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Urgences infectieuses de la face et de la cavité buccale

M.-P. Vazquez and V. Soupre

Définition

Les infections cervico-faciales et de la cavité buccale correspondent à l’infection des différentes structures anatomiques avec atteinte isolée ou associée de la peau, du tissu cellulo-adipeux, du tissu lymphatique, de la muqueuse buccale, des glandes salivaires, des structures osseuses et dentaires.

Diagnostic

Le tableau clinique, l’âge et l’anamnèse sont souvent suffisants au diagnostic positif mais aussi étiologique. Le bilan biologique est celui de toute infection et il est adapté au tableau clinique. Le diagnostic étiologique est soit évident soit établi secondairement après certains examens, en particulier d’imagerie et avis de spécialistes : chirurgien maxillo-facial, pédodontiste, ORL. De cette analyse découlera le traitement étiologique. Les étiologies les plus fréquentes sont les cellulites d’origine dentaire, les cellulites d’origine cutanée et sous-cutanée, les adénites et les adénophlegmons. Une étiologie propre à l’enfant et à ne pas négliger est l’infection survenant sur une lésion congénitale. Le diagnostic de malignité doit toujours être à l’esprit car certaines tumeurs malignes dont les sarcomes peuvent prendre un masque inflammatoire ou infectieux.

Signes de gravité et critères d’hospitalisation

L’infection constitue une urgence thérapeutique médicale indépendamment de l’étiologie. Les tableaux cliniques sont parfois impressionnants mais répondent rapidement au traitement médical. Il existe un risque d’extension chez le nourrisson et le petit enfant car les loges cellulo-adipeuses de la face et du cou sont très développées et communiquent largement entre elles. Les critères d’hospitalisation reposent sur l’importance des signes locaux, l’existence de signes généraux, l’âge et la tolérance. L’existence de signes généraux associés tels que fièvre, pâleur, vomissements, troubles hémodynamiques, signes locaux majeurs, risques de détresse respiratoire et/ou le très jeune âge de l’enfant imposent l’hospitalisation. Dans le cas d’un traitement ambulatoire c’est la non-réponse au traitement médical dans les 48 heures ou l’aggravation des signes locaux qui imposent l’hospitalisation.

Principes du traitement

Le traitement initial comprend le traitement médical en urgence de l’infection et l’éventuelle incision chirurgicale d’un abcès constitué. Des prélèvements bactériologiques doivent être réalisés chaque fois que possible. Le traitement étiologique est le plus souvent différé lorsque le tableau infectieux s’est amendé.

Cellulites

La cellulite est l’infection du tissu des loges cellulo-adipeuses de la face et du cou causée par une infection bactérienne secondaire à une cause dentaire, une lésion cutanée ou muqueuse, un hématome ou à la diffusion d’une infection osseuse ou d’une glande salivaire. Les cellulites évoluent en trois stades : cellulite séreuse inflammatoire, cellulite collectée circonscrite ou diffuse avec formation d’un abcès, et cellulite gangréneuse, exceptionnelle chez l’enfant.

Diagnostic positif

La cellulite séreuse se manifeste par une tuméfaction faciale ou cervicale localisée ou diffuse. La peau est tendue, érythémateuse, chaude et sensible. La fièvre est souvent présente. Lorsque la cellulite évolue vers le stade suppuré les signes s’aggravent. La peau devient luisante, signe presque pathognomonique et de gravité. La douleur est lancinante avec insomnie, difficultés alimentaires ou vomissements. Chez l’enfant, un aspect clinique très impressionnant est fréquent, en raison de l’extension rapide et de l’importance de l’inflammation périphérique autour d’un abcès même minime.

Diagnostic de gravité

Les indices de gravité sont les signes généraux tels que altération de l’état général, hyperthermie ou hypothermie, pâleur, troubles hémodynamiques, refus d’alimentation ou vomissements, dysphagie. L’aspect local parfois impressionnant n’est pas un critère de gravité. L’œdème peut être impressionnant au niveau des joues, de la paupière inférieure ou des régions cervicales car les loges cellulo-graisseuses communiquent largement. Cet œdème diminuera très vite à l’instauration du traitement médical. À l’inverse, il faut s’inquiéter devant certaines situations : localisation orbitaire avec œdème de la paupière supérieure, troubles visuels, localisations à risques respiratoire avec œdème du plancher buccal, œdème d’une paroi pharyngée, trismus serré. Les formes graves qui relèvent d’un service de réanimation surviennent soit chez un très jeune nourrisson, soit sur des terrains particuliers tels qu’un enfant ayant une immunodépression, un diabète, une altération générale.

Traitement immédiat

C’est une urgence médicale. L’hospitalisation est obligatoire dès qu’il existe des critères de gravité : jeune âge, signes généraux, signes orbitaires et/ou ophtalmiques, peau luisante, douleurs importantes, signes pharyngés, œdème du plancher, trismus. Le traitement de la cellulite au stade séreux est strictement médical et permet une amélioration rapide. Il associe un traitement antalgique adapté, un traitement antibiotique probabiliste de large spectre, couvrant le staphylocoque, le streptocoque et les germes anaérobies et des corticoïdes à dose efficace (1 à 2 mg/kg/24 h). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire car ils peuvent être responsables d’une aggravation de la cellulite, voire de son apparition. La prescription la plus fréquente associe Perfalgan^® ± nalbuphine, amoxicilline, acide clavulanique et Solumédrol^®. La voie intraveineuse est indiquée en cas de signes locaux importants et dès qu’il existe des signes généraux ou à risque respiratoire. Le traitement chirurgical réalisé par un chirurgien maxillo-facial est réservé aux formes collectées après échec ou insuffisance du traitement médical. Il permet des prélèvements bactériologiques.

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