1 Principes generaux (a) : Les deux ailes iliaques de chaque hémibassin s’unissent en arrière au sacrum (1) par les puissants ligaments sacro-iliaques et en avant par la symphyse pubienne (2). Cette union forme un cylindre osseux, l’anneau pelvien (3), qui a un rôle de protection des organes pelviens et de transfert du poids du corps depuis la colonne vertébrale jusqu’aux membres inférieurs. (En pointillés est indiqué l’axe de transfert du poids du corps.)

2 Principes generaux (b) : En cas de rupture de l’anneau pelvien à deux niveaux, le bassin peut s’élargir ou avoir un mouvement de cisaillement (1), en emportant le membre inférieur. Une rupture isolée de l’anneau (2) n’entraîne pas ce type de déplacement. C’est sur ce simple concept que se fonde la classification des fractures du bassin, à savoir si la lésion est stable ou instable. Inversement, une lésion à grand déplacement doit faire rechercher une rupture de l’anneau pelvien en deux endroits, même si à la première inspection, seulement une est évidente.

3 Considerations anatomiques (a) : Si le bassin est soumis à des contraintes d’écrasement, la symphyse pubienne a tendance à se rompre la première (1) ; puis en fonction d’une force croissante, l’articulation sacro-iliaque (2), le ligament sacrotubéral (3) et les ligaments sacro-iliaques antérieurs (4) se rompent, de façon à obtenir une rotation complète du bassin. En cas de forces de cisaillement verticales, les ligaments sacroiliaques interosseux (5) et postérieurs (6) se déchirent, aboutissant à une disjonction sacroiliaque et une ascension de l’hémibassin. Dans de nombreux cas, les lésions ligamentaires sont remplacées par des fractures (7).

4 Considerations anatomiques (b) : Le diaphragme urogénital (1), traversé par l’urètre membraneux (2), chemine avec la vessie (3) en arrière de la symphyse pubienne. En cas de fractures du bassin, en particulier dans la région de la symphyse, vessie et urètre peuvent être fréquemment lésés ; on trouve plus rarement des atteintes du rectum.

5 Considerations anatomiques (c) : Le bassin est richement fourni en vaisseaux sanguins qui sont fréquemment lésés en cas de fractures. Ces hémorragies sont souvent sévères, conduisant à un choc rapidement fatal. Note : Le choc hémorragique doit être anticipé, et faire l’objet d’une attention précoce (voir p. 32). Au niveau de l’articulation sacroiliaque, le plexus lombosacral et les nerfs sacraux sont aussi susceptibles d’être lésés.

8 A1 : Fractures sans atteinte de l’anneau pelvien : fracture-avulsion (a) : (1) : Avulsion de l’épine iliaque antérosupérieure par une contraction musculaire violente du sartorius (fréquente chez le sportif) (1), de l’épine iliaque antéro-inférieure (droit fémoral) (2), de la tubérosité ischiatique (ischiojambiers) (3), de l’épine iliaque postérosupérieure (carré des lombes) (4), et de la crête iliaque (muscles abdominaux) (5). La crête et l’aile iliaques (6) peuvent être lésées en cas de violent traumatisme direct. Dans la majorité des fractures par avulsion, un traitement symptomatique est recommandé.

9 A1 : Fractures sans atteinte de l’anneau pelvien : fracture-avulsion (b) : Il existe un risque de pseudarthrose des avulsions de la tubérosité ischiatique à l’origine de douleur chronique et d’un retentissement fonctionnel. Une distance interfragmentaire importante (de 2 cm et plus) peut alors être une indication à une réduction puis une ostéosynthèse à foyer ouvert.

10 A2 : Fracture stable et peu déplacée de l’anneau pelvien (a) : Comme les autres fractures du bassin, elles surviennent en cas de chute sur le côté (1), les transmissions des forces se faisant par le grand trochanter ou la crête iliaque, ou en cas d’écrasement (entre deux véhicules [2], par chute de pierres, etc.), ou bien en cas de transmission des forces depuis la diaphyse fémorale (accident de la route, chute d’un lieu élevé, etc.). Les autres lésions stables surviennent en cas de forces de compression antérieure.

