déodorants ou parfums, mais aussi aux produits chimiques manipulés avec les mains, à la nature des produits de lavage utilisés ; en particulier les assouplissants (type Soupline®), le Nylon n’est pas allergisant en tant que tel, mais il s’agit d’une fibre dure qui entretient la macération et l’érosion ;

enfin la notion de cancers déjà traités, en particulier de l’endomètre, du vagin, du col, du sein, qui peuvent donner des métastases vulvaires.

La figure 11.1 présente la topographie des différentes tumeurs de la vulve.

Figure 11.1 Zones vulvaires concentriques, montrant la topographie des différentes tumeurs de la vulve.

(d’après Friedrich)

Examen

On n’oubliera pas que les lésions cutanées peuvent être étendues à d’autres localisations tégumentaires, et qu’il est donc très important d’examiner toute la surface tégumentaire du sujet. On examinera surtout : le thorax, le cou, la cavité buccale, les ongles, et aussi le partenaire.

Des prélèvements peuvent être utiles pour étayer le diagnostic :

soit un examen extemporané des sécrétions vulvovaginales à la recherche de filaments mycéliens, de Trichomonas (cf. chap. 2) mais aussi de phtirius que l’on voit très bien lorsque l’on examine la base d’un poil à l’œil nu, à la loupe ou au microscope. Les lentes sont souvent bien visibles à l’œil nu ou à la loupe dans les poils du pubis, mais aussi dans les cils et les sourcils ;

soit sur un prélèvement cytologique fait par apposition directe dans le diagnostic d’herpès ou surtout de syphilis (il faut alors rechercher le tréponème à l’ultramicroscope au laboratoire) ;

soit enfin par un prélèvement biopsique facile à faire sous anesthésie locale (cf. chap. 2).

Nous nous proposons de passer ici en revue les différents types de lésions que l’on rencontre en pratique courante en les classant en fonction de leur aspect : lésion rouge, blanche, ulcérée…

Nous préciserons à chaque fois le traitement à appliquer par le praticien en reportant à un paragraphe à part le traitement des lésions précancéreuses et du cancer de la vulve.

Lésions rouges (planche 11.1)

Ces lésions sont dues au fait que le lit capillaire est plus visible qu’à l’état normal en raison d’une vasodilatation, d’une diminution de l’épaisseur du tégument ou du développement d’une néovascularisation. Ces lésions rouges s’accompagnent en général de brûlures, de douleurs, voire de saignements du fait de la fragilité de l’épithélium.

le cancer in situ de la vulve ou maladie de Bowen (planche 11.1.d) donne une lésion rouge plane, sans tumeur, palpable chez une femme en général âgée. Le diagnostic doit être fait par la cytologie et surtout par la biopsie au moindre doute. Il faut penser à la possibilité d’un cancer du col ou du vagin associé.

Lésions blanches (planche 11.2)

Elles sont liées à trois facteurs :

la kératinisation ;

la dépigmentation ;

l’absence de vascularisation.

Lorsque la kératine est épaisse, l’humidité de la région donne à la peau un aspect blanc comme on le voit sur la plante des pieds après le bain.

L’absence des mélanocytes cutanés peut être congénitale (albinisme) ou acquise (vitiligo).

La diminution de la vascularisation peut être liée à l’âge.

Les lésions blanches sont souvent précancéreuses et lorsqu’il n’y a pas d’explication évidente, il faut faire une biopsie.

Dystrophies vulvaires

On regroupe sous ce terme le lichen scléro-atrophique, les dystrophies hyperplasiques, les dystrophies mixtes.

Le lichen scléreux (planche 11.2.a et b) se voit chez les femmes pré- ou postménopausiques. Il s’accompagne de prurit et de lésions de grattage. La peau est pâle, mince comme du parchemin. Les petites lèvres sont atrophiques ou souvent ont totalement disparu. L’orifice vulvaire est très étroit. Les lésions blanches débordent sur le périnée, la face interne des cuisses en 8, en « fleur de lotus ». On retrouve souvent d’autres lésions de lichen sur le cou, le tronc, les extrémités.

