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Maltraitance

C. Rey-Salmon and C. Adamsbaum

Définitions

Introduction – Notion de fréquence, d’épidémiologie

Un enfant maltraité est un mineur victime de la part de ses parents ou d’autres adultes ayant autorité sur lui, de violences physiques, cruauté mentale, abus sexuels et/ou de négligences lourdes, ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique. Ces différentes formes de mauvais traitements peuvent être associées entre elles. La loi du 10 juillet 1989 a prévu l’organisation du « recueil des informations relatives aux mineurs maltraités » et c’est à partir de ces données que l’Observatoire national de l’action sociale décentralisée (ODAS) recense chaque année les mineurs en danger. Les derniers chiffres disponibles datent de 2006, et comptaient 98 000 enfants en danger dont 19 000 maltraités. Cependant, ces données ne correspondent pas au nombre réel d’enfants en danger dans la mesure où toutes les situations de mauvais traitements sont loin d’être toujours reconnues et signalées.

La maltraitance est une urgence car en l’absence de diagnostic, l’enfant est exposé à une réitération des violences qui peuvent aboutir à sa mort.

Au moins deux enfants décèdent chaque jour en France des suites de mauvais traitements.

Violence physique

La violence physique indique les blessures volontairement infligées à un mineur.

La notion de « blessure » sous-entend tout dommage tissulaire qui dépasse le stade du simple érythème.

La notion de « dommage » tissulaire inclut les contusions (ecchymoses, hématomes), plaies, brûlures, fractures, ruptures de viscères et les pertes de fonction d’un membre ou d’un organe.

Carence et négligence

Les carences et négligences correspondent à la non-satisfaction des besoins physiologiques (alimentation, habillement, hygiène, soins médicaux, prévention, sécurité de l’environnement), affectifs (besoin de sécurité) ou social (éducation, socialisation, instruction). Le tableau le plus fréquemment observé aux urgences est celui d’accidents et/ou d’intoxications à répétition par défaut de surveillance.

Mauvais traitements psychologiques

Une maltraitance psychologique accompagne toujours les violences physiques, sexuelles, ou les négligences graves. Elle peut aussi être isolée, l’enfant souffrant de rejet, d’abandon, de menaces, de dévalorisation, de punitions ou exigences éducatives inadaptées à son âge ou à ses possibilités (forcing), d’injustices, voire plus activement de cruauté mentale. La maltraitance psychologique a un caractère prolongé et/ou répété et met en danger non seulement le développement affectif et social de l’enfant, mais aussi éventuellement la structuration même de sa personnalité.

Agressions à caractère sexuel

Les agressions à caractère sexuel sont définies comme la participation d’un enfant ou d’un adolescent dépendant et immature sur le plan de son développement psycho-sexuel, à des activités sexuelles qu’il n’est pas en mesure de comprendre, et auxquelles il n’est pas en capacité de consentir ou qui transgresse les tabous sociaux.

Diagnostic

Afin d’assurer la conduite médico-légale la plus adaptée dans chaque situation, la démarche vise à regrouper tous les éléments suivants :

• indices de suspicion ;

• données anamnestiques ;

• informations apportées par l’examen clinique ;

• résultats des examens complémentaires.

Indices de suspicion

Les mauvais traitements physiques sont indiqués par des lésions tégumentaires et muqueuses :

• hématomes et ecchymoses multiples, de morphologie parfois évocatrice de l’objet utilisé (linéaire, boucle), de topographie particulière (visage, cuir chevelu, oreilles, parties couvertes : thorax, région dorsale, lombes) et d’âges différents ;

• brûlures, celles-ci sont évocatrices si les limites sont nettes entre peau saine et peau brûlée et la profondeur uniforme sur la zone brûlée) ;

• plaies à type de griffures ou traces de contention aux extrémités des membres ;

• morsures ;

• alopécie ;

• lésion endo-buccale.

D’autres situations plus ou moins évidemment traumatiques doivent être explorées avec l’arrière-pensée d’une maltraitance, leur point commun étant le caractère inexpliqué des traumatismes rapportés ou l’incohérence des circonstances décrites par l’entourage de l’enfant :

• troubles neurologiques aigus : « malaise », convulsions, hypotonie ;

• vomissements répétés sans fièvre ni diarrhée (hypertension intracrânienne) ;

• pâleur importante (hématome sous-dural, traumatisme viscéral) ;

• traumatisme crânien ou orbitaire ;

• traumatismes dentaires ;

• traumatismes viscéraux sévères ;

• fractures uniques ou multiples souvent situées dans certains sites atypiques comme la cage thoracique en particulier (côtes, sternum, omoplate).

Les indices de suspicion de négligences ou de mauvais traitements psychologiques ou émotionnels peuvent être associés et doivent être recherchés systématiquement.

La négligence physique peut être suspectée sur :

• une hygiène corporelle déficiente, celle-ci doit cependant être intégrée dans le contexte social de l’enfant avant d’être interprétée : certains enfants sales et négligés ne sont pas maltraités alors que des enfants « bien tenus » peuvent vivre des mauvais traitements graves ;

• une conduite parentale diététique inappropriée ;

• un retard de croissance staturo-pondérale sans cause évidente ;

• des administrations médicamenteuses anarchiques ;

• des intoxications répétées mal élucidées.

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