11 A2 : Fracture stable et peu déplacée de l’anneau pelvien (b) : La lésion de loin la plus fréquente est la fracture d’une branche iliopubienne. Elle est fréquente chez les sujets âgés à l’occasion d’une chute sur le côté. Elle est favorisée par un antécédent d’ostéoporose ou d’ostéomalacie. Cette lésion est souvent méconnue et doit systématiquement être évoquée en cas de difficulté à la marche après une chute, sans fracture du col du fémur retrouvée. Cliniquement, il existe une gêne en regard de la branche iliopubienne, une douleur élective à la palpation, une mobilisation de la hanche relativement non douloureuse. Des radiographies centrées sur la hanche peuvent méconnaître cette lésion, et des clichés du bassin de face sont alors nécessaires. Le traitement consiste en une décharge à visée antalgique pendant 2 à 3 semaines ; la mobilisation de hanche est débutée précocement.

12 A2 : Fracture stable et peu déplacée de l’anneau pelvien (c) : Les autres fractures de ce type sont : (1) fracture des branches ilio- et ischiopubiennes ; (2) fracture de l’aile iliaque passant par l’incisure ischiatique ; (3) fracture de l’ilium ou du sacrum impliquant l’articulation sacro-iliaque. Une atteinte même momentanée en un autre point de l’anneau pelvien est fréquemment associée, mais dans la mesure où ces lésions sont stables, le traitement est identique à celui énoncé précédemment.

13 A2 : Fracture stable et peu déplacée de l’anneau pelvien (d) : La plupart des fractures quadripartites (en papillon) (1) et des fractures des branches ilio- et ischiopubiennes (cadre obturateur) s’associant à une atteinte de la symphyse pubienne (2) sont stables. Elles sont liées à une compression antéropostérieure du bassin sans rupture des ligaments sacroiliaques antérieurs, n’entraînant pas de rupture de l’anneau pelvien. La partie postérieure de l’anneau reste intacte et la partie antérieure n’est le siège que d’un déplacement de faible importance. On doit systématiquement éliminer un traumatisme de l’urètre. Le traitement consiste en une décharge pendant 6 semaines.

14 B1 : Fractures par compression anteroposterieure, a instabilite rotatoire, mais stables dans le plan vertical (a) : Ces lésions sont souvent dues à un écrasement lorsque la roue d’un véhicule motorisé vient appuyer sur l’épine iliaque antérosupérieure selon un mouvement d’avant en arrière et de dedans en dehors (1). Elles surviennent aussi en cas de compression du bassin par la chute d’un rocher ou d’un élément lourd qui vient écraser le patient contre le sol. La rupture de l’anneau pelvien se fait en avant (au niveau de la symphyse pubienne ou du cadre obturateur) (2), et en arrière (3). Le bassin est alors ouvert (c’est pourquoi on parle de fracture dite open book).

15 B1 (b) : Les ligaments sacroépineux et sacrotubéral sont déchirés du fait de l’ouverture du bassin, et un bâillement antérieur des articulations sacro-iliaques est visible sur des coupes tomographiques. Le ligament sacro-iliaque postérieur reste intact, et il n’y a pas d’instabilité verticale. Traitement : (a) en cas de lésion postérieure peu importante avec un écart interfragmentaire antérieur inférieur à 2,5 cm, on prescrit une décharge, le repos au lit et une surveillance radiographique régulière de la séparation de la symphyse. (b) Une fixation interne est recommandée en cas de séparation supérieure à 2,5 cm, ou en cas de lésion plus importante de l’articulation sacro-iliaque.

17 Stabilisation et compression pelvienne (a) : Un clamp pelvien peut être rapidement et facilement utilisé en salle d’urgences. On le glisse sous le bassin (dont la réduction est obtenue manuellement) puis on le ferme en avant. L’attelle de Londres (ci-dessus) utilise un Velcro unique antérieur. Les autres clamps utilisables sont l’anneau pelvien de Dallas et la ceinture de Genève (non indiqués pour des utilisations prolongées). L’application de ces dispositifs avant la réalisation des radiographies peut masquer l’étendue des lésions.

