Principes généraux

La réparation des pertes de substance de pleine épaisseur du nez (rhinopoïèse) fait partie des enjeux chirurgicaux des plus difficiles en chirurgie réparatrice cervicofaciale [1]. Les régions de la pointe, de l’aile du nez et de la columelle peuvent être concernées par la nécessité d’une réparation de pleine épaisseur [2–4].

L’enjeu est bien évidemment au premier plan esthétique, puisque la pyramide nasale est un élément essentiel de l’équilibre du visage, et que sa déformation entraîne très rapidement un préjudice cosmétique majeur [5]. Au second plan, la restitution d’une bonne perméabilité respiratoire est également importante à prendre en compte [6].

Le plus souvent, l’obtention d’un résultat esthétique correct justifie le recours à une reconstruction des trois plans anatomiques constitutifs de la région de la pointe, de l’aile du nez et de la columelle : le plan profond muqueux (lining), le plan intermédiaire cartilagineux et le plan superficiel cutané [7–9].

Devant des pertes de substance de pleine épaisseur très étendues, en particulier chez un patient âgé ou au terrain défavorable, il faut savoir discuter et expliquer aux patients la possibilité de recourir à la mise en place d’une épithèse (figure 10.1). Cette solution prothétique constitue une réelle alternative à la chirurgie de reconstruction tridimensionnelle de la pyramide nasale ; les résultats sont souvent meilleurs sur le plan esthétique lorsque l’intégralité de la pyramide nasale doit être reconstruite.

Fig. 10.1 A. Perte de substance nasale totale chez un patient de 80 ans. B. L’épithèse constitue une très bonne indication de réhabilitation d’une perte de substance nasale totale notamment chez des patients âgés, ou lorsque l’état général est précaire.

Lorsqu’une réadaptation chirurgicale est envisagée pour prendre en charge une perte de substance de pleine épaisseur du nez, trois solutions principales sont envisageables [10]. Ces trois solutions dépendent de la taille de la perte de substance et de la capacité du patient à pouvoir être traité en plusieurs temps :

• la mise en place d’une greffe composée est une excellente solution pour des pertes de substance interruptrices, sous réserve de ne pas trop dépasser 1 cm de longueur. La région du pavillon de l’oreille constitue une excellente zone donneuse [11–13] ;

• le lambeau nasogénien, utilisé selon la technique de Préaux, plicaturé sur lui-même, et idéalement renforcé par une armature cartilagineuse, offre l’avantage d’une réparation qui peut être effectuée en un seul temps opératoire [14,15]. Les résultats cosmétiques sont le plus souvent inférieurs à ce que l’on peut obtenir avec une vraie réparation en trois plans. Cependant, cette technique est très intéressante, en particulier chez les patients fragiles chez lesquels il faut pouvoir trouver une solution rapide en un seul temps opératoire ;

• une réparation en trois plans : muqueux, cartilagineux et cutané, dérivée de la technique princeps de Burget, apporte généralement les meilleurs résultats [16–18], mais nécessite au minimum un temps de sevrage du pédicule cutané qui peut être, en fonction de la taille de la perte de substance, un lambeau frontal, un lambeau scalpant de type Converse [19,20] ou, plus rarement, un lambeau rétroauriculaire de type Washio [21]. Le plan muqueux profond est confectionné à partir de la dissection de lambeaux prélevés aux dépens du septum et/ou de la valve nasale [8,22,23]. Pour reconstituer le plan intermédiaire cartilagineux, le cartilage de la conque est le plus souvent suffisant [7] ; le cartilage de la cloison ou plus rarement le cartilage costal peuvent être utilisés.

Greffes composées

Les greffes composées sont proposées pour les pertes de substance interruptrices dans la mesure où elles n’excèdent guère 1 cm de grand axe. Elles peuvent être utilisées au niveau de la pointe, de la columelle, mais sont particulièrement intéressantes au niveau de l’aile du nez. Le pavillon de l’oreille externe constitue une source essentielle de greffons composés [11,13]. Les correspondances entre les zones donneuses du pavillon de l’oreille externe et les zones à réparer sont bien codifiées (figure 10.2).

Fig. 10.2 Reconstruction d’une perte de substance transfixiante de l’aile du nez par une greffe composée chondrocutanée préhélicéenne.

A. Dessin de la zone de résection envisagée (mélanome). B. Perte de substance. C. Dessin de la zone donneuse de la greffe composée et du lambeau préhélicéen qui servira à fermer la perte de substance de la zone donneuse. D. Prélèvement de la zone donneuse composite. E. Réparation de la perte de substance de la zone donneuse préhélicéenne. F. Aspect de la zone donneuse à 2 mois postopératoires. G. Réparation de la perte de substance nasale par le greffon composé. H. Aile du nez à 2 mois postopératoires.