La dystrophie hyperplasique (planche 11.2.d) s’accompagne aussi de prurit et de lésions de grattage, mais ici la peau est épaisse, avec infiltration du derme.

Lesdystrophies mixtes (planche 11.2.e) combinent les lésions des deux types précédents.

Dans ces deux derniers cas, la biopsie est nécessaire au diagnostic pour éliminer un Paget, un cancer in situ.

Du fait du grattage, des plaques de leucoplasies peuvent apparaître avec ou sans atypie cellulaire à la biopsie. Dans 5 % des cas, un cancer pourra se développer sur ces leucoplasies justifiant une surveillance attentive.

Traitement. Il comprend la prescription de tranquillisants pour calmer le prurit, des bains de siège au permanganate (0,25 g/5 L d’eau), des applications de fluorescéine aqueuse à 1 %.

Dans les lichens scléro-atrophiques, on prescrira des corticoïdes de classe I type clobétasol (Dermoval®, crème à 0,5 %, 2 fois/jour par exemple) puis on prendra le relais des corticoïdes de classe II type bétaméthasone (Betneval®, Diprosone®, crème, pommade ou lotion 2 fois/jour).

Dans les dystrophies hyperplasiques et mixtes, il faut prescrire d’abord des corticoïdes locaux. Les estrogènes sont contre-indiqués ; en cas d’échec et de lésions majeures, une vulvectomie simple peut être indiquée, c’est exceptionnel.

Carcinome in situ

Il peut apparaître sous l’aspect d’une dystrophie. Les deux lésions peuvent être associées. Il faut donc faire une biopsie au moindre doute.

Dépigmentations

Le vitiligo (planche 11.2.f) est une maladie dans laquelle les mélanocytes de l’épiderme sont progressivement détruits par un processus d’autodestruction avec hyperpigmentation périphérique, comme si la mélanine était repoussée avec une raclette.

Ici, la lésion blanche est à bord net. Il n’y a pas de prurit, la peau est souple. La femme est jeune. La lésion s’étend progressivement en surface. Les poils sont souvent encore pigmentés. Il n’y a pas de traitement efficace.

L’albinisme partiel est congénital, il est reconnaissable au fait que les poils sont blancs dans la surface atteinte. Il n’y a aucun signe fonctionnel. On retrouve des plaques identiques sur les bras, le front.

Intertrigo

Il donne aussi des lésions blanches, mais ici il y a de nombreux débris squameux et gras dans les plis. La femme est obèse, diabétique, manque d’hygiène. Il suffit de sécher les lésions, de les désinfecter pour que tout rentre dans l’ordre. On donnera des bains antiseptiques avec Solubalter®, Septivon®, Bétadine®, puis on rincera soigneusement et on séchera. Il faut éviter de mettre du talc. Un psoriasis des plis peut prendre l’aspect d’un intertrigo.

Lésions noires (planche 11.2)

Elles sont liées à une augmentation de la production de la mélanine dans l’épiderme ou au passage du pigment dans le derme. On distingue :

les nævus (planche 11.2.h) asymptomatiques bruns plus ou moins foncés : ils doivent être enlevés car ils peuvent se transformer en mélanome, s’ils se modifient ou sont situés en zone de frottement entraînant une irritation fréquente ;

le lentigo : il peut être unique ou multiple, siégeant sur la peau ou la muqueuse, totalement asymptomatique, il peut entrer dans le cadre d’une lentiginose péri-orificielle (on en retrouve autour de la bouche) d’origine génétique ;

le carcinome in situ : il se présente sous l’aspect d’une lésion hyperpigmentée dans 20 % des cas. Il y a prurit, ainsi que plusieurs lésions confluentes à surface rugueuse, la biopsie s’impose ;

le mélanome (planche 11.2.g) : bien que ne représentant que 4 à 5 % des cancers de la vulve, il doit être évoqué devant une lésion noire, surtout si elle est polychrome avec des écailles cornées ; si elle s’étend en surface, en épaisseur. L’excision est la seule manière d’obtenir un diagnostic précis.