18 Stabilisation et compression pelviennes (b) : On peut avoir recours à une fixation externe. Les broches sont placées dans (i) la crête iliaque, ou (ii) l’épine iliaque antéro-inférieure. (i) On expose la crête iliaque à environ 2,5 cm de l’épine iliaque antérosupérieure et on réalise l’incision en direction de l’ombilic sur 1,5 cm (1). On libère le tissu sous-cutané à l’aide des écarteurs afin de visualiser les faces exo- et endopelviennes pour évaluer l’orientation de la fiche. On peut s’aider de deux broches de Kirschner de 1,6 mm sur chaque face comme guide en les maintenant au contact de l’os (2). On met alors en place les fiches de fixateur dans la crête iliaque entre les broches en utilisant un guide (3) pour protéger les tissus mous. Il s’agit de fiches autotarodeuses de type Schanz de 5 à 6 mm de diamètre, inclinée à 45° par rapport à l’axe du corps (4). Il est préférable de maintenir une distance de 2 cm entre les fiches et de les introduire de manière identique de chaque côté. Elles sont connectées au fixateur en étant parallèles aux crêtes iliaques (5). Avant de serrer les connecteurs (6), on ferme la disjonction du bassin manuellement ou en tournant le patient sur le côté. Cette technique peut être utilisée aux urgences. L’utilisation de la fluoroscopie aide à la mise en place des fiches et évite les erreurs de positionnement. (À noter que le clamp antichoc [détaillé plus loin] est souvent plus simple à mettre en place.)

19 Stabilisation et compression pelviennes (c) : (ii) Une alternative (celle utilisée par les auteurs) est la mise en place d’une broche filetée de Schanz au niveau des épines iliaques antéroinférieures de chaque côté. On obtient une meilleure qualité de fixation (en effet, il est plus simple de refermer l’anneau par l’avant que par le haut). Méthode : On réalise une incision de 2 cm de long, 3 cm en distal et médial de l’épine iliaque antérosupérieure. La libération du tissu sous-cutané se fait avec attention en prenant garde de ne pas léser le nerf cutané latéral de la cuisse (1). Il faut utiliser un moteur pour démarrer le méchage de la corticale. Le trajet de la fiche se situe entre les deux corticales de l’aile iliaque au-dessus du toit de l’acétabulum (2). On peut contrôler par fluoroscopie la position de la fiche (ou s’aider de broches de Kirschner comme précédemment décrit). On conseille d’utiliser une fiche autotarodeuse de 6 mm de diamètre et de l’enfoncer sur 40 à 50 mm (il est possible d’utiliser une seconde fiche mise en place à 2 cm en proximal de la première). La réduction peut s’effectuer sous contrôle fluoroscopique par manipulation des fiches de Schanz ; les troubles rotatoires d’un hémibassin sont corrigés par mouvements de rotation au niveau des hanches ; une traction axiale du membre inférieur permet de corriger les déplacements verticaux ; une compression latérale directe permet de fermer le bassin avant le montage final du fixateur. On peut utiliser un corps de fixateur en fibre de carbone radiotransparent.

21 Stabilisation et compression pelvienne (d) : Pour un patient stable hémodynamiquement, on peut proposer un traitement conservateur immédiat et définitif par « hamac pelvien ». Les bords supérieurs du dispositif sont renforcés par une barre en acier et des œillets, et l’assise peut être rembourrée avec la laine avant de la placer sous le bassin. Une traction de 4 à 8 kg est mise en place à l’aide de poulies (1) ; on obtient alors une poussée de dehors en dedans sur le bassin. En cas de réduction incomplète sur les radiographies de contrôle, on peut augmenter les poids, ou croiser le système de traction (2). Le traitement doit être poursuivi 6 semaines, en prenant les précautions usuelles concernant la surveillance cutanée ; on peut généralement retirer les poids au bout de 8 semaines.

22 Ostéosynthèse interne (a) : On met en évidence sur la radiographie une fracture open book du bassin de type B1 avec disjonction pubienne importante. Les indications opératoires retenues pour ce type de fracture sont : 1. un espace interfragmentaire symphysaire supérieur de 3 cm ou plus ; 2. l’association d’une disjonction de l’articulation sacroiliaque ; 3. une rupture postérieure de l’anneau pelvien nécessitant une stabilisation. Avant toute chirurgie, une sonde à demeure doit être mise en place, mais il faut savoir que la présence d’un cathéter sus-pubien ou d’une colostomie est une contre-indication relative à la chirurgie de cette région.

23 Traitement (b) : La radiographie postopératoire du cas précédent montre une réduction complète de la disjonction de la symphyse pubienne grâce à une reconstruction par plaque. Elle a été appliquée sur le bord supérieur du pubis, la synthèse comprenant 3 vis de chaque côté de la symphyse. En cas d’association avec une instabilité verticale, une seconde plaque antérieure est nécessaire ; cependant, l’ajout de ce type de plaque doit être évité car il comporte un risque non négligeable de pénétration des vis dans l’espace rétropelvien. (Ce type de chirurgie doit être réalisé avec minutie pour limiter les risques d’infection et d’ostéite de la symphyse pubienne.)

