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Traumatismes de la face

M.-P. Vazquez and A. Picard

Les traumatismes de la face sont fréquents chez l’enfant malgré la prévention. Ils surviennent à tout âge avec deux pics de fréquence de 12 mois à 3-4 ans, puis à l’adolescence. Ils surviennent lors d’accidents domestiques, scolaires, sportifs ou de la voie publique. Ils sont pris en charge de première intention par un urgentiste et/ou un chirurgien infantile non spécialiste de la face mais il faut connaître les gestes et interventions qui relèvent d’un chirurgien spécialiste maxillo-facial ou plasticien, de manière parfois immédiate ou le plus souvent décalée dans le temps. La cicatrisation est le plus souvent rapide mais les cicatrices restent longtemps inflammatoires et rouges. Le risque hypertrophique existe pendant la période pubertaire, dans certains mécanismes et certaines localisations. L’âge interfère sur le résultat car la croissance va soit améliorer soit aggraver le résultat initial, en fonction de la localisation et du mécanisme. Le suivi spécialisé secondaire est capital au plan fonctionnel et esthétique.

Diagnostic

Il convient d’éliminer en premier une urgence vitale : libération des voies aériennes supérieures, restauration des fonctions hémodynamiques, contrôle de l’hémostase. Les gestes d’hémostase tels que compression, tamponnement et pansements sont pratiqués par l’urgentiste mais parfois au bloc opératoire par le chirurgien de garde. Il faut éliminer en premier un traumatisme associé du crâne ou du rachis cervical. L’urgence faciale est ensuite à l’œil. Une plaie ou une contusion de l’œil menacent la vision en l’absence de traitement dans les premières heures. L’examen maxillo-facial est ensuite conduit méthodiquement de la face, de la cavité buccale et des orifices naturels. Il n’existe pas toujours de corrélation entre l’aspect clinique initial d’un traumatisé facial et la gravité des lésions diagnostiquées. L’œdème est souvent impressionnant, précoce et peut gêner l’examen, de même que le saignement. L’articulé dentaire est un élément diagnostique fondamental car il constitue une sorte de verrou repère entre les étages moyens et inférieurs. L’interrogatoire fait préciser les modalités du traumatisme, le point d’impact, l’intensité du choc. L’examen facial et endobuccal précise les lésions cutanées et muqueuses, l’œdème, les hémorragies extériorisées ou cachées (hémorragie partiellement déglutie), les déformations du relief normal, les troubles de l’articulé dentaire. L’examen de la sensibilité vérifie le V1 : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée du front et de la paupière supérieure, le V2 : sensibilité cutanée de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, le V3 : sensibilité cutanée de la lèvre inférieure et du menton, et sensibilité dentaire au niveau des dents mandibulaires. L’examen de la motricité vérifie le VII par la mobilité du front, du sourcil, des paupières, de l’aile du nez, de la lèvre, du peaucier du cou. Les fosses nasales sont examinées (cloison, hémorragie, rhinorrhée), de même que les conduits auditifs externes (otorragie, plaie, état du tympan). La cavité buccale est examinée avec un bon éclairage focalisé. Tout doit être consigné par écrit depuis les conditions de l’accident jusqu’aux décisions thérapeutiques car le certificat initial conditionne l’expertise ultérieure. Il est idéal de disposer de photographies antérieures de l’enfant pour aider au diagnostic. Des photographies sont réalisées le plus rapidement possible après le traumatisme pour disposer de l’état initial tant au plan médico-légal qu’au plan de l’évolution.

Plaies de la face

Il faut décrire les plaies : type de plaies (nettes ou déchiquetées, étoilées), contusions associées, pertes de substance supposées et leur localisation exacte. De cet examen dépendront le mode de réparation soit immédiate aux urgences sous anesthésie locale par l’urgentiste ou le chirurgien infantile, soit immédiate sous anesthésie générale par un chirurgien infantile, soit immédiate ou différée par un chirurgien spécialisé infantile maxillo-facial ou plasticien.

