au rachis cervical, des artères vertébrales, cervicales ascendantes et profondes,

 au rachis thoracique, des artères intercostales postérieures,

 et au rachis lombaire, des artères lombaires.

 des rameaux ascendants et descendants, sous-périostés, qui pénètrent, de façon radiaire, la face antérieure et latérale des corps vertébraux,

 l’artère radiculaire qui donne notamment naissance, dans l’espace épidural antérieur, à des rameaux vasculaires perforant la face postérieure des corps vertébraux et pénétrant également dans la fente vasculaire.

La vascularisation des disques intervertébraux dépend de l’âge du patient. Chez l’enfant, ils sont bien vascularisés jusqu’à l’âge de 13 ans en raison des riches canaux vasculaires qui perforent les plateaux vertébraux et nourrissent les disques [56]. Les germes peuvent donc s’y greffer. En revanche, chez l’adulte, ces canaux disparaissent et les disques sont quasiment avasculaires. C’est pour cette raison que l’infection débute dans l’os sous-chondral, notamment à la partie antérieure des plateaux vertébraux (surtout l’inférieur), là où la vascularisation serait la plus riche [110, 126, 133]. Ceci explique l’absence d’atteinte du disque intervertébral lorsque l’imagerie est réalisée précocement.

Radiographie

Le retard radioclinique est volontiers d’au moins 2 semaines. Les signes à rechercher sont :

La présence de gaz intradiscal est rare en l’absence de fistule ou de geste biopsique récent [126]. Elle peut néanmoins s’observer avec certaines bactéries (Escherichia coli, Clostridium perfringens, Brucella spp, Peptococcus spp et Mycobacterium tuberculosis) [3, 14, 23].

Dans les formes plus chroniques, on observe une ostéocondensation réactionnelle de l’os trabéculaire, des remaniements dégénératifs et des ossifications paravertébrales [126].

IRM

C’est l’imagerie de choix pour objectiver une spondylodiscite débutante (sensibilité de 96 %, spécificité de 94 %) [134]. L’utilisation d’un grand champ d’exploration permet de détecter une atteinte pluriétagée. Le protocole minimal comporte des séquences sagittales pondérées en T1, en T2 avec suppression du signal de la graisse et en T1 après injection de gadolinium, ainsi qu’une séquence axiale centrée sur la spondylodiscite en T1 après injection. Une séquence frontale est également très intéressante à réaliser car elle permet d’objectiver des abcès paravertébraux, parfois volumineux, susceptibles de migrer à distance du foyer infectieux (le long des muscles psoas notamment). Pour mémoire, on signalera l’intérêt théorique de l’injection de produits de contraste à base d’oxydes de fer (SPIO, USPIO : Superparamagnetic Iron Oxide et Ultrasmall Particles of Iron Oxide), dont l’intérêt pratique nécessite d’être démontré [15].

À la phase précoce, on peut objectiver :

Cependant, si l’IRM est réalisée précocement, notamment dans les 2 à 4 premiers jours suivant le début de la symptomatologie clinique, certains des signes précédents peuvent manquer et l’IRM peut être faussement négative [37]. Il faut donc ne pas la programmer trop rapidement ou savoir la répéter quelques jours plus tard en cas de normalité.

À la phase d’état, on peut observer (fig. 11.5) :

Les signes IRM les plus sensibles pour le diagnostic seraient la présence d’une inflammation périvertébrale ou épidurale, le rehaussement discal, l’hypersignal discal de type liquidien en T2 et l’estompement de la lame osseuse des plateaux vertébraux [76].

Tomodensitométrie

On recherche (fig. 11.6) :

Si cette imagerie permet de préciser la destruction trabéculaire et notamment les érosions débutantes des plateaux vertébraux, elle est moins sensible que l’IRM pour rechercher les remaniements inflammatoires de l’os spongieux et des parties molles. Elle est cependant parfois utile en cas de doute sur l’IRM (recherche des petites érosions floues).

Médecine nucléaire

La scintigraphie osseuse au technétium 99 m est une technique accessible et très sensible pour la détection des foyers infectieux osseux mais elle est peu spécifique. La scintigraphie au gallium 67 est plus longue et plus coûteuse mais elle est plus spécifique et permettrait, en outre, de détecter des foyers infectieux extra-osseux. La scintigraphie aux leucocytes marqués n’est pas utile pour le diagnostic de spondylodiscite. La TEP (tomographie par émission de positons) est une méthode sensible et pourrait être potentiellement utile dans le diagnostic de spon dylodiscite et dans l’évaluation de la réponse au traitement [127]. Ces différentes techniques ne sont utilisées en pratique qu’en cas de contre-indication à l’IRM ou en l’absence d’orientation clinique précise.