24 Lésions par compression ipsilatérale (B2) : Un impact sur la face latérale du bassin (1) peut entraîner une fracture du cadre obturateur (2) ou une disjonction de la symphyse pubienne ; les ligaments sacroiliaques postérieurs restent intacts (3) ; l’hémibassin peut s’enrouler sur lui-même comme une charnière, conduisant à des lésions marginales antérieures de l’articulation sacro-iliaque du même côté que la fracture du cadre (4). L’élasticité tissulaire permet souvent une réduction spontanée, et peu de cas nécessitent donc une fixation. On a recours à une fixation externe en l’absence de réduction spontanée, en cas d’instabilité hémodynamique, en cas de traumatismes multiples ou de nécessité d’une stabilisation à visée antalgique. Une ostéosynthèse à foyer ouvert reste réservée aux rares cas de fractures déplacées avec asymétrie importante des deux hémibassins, ou protrusion intrapérinéale d’un fragment osseux.

25 Lésions par compression controlatérale (fracture en anse de seau) (B3) : Il s’agit d’une fracture du cadre obturateur (1) (ou en aile de papillon) du côté opposé à une lésion postérieure (2). Il y a une rotation de l’hémibassin (3) entraînant un raccourcissement du membre inférieur sans migration verticale. Ces fractures sont majoritairement stables et ne nécessitent pas de synthèse. Comme décrit précédemment pour les cas B2, on a recours à une fixation externe en cas de franche instabilité, d’un raccourcissement de plus de 1,5 cm, d’une instabilité hémodynamique, en cas de traumatismes multiples ou de nécessité d’une stabilisation à visée antalgique. À distance, on peut discuter une synthèse interne s’il y a une disjonction symphysaire ou une asymétrie pelvienne marquée.

26 Lésions avec instabilité verticale et rotatoire (C1, C2, C3) (a) : L’anneau pelvien est interrompu à deux endroits ou plus. Au niveau antérieur, en cas d’atteinte unilatérale (C1), la lésion se fait au niveau de la symphyse (1) ou du cadre obturateur (2). Au niveau postérieur, il y a une perte totale de continuité entre le bassin et le sacrum qui est secondaire à la rupture complète ligamentaire postérieure et à la disjonction articulaire sacro-iliaque (3) ; on peut aussi retrouver des fractures des épines iliaques postérieures (4), de l’ilium à différents niveaux, ou du sacrum. Une atteinte à la fois antérieure et postérieure (C2) (5) associe une disjonction sacro-iliaque étendue avec une fracture, le plus souvent en aile de papillon (6). Il s’agit d’une lésion impliquant les deux hémibassins, avec une possibilité d’ascension de ceux-ci.

27 Lésions avec instabilité verticale et rotatoire (b) : Sur des clichés radiologiques, l’ascension d’un hémibassin est un signe évident d’une instabilité verticale. On peut retrouver aussi une fracture du processus transverse de L5, ou une avulsion de la pointe de l’épine ischiatique. Sur les clichés TDM, un déplacement postérieur de plus de 1 cm permet le diagnostic. On observe sur la radiographie ci-dessus une instabilité verticale à gauche, avec une fracture des deux branches iliopubiennes et une disjonction sacro-iliaque associée. On note aussi une disjonction de la symphyse pubienne et une fracture du sacrum à droite (mieux invidualisée à la marge inférieure de l’articulation sacro-iliaque). De manière moins évidente, il existe ici une fracture des deux processus transverses de L5. Il s’agit d’une fracture classée C2.

28 Lésions avec instabilité verticale et rotatoire (c) : Ces lésions graves s’accompagnent d’hémorragies internes pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Initialement, pour contrôler le saignement, on utilise un fixateur externe et une traction osseuse sur le membre inférieur ; dans certains cas, on peut utiliser un clamp pelvien (voir figure suivante) ou d’autres mesures (voir figure 35). Dans l’attente de la chirurgie ou si celle-ci est non réalisable, le contrôle de l’instabilité rotatoire est obtenu par un fixateur externe, l’installation d’un hamac pelvien ou d’un clamp pelvien ; l’ascension d’un hémibassin peut être évitée par la mise en place d’un clou de Steinman transcondylien ou tibial, avec une traction pouvant aller jusqu’à 20 kg.