Plaies à conséquences fonctionnelles

Les plaies de la région orbito-palpébrale peuvent comporter une plaie ou une contusion du globe, une plaie des voies lacrymales dans le tiers interne ou médian de la paupière inférieure, une plaie du muscle releveur de la paupière supérieure. Les plaies jugales peuvent comporter une lésion du nerf facial ou une plaie du canal de Sténon sur l’axe tragus-commissure.

Plaies à conséquences esthétiques majeures

Les plaies délabrantes et/ou avec perte de substance relèvent du spécialiste et peuvent être prises en charge de manière différée après des soins locaux et des pansements. Les plaies importantes concernant le nez, les lèvres, les paupières et les oreilles doivent être réparées sous anesthésie générale par un chirurgien infantile ou spécialisé dans un but de rétablissement anatomique parfait des lignes et orifices naturels. Une anesthésie locale déforme les tissus, elle doit être évitée dans les zones esthétiquement ou fonctionnellement importantes.

Plaies de la cavité buccale

Les plaies endobuccales sont très fréquentes chez l’enfant : plaies de langue par auto-morsure suite à un traumatisme sur le menton, plaies du palais et du voile par chute sur un objet tel que crayon, ciseaux, bâton de sucette. La décision de suture dépend de l’importance de la plaie, de la coalescence spontanée de ses berges ou du caractère hémorragique persistant. Les plaies de la langue doivent presque toujours être suturées pour aligner les berges de la plaie par des points totaux de fil résorbable.

Plaies par verre

Elles sont étroites et profondes rendant difficile l’évaluation de l’importance des lésions profondes lors de l’examen initial. Elles nécessitent une exploration sous anesthésie générale qui permet une évaluation des lésions et un lavage profond.

Plaies souillées

Les plaies et dermabrasions souillées par chute sur le macadam ou dans la terre peuvent secondairement évoluer vers un tatouage des cicatrices par corps étranger. Il faut réaliser un lavage abondant des plaies, une recherche des corps étrangers, un brossage doux des zones abrasées et un parage a minima, le plus souvent sous anesthésie générale.

Plaies par morsures de chiens ou d’animaux

Il s’agit le plus souvent d’un chien de l’entourage (famille, amis, voisins). La description des lésions et des circonstances doit être faite très précisément pour le suivi et dans l’objectif du certificat descriptif pour l’assurance. Les crocs des chiens sont à l’origine de plaies étroites et profondes comparables aux plaies par verre auxquels s’ajoutent des phénomènes de contusions, dilacérations profondes, d’éventuels arrachements ou des pertes de substance. Le dogme de ne pas suturer les plaies par morsures de chien n’existe pas à la face. Les conditions de sutures sont très précises et associent prélèvement bactériologique, réparation le plus souvent sous anesthésie générale par un chirurgien infantile ou spécialisé, avec lavage abondant, suture soigneuse avec ou sans drainage filiforme type crins de Florence, antibiothérapie intraveineuse. Les risques infectieux à prendre en compte sont : la rage, le tétanos, la pasteurelle et les germes banaux cutanés. L’antibiothérapie est le plus souvent l’Augmentin^® en raison de son spectre y compris sur la pasteurelle. Après la chirurgie primaire, les cicatrices doivent être suivies par un spécialiste car elles évoluent toujours sur un mode inflammatoire prolongé avec risque d’hypertrophie secondaire. L’urgentiste doit exiger le carnet de santé du chien lorsque celui-ci est connu (70 % des cas) et selon la législation demander trois examens du chien par un vétérinaire à J1, J8 et J15. Les certificats du vétérinaire devront figurer dans le dossier médical de l’enfant. Au moindre doute, le Centre antirabique régional doit être contacté dans les 48 heures. L’enfant ne doit plus être en relation avec le chien mordeur car le risque de récidive est important. La prévention d’autres morsures doit être instaurée et le suivi par une assistante sociale mis en place.

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