 la disparition des anomalies de signal est très lente ;

 certains signes peuvent s’aggraver [72]. La poursuite de l’affaissement discal est normale ainsi qu’une destruction mécanique des plateaux avant que ne s’y développe une ostéocondensation. Le rehaussement somatodiscal en phase de guérison peut diminuer, rester inchangé, voire augmenter et n’est par conséquent pas fiable pour évaluer la réponse thérapeutique [134] ;

 ses résultats ne sont pas corrélés aux données cliniques.

 des anomalies de signal de type inflammatoire, homogènes ou non, d’un ou de plusieurs corps vertébraux (fig. 11.13). Un abcès sous-ligamentaire antérieur ou postérieur peut expliquer ou accompagner plusieurs atteintes somatiques, contiguës ou non (fig. 11.13).

 un tassement de la partie centrale d’un corps vertébral avec volontiers un bombement intracanalaire du mur postérieur (fig. 11.13) ;

 une vertebra plana [98] ;

 une plage ostéolytique bien limitée au sein d’une vertèbre dense, de siège centrosomatique ou à la partie postérieure du corps vertébral ; l’ostéolyse peut cependant être masquée par une ostéocondensation très importante. C’est le cas chez les patients ayant une immunité préservée qui limite l’extension infectieuse. L’aspect est alors celui d’une vertèbre ivoire.

 des abcès paravertébraux (50 % des cas) (fig. 11.11, 11.13 et 11.14). Souvent volumineux, ils soulèvent le ligament longitudinal antérieur en avant, les artères intercostales latéralement au rachis thoracique et ils intéressent volontiers les muscles psoas au rachis lombaire [89]. Contrairement aux infections à pyogènes, ces abcès tuberculeux, dits abcès froids, ne s’accompagnent pas de réaction inflammatoire marquée des tissus mous adjacents (cf. tableau 11.1). Ils ont des contours nets avec une paroi fine rehaussée après injection de produit de contraste [69]. En IRM, leur signal, homogène ou non, est habituellement hypointense en T1 et hyperintense en T2. La présence d’un hypersignal en T1 et/ou d’un hyposignal en T2 (calcifications, caséum) serait cependant évocatrice de l’origine tuberculeuse [84]. La présence de calcifications ou fragments osseux au sein de ces abcès est également bien objectivée en scanner et constitue un argument important en faveur du diagnostic (fig. 11.15). On rappellera l’intérêt des coupes frontales et des champs de vue étendus, ces abcès ayant volontiers une très grande taille et pouvant s’étendre à distance du niveau vertébral lésé. La présence d’un abcès sous-ligamentaire peut être responsable d’un scalloping et/ou d’une prolifération osseuse réactionnelle de la face antérieure d’un corps vertébral, parfois détectable en radiographie (fig. 11.16) ;

 une épidurite/des abcès épiduraux. Le ligament longitudinal postérieur étant préservé, on observe volontiers, sur les coupes axiales, un aspect bilobé ou en « embrasse de rideau » de l’atteinte épidurale (fig. 11.17). Le franchissement de la dure-mère est exceptionnel (tableau sévère de méningomyélite). Comme pour les abcès paravertébraux, l’atteinte épidurale peut se propager le long des murs vertébraux postérieurs sur une hauteur importante ;

 une atteinte médullaire. Lorsque l’infection est active, une compression médullaire peut être secondaire à la présence d’un abcès épidural, d’un tissu de granulation, d’un tissu caséeux, de débris osseux ou à une instabilité mécanique avec subluxation ou luxation (fig. 11.13). La souffrance neurologique peut également résulter d’une atteinte directe des méninges et de la moelle par l’infection [5] ou d’une thrombose ou endartérite des vaisseaux rachidiens [64]. À distance de l’infection, et parfois 10 à 20 ans plus tard, une paraplégie peut se développer lorsqu’il existe une déformation résiduelle sévère. Elle témoigne d’un étirement chronique de la moelle sur une structure osseuse antérieure, avec développement progressif d’une gliose. L’IRM objective alors une atrophie sévère de la moelle et/ou une syringomyélie. Un tissu cicatriciel au niveau de la dure-mère entraînant une constriction de la moelle et des ossifications ligamentaires peut également être parfois objectivé [62, 63] ;

 des déformations rachidiennes de survenue tardive. Elles peuvent aggraver le pronostic par les compressions neurologiques qu’elles entraînent (10 à 27 % des patients) (cf. supra) [101]. Chez l’enfant, la déformation en cyphose a tendance à se majorer avec la croissance [64].

Atteinte de l’arc postérieur

Elle peut être associée à une spondylite ou spondylodiscite tuberculeuse, ou être isolée (2 à 10 % des cas) [9, 64]. Elle peut atteindre le processus épineux, la lame, le pédicule, l’articulation zygapophysaire ou le processus transverse, l’atteinte pédiculaire étant la plus fréquente [64]. Elle se traduit par de simples érosions osseuses ou par une véritable ostéolyse pseudo-tumorale de l’ensemble de l’arc postérieur. Elle est volontiers responsable d’une compression médullaire ou radiculaire (fig. 11.18) [25, 98].

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