29 Clamp pelvien antichoc (a) : Il s’agit de deux bras (1) reliés à une barre transversale (2) qui sont librement mobiles lorsque l’on applique une pression de dehors en dedans (3) ; cependant, tout mouvement de dedans en dehors reste bloqué (4). Chaque bras est porteur d’une douille canulée dans laquelle on peut visser un clou de Steinman (5). Technique de pose : réaliser une incision cutanée de chaque côté du bassin à environ 6 cm de l’épine iliaque postérosupérieure sur une ligne reliant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine iliaque postérosupérieure (6), puis faire coulisser les deux bras du clamp et introduire les douilles dans l’incision. Les clous de Steinman sont enfoncés dans l’os iliaque au marteau sur 1 cm de profondeur (7). Appliquer une compression latérale en rapprochant les deux bras. Enfin, effectuer un serrage des douilles canulées à l’aide d’une clé permettant de fermer l’articulation sacro-iliaque (8).

30 Clamp pelvien antichoc (b) : Il s’agit de la radiographie du bassin d’un patient victime d’un accident de la circulation par écrasement. On observe une disjonction de l’articulation sacro-iliaque droite et de la symphyse pubienne, avec un déplacement latéral important de l’hémibassin. À gauche, il existe une fracture transversale du plancher acétabulaire et une fracture métaphysodiaphysaire fémorale. Malgré la mise en place en urgence d’un clamp pelvien, associée à un remplissage massif, le patient est resté hypotendu et tachycarde. Une laparotomie en urgence n’a pas montré de lésion hépatique ou des vaisseaux mésentériques, mais a retrouvé un important hématome rétropéritonéal. Un packing pelvien a été réalisé, ainsi qu’une fixation externe antérieure.

31 Clamp pelvien antichoc (c) : C’est un cliché du cas précédent, réalisé au cours de l’embolisation dont a bénéficié le patient en raison de la persistance d’une instabilité hémodynamique. On peut observer la fermeture de l’articulation sacro-iliaque par le clamp pelvien, ainsi que le cathétérisme et l’opacification de l’artère iliaque interne. L’embolisation a permis la stabilisation de la tension, puis un enclouage à foyer fermé a été réalisé pour le traitement de la fracture fémorale. (48 heures plus tard, la disjonction sacro-iliaque et pubienne a été prise en charge par une ostéosynthèse interne. La reconstruction de l’acétabulum a été retardée de 4 semaines pour permettre la prise en charge de nombreuses complications postopératoires, dont une défaillance rénale et hépatique.)

32 Clamp pelvien antichoc (d) : On observe sur la TDM de cet autre patient un bâillement important de l’articulation sacro-iliaque droite. Celle-ci était aussi associée à une disjonction de la symphyse pubienne et à une instabilité hémodynamique. Comme on l’a décrit précédemment, il est important de stabiliser le bassin aussi rapidement que possible pour limiter le saignement et pour faciliter les soins de nursing pendant la période de prise en charge initiale. (C’est un point essentiel de la prise en charge des lésions orthopédiques des patients polytraumatisés.)

33 Clamp pelvien antichoc (e) : Pour ce cas, la mise en place du clamp pelvien a permis la stabilisation conjointe de l’articulation sacro-iliaque et de l’équilibre tensionnel. (À noter que, sur cette TDM, seules les pointes des vis sont visibles dans ce plan de coupe.)Traitement définitif (a) : Il sera réalisé dans les 5 jours ; en effet, l’utilisation prolongée de cette fixation externe n’est pas recommandée, car elle expose à un fort risque d’infection sur les broches et à des difficultés dans la réalisation des soins de nursing. Ce traitement d’attente permet de stabiliser le patient, d’approfondir le bilan radiographique et d’organiser la prise en charge ultérieure avec le matériel approprié.

34 Traitement définitif (b) : Dans le cas du patient décrit dans les deux précédents paragraphes, le traitement définitif a consisté en une ostéosynthèse de la symphyse pubienne par plaque associée à un vissage de l’articulation sacro-iliaque. Cette chirurgie doit être réalisée par un opérateur expérimenté compte tenu du haut risque de morbidité périopératoire : saignement majeur incontrôlable, infection, lésion neurologique, désunion de la cicatrice. Une voie d’abord antérieure, qui donne peu de problèmes de cicatrisation, peut être utilisée pour la majeure partie des ostéosynthèses internes des fractures et disjonctions de la région sacro-iliaque, permettant ainsi les reconstructions de l’ilium par plaque, la synthèse de la symphyse pubienne par plaque et le traitement de certaines fractures de l’acétabulum.

35 Traitement définitif (c) : Un mini-abord postérieur peut être réalisé pour traiter les disjonctions de l’articulation sacro-iliaque et les fractures du sacrum de type C. Pour mettre en place la plaque, on effectue deux incisions cutanées (1) et une tunnellisation des tissus mous d’une épine iliaque postérosupérieure à l’autre. La plaque doit être conformée et ajustée au préalable (2). Trois vis de neutralisation sont placées dans chaque aile iliaque (3), traversant l’articulation sacro-iliaque jusqu’à terminer dans la région dangereuse de l’aile sacrée (au niveau des masses sacrales latérales). (d) : L’articulation sacro-iliaque peut être stabilisée par des vis fichées dans l’aile latérale (4). On doit déterminer la position et la direction de ces vis avec la plus grande précaution, et il est conseillé d’avoir un contrôle visuel direct associé à un contrôle par amplificateur de brillance. Dans certains cas, on peut réaliser l’ostéosynthèse percutanée à l’aide de broches guides et de vis canulées (comme montré dans la figure 32). (e) : En cas de fracture du sacrum, les vis doivent être introduites dans le corps du sacrum (5) pour obtenir une prise suffisante. À nouveau, on doit être très attentif à ne pas rentrer dans le canal sacral (6) et à ne pas entrer dans le pelvis en avant (7). Dans le cadre des reconstructions de l’acétabulum, une voie d’abord postérieure (type voie de Kocher) permet le traitement des fractures de la colonne postérieure. À noter que, dans les lésions de type C3, la priorité est donnée au traitement de l’acétabulum.

36 Traitement définitif (f) : Dans le cadre des reconstructions de l’acétabulum, une voie d’abord postérieure (type voie de Moore) permet le traitement des fractures de la colonne postérieure et la libération du nerf sciatique (voir p.289.)

Lésions de type C3 : Traitement définitif (a) :Dans les lésions du type C3, la priorité est donnée à la prise en charge et à la reconstruction de l’acétabulum (voir aussi figure 43 et suiv.) Il s’agit sur cette radiographie d’une fracture du bassin de type C3. On observe une disjonction importante de la symphyse pubienne, une fracture de la branche iliopubienne droite, et une disjonction de l’articulation sacro-iliaque gauche. On retrouve de plus une fracture transversale de l’acétabulum droit ainsi qu’une luxation coxofémorale droite. Ces lésions ont été initialement stabilisées par fixateur externe, et la réduction de la luxation a été effectuée par manœuvre externe.

37 Lesions de type C3 : Une exploration du tractus urinaire a été effectuée, avec la réalisation d’une urétrographie rétrograde. L’urètre est apparu intact, avec un remplissage vésical normal, sans fuite du produit de contraste.

Traitement definitif (b) : Compte tenu de la sévérité des lésions et du déplacement, on a synthésé la symphyse avec deux plaques, l’une des plaques s’étendant depuis le pubis jusqu’à l’aile iliaque. Deux plaques ont été utilisées pour maintenir la réduction de la congruence articulaire sacro-iliaque gauche, et deux autres plaques ont permis la synthèse de la paroi postérieure de l’acétabulum.

38 Fractures du sacrum (a) : Les fractures d’une aile du sacrum (1) sont secondaires soit à un traumatisme direct, soit à une compression antéropostérieure du bassin. Les fractures transversales du sacrum s’observent souvent en cas de chute d’une certaine hauteur sur une surface dure. Elles peuvent être non déplacées (2), ou bien associées à un déplacement latéral (3) ou antérieur (4).

39 Fractures du sacrum (b) : Les fractures avec un trait horizontal (A) et un refend vertical (B) peuvent s’associer à des lésions des racines sacrales. Ces lésions sont à l’origine de troubles sensitifs, de déficit moteur dans un membre inférieur, ou d’incontinence et d’anesthésie en selle. Le traitement de ces fractures consiste en un repos au lit pendant 2 à 3 semaines. Dans la majorité des cas, les troubles neurologiques sont transitoires (les troncs nerveux sont continus), mais certaines lésions nécessitent des explorations TDM approfondies dont le résultat pourra conduire à la réalisation d’une laminectomie.

40 Lesions du coccyx (a) : Les fractures du coccyx sont souvent secondaires à une chute en position assise sur une surface dure, comme le bord d’une marche. On retrouve à l’examen une douleur et une sensibilité à la palpation, pouvant s’associer à une douleur à la défécation. La position assise reste très douloureuse. (À noter que de telles douleurs peuvent être observées en cas d’hernie discale, d’infection génitale haute, de chondrome ou d’autre tumeur du sacrum.)

41 Lesions du coccyx (b) : Les principales lésions sont : (1) fracture du coccyx, avec un degré variable d’antéversion, (2) subluxation antérieure du coccyx, (3) déplacement antérieur du coccyx secondaire à une fracture de la dernière pièce sacrale, (4) plus rarement, subluxation postérieure du coccyx.

43 Fracture de l’acétabulum/luxation centrale de hanche : Ces fractures peuvent résulter d’une chute ou d’un traumatisme direct sur la face latérale de la hanche (1) avec transmission des forces par l’intermédiaire de la tête fémorale. Il peut aussi s’agir de la transmission d’un impact par la cuisse (2) depuis le pied au cours d’une chute de forte hauteur ou depuis le genou en cas d’impact avec le tableau de bord d’une voiture.

44 Diagnostic (a) : La fracture est facilement mise en évidence par une radiographie du bassin, qui révèle des anomalies morphologiques acétabulaires caractéristiques. Il existe cependant de nombreuses variations du trait de fracture liées à l’intensité et à la direction de la force initiale. Au cours de la prise en charge initiale, on se doit de corriger un éventuel choc et de stabiliser la fracture par une traction cutanée (environ 4 kg) appliquée sur le membre.

46 La colonne antérieure est-elle intacte ? (a) : La colonne antérieure s’étend de proximal en distal depuis l’épine iliaque antéro-inférieure jusqu’au pubis, incluant le plancher de l’acétabulum. Cela est bien visible sur des coupes TDM, mais l’étude peut être réalisée sur des clichés radiographiques en incidence oblique de trois quarts interne.

47 La colonne antérieure est-elle intacte ? (b) : On place des coins en mousse sous la fesse jusqu’à ce que le bassin soit penché à 45° (1). La rotation du bassin depuis l’axe antéropostérieur (3) jusqu’à la position oblique place l’aile iliaque de profil (5) par rapport au rayon X central (2). L’aspect radiographique peut être complexe, particulièrement en cas de grand déplacement fracturaire ; mais on peut voir en hachuré (6) sur la figure la colonne antérieure, la paroi postérieure de l’acétabulum (7), et de manière moins évidente sa paroi antérieure (8) et son plancher (9). (10 et 11 sont l’épine iliaque antérosupérieure et la crête iliaque). Les fractures isolées de la colonne antérieure sont rares mais importantes à identifier, car elles nécessitent une synthèse chirurgicale par voie antérieure pour leur réduction.

48 La colonne postérieure est-elle intacte ? (a) : La colonne postérieure s’étend de proximal à distal depuis la tubérosité ischiatique jusqu’à l’incisure ischiatique, incluant la partie postérieure du plancher de l’acétabulum. Celle-ci est mieux identifiée sur des clichés obliques de trois quarts externe.

49 La colonne postérieure est-elle intacte ? (b) : Le bassin est penché de 45° par rapport au côté lésé en plaçant des sacs de sable sous le côté sain (1). Cette rotation du bassin depuis sa position neutre (2) jusqu’à un axe oblique (3) place la région de la colonne postérieure (4) loin du reste du bassin. En hachuré sur la figure sont indiquées la région de la colonne postérieure, l’épine ischiatique (5), et la partie antérieure du labrum acétabulaire (6). Une étude attentive des clichés de face, de profil, de trois quarts interne et externe doit permettre de définir l’atteinte d’une ou de plusieurs colonnes. Si le scanner n’est pas disponible, on pourra s’aider de clichés complémentaires ou de l’apport de la stéréoradiographie.En cas d’utilisation du scanner, on obtient une interprétation exacte de la nature des lésions, ainsi que des reconstitutions 3D du bassin mettant en évidence l’ensemble des fragments fracturés ainsi que le déplacement de la tête fémorale avec une grande clarté. C’est pourquoi son utilisation est recommandée.

50 Quelle est la gravité de l’atteinte du plancher de l’acétabulum ? (a) : La radiographie montre une comminution importante de l’acétabulum. La taille de l’écart interfragmentaire ainsi que l’étendue de la comminution seront mieux étudiées par un scanner associé à des reconstitutions 3D.

51 (b) : Coupe TDM d’une hanche normale à droite. À gauche, on observe une interruption de la partie médiale du plancher de l’acétabulum avec un espace interfragmentaire bien visible entre les différents éléments. Il existe une comminution du plancher, avec un fragment osseux – équivalent de corps étranger – incarcéré entre la tête fémorale et le fragment principal. Il y a aussi une fracture de la paroi antérieure qui ne semble pas significativement déplacée sur cette coupe.

52 (c) : La reconstruction 3D du précédent cas confirme le degré de comminution au niveau du plancher de l’acétabulum. On met clairement en évidence dans la région de la grande incisure ischiatique un fragment osseux à la face postérieure (qui peut être responsable d’une paralysie du nerf sciatique et qui devra être enlevé en cas de chirurgie à ciel ouvert au décours d’une ostéosynthèse). Avec tous ces éléments, vous devez maintenant être capable d’établir la classification AO de cette fracture de l’acétabulum.

53 Classification de l’AO des fractures de l’acétabulum : Type A : Atteinte d’une seule colonne, les autres demeurant intactes.

54 Classification de l’AO des fractures de l’acétabulum : Type B : Existence d’un trait principal de fracture transversale. Une partie du toit de l’acétabulum reste toujours en continuité avec l’ilium.

55 Classification de l’AO des fractures de l’acétabulum : Type C : Atteinte des deux colonnes, aucune partie de l’acétabulum ne restant solidaire de l’ilium.

56 Traitement (a) : La fracture est-elle peu déplacée (c’est-à-dire moins de 2 mm), ou le plancher de l’acétabulum est-il très fragmenté ? Si c’est le cas, le traitement est conservateur par traction (de type Hamilton-Russell de 3 kg) pour 6 semaines, avec entretien actif des amplitudes articulaires pendant cette période ; les poids peuvent être permutés après 3 semaines. Une perte de l’amplitude articulaire est inévitable, mais la fonction globale reste souvent très acceptable. D’autres types de traitement ne sont envisagés qu’en cas de survenue d’une arthrose secondaire.

57 Traitement (b) : Existe-t-il une atteinte d’une ou des deux colonnes, avec un déplacement supérieur à 2 mm ? L’acétabulum est-il fracturé sans grande comminution ? Une réduction à ciel ouvert et une fixation interne sont-elles techniquement réalisables ? Le résultat attendu correspondra-t-il à une restitution raisonnable de l’anatomie de l’acétabulum ? Si c’est le cas, alors la chirurgie (dont on peut attendre 85 % de bons résultats) est indiquée. (L’illustration présente une fracture déplacée de l’acétabulum intéressant la colonne postérieure ostéosynthésée par plaques avec un résultat satisfaisant.)

Voie d’abord ilio-inguinale : il s’agit d’une voie d’abord de l’acétabulum permettant d’exposer trois « fenêtres » ; cette voie donne accès à une large exposition osseuse. On place un sac de sable sous la fesse du patient. L’incision (1) est parallèle au ligament inguinal, décalée de 2 cm en proximal de celui-ci ; on peut la prolonger jusqu’à la ligne blanche. En arrière, elle peut être étendue jusqu’au-dessus des deux tiers antérieurs de la crête iliaque. L’aponévrose du muscle oblique externe (2) est discisée dans le sens des fibres. La dissection en profondeur se poursuit par l’incision du muscle oblique interne (3), du muscle tranverse (4), de leur tendon conjoint (5), du muscle droit de l’abdomen (6). Les vaisseaux épigastriques inférieurs (7), dont la position anatomique est variable, sont isolés et ligaturés. Le cordon spermatique (8) est placé sur un lac et écarté en latéral. Le tissu graisseux extrapéritonéal (9) et la vessie sont écartés en proximal de la symphyse et de la branche iliopubienne. Il s’agit de la fenêtre médiale (M).Le muscle iliaque (10) est écarté en dedans avec le muscle psoas (11) pour exposer la face endopelvienne du bassin. Il faut exercer une traction douce afin d’éviter toute lésion du nerf fémoral (12) qui chemine entre les deux muscles. La fenêtre latérale (L) est maintenant exposée. Les vaisseaux fémoraux (13) sont libérés, isolés sur lac et écartés médialement. Le muscle iliopsoas est écarté latéralement pour exposer la fenêtre médiane (Méd). L’articulation coxofémorale est ici illustrée en ligne pointillée.