Lors du prélèvement de la greffe composée, il est essentiel d’être très vigilant au traitement du greffon. En particulier, il ne faut pas le traumatiser lors de son prélèvement. Si celui-ci est effectué sous une anesthésie locale, l’infiltration doit être pratiquée bien à distance de la zone de prélèvements afin de ne pas entraîner de décollement entre le plan cartilagineux et le plan cutané. Une fois prélevé, le greffon chondrocutané peut être placé dans une solution de sérum hépariné et pressé délicatement dans celle-ci entre le pouce et l’index.

Le greffon doit être très délicatement suturé en évitant les traumatismes instrumentaux. Dans les suites opératoires, il n’est pas rare de voir apparaître une couleur bleutée témoignant d’une souffrance temporaire du greffon qui s’améliore le plus souvent après quelques jours.

Lambeau nasogénien

Méthode de Préaux

Le lambeau nasogénien est un lambeau local très fiable dont la vascularisation est assurée par les pédicules sous-dermiques provenant de l’artère faciale. De même qu’il est utilisable pour la réparation de pertes de substance superficielles de l’aile du nez, il est possible de l’utiliser pour des pertes de substance de pleine épaisseur [1,24,25]. Pour cela, le prélèvement est effectué selon un tracé axé sur le pédicule supérieur, dans le sillon nasogénien. La hauteur disséquée doit être suffisamment haute pour que la longueur du lambeau permette une plicature sur elle-même de son extrémité distale (méthode de Préaux). Cela permet la reconstitution du bord libre de l’aile du nez et du versant endonasal de la perte de substance. Ce lambeau est suffisant pour permettre la réparation de toute la largeur de l’aile du nez, ce qui impose une largeur de dissection de 2 à 2,5 cm de largeur. La grande fiabilité du lambeau nasogénien permet de dépasser très largement la règle habituelle de l’équilibre longueur–largeur de 2/1 : la longueur du lambeau peut atteindre 8 à 10 cm de longueur.

Afin d’obtenir une réparation fine du bord libre de l’aile du nez, il est indispensable d’affiner ce lambeau, en particulier dans sa région distale. Pour cela, il faut ôter à l’aide de ciseaux à disséquer la graisse hypodermique jugale nécessaire. Utilisé sans greffe cartilagineuse (figure 10.3), ce lambeau garde souvent un aspect très rectiligne ; aussi, il est intéressant de mettre en place une greffe de cartilage (par exemple prélevée au niveau de la conque) qui servira d’armature, assurant un galbe et le maintien de la convexité externe de l’aile du nez [26]. Il est important de positionner cette greffe de cartilage non pas en situation anatomique alaire, mais en position marginale. Toute cette reconstruction est faisable en un seul temps opératoire.

Fig. 10.3 A. Carcinome épidermoïde de l’aile du nez et limite de la résection de pleine épaisseur. B. Dessin du lambeau nasogénien. C, D. Prélèvement du lambeau nasogénien. E. Aspect en fin d’intervention. F. Aspect à 4 mois postopératoires ; noter l’aspect insuffisamment galbé (manque de convexité) de la néoaile du nez.

Lambeau de Pers

C’est un lambeau nasogénien en îlot modifié.

Décrit par Pers en 1967, aussi appelé in and out flap, ce lambeau à pédicule supérieur est vascularisé par des branches alaires de l’artère labiale supérieure [27]. Son tracé nécessite une technique rigoureuse en réalisant un patron de la perte de substance endonasale situé sous la ligne de plicature du lambeau. La perte de substance cutanée correspond au tracé situé au-dessous de cette même ligne.

Le lambeau est disséqué jusqu’au rebord de l’orifice piriforme en conservant un pédicule sous-cutané fibromusculaire. Il est ensuite retourné sur ce pédicule selon un axe vertical, puis la palette cutanée est plicaturée selon un axe horizontal.

Pour obtenir un résultat esthétiquement acceptable, il est nécessaire de prélever cette palette cutanée de distal en proximal avec une épaisseur de 2 à 3 mm au maximum. La dissection doit être poursuivie vers l’orifice piriforme, de façon très prudente en profondeur pour ne pas léser les veines profondes.

Lorsque la lésion déborde sur le lobule nasal, le prélèvement peut être réalisé en laissant en place la peau recouvrant le pédicule. Cette technique permet ensuite la fermeture du site donneur par un lambeau en îlot nasogénien à pédicule sous-cutané.

Le lambeau de Pers peut être indiqué dans les pertes de substance de pleine épaisseur, interruptrices de l’ensemble de l’aile narinaire, débordant sur le lobule nasal mais n’atteignant pas le dôme cartilagineux. Ce lambeau un peu épais, non armé, doit en effet être « tendu » au niveau de sa zone de plicature sur une partie antérieure restante de l’orifice narinaire, afin d’éviter un collapsus de l’aile reconstruite (figure 10.4).

Fig. 10.4 A. Exérèse d’un carcinome épidermoïde de l’aile du nez et limite de la résection de pleine épaisseur. B. Perte de substance après résection du carcinome. C. Dessin du lambeau nasogénien. D. Prélèvement du lambeau nasogénien. E. Aspect en fin d’intervention. F. Aspect en fin d’intervention. G. Aspect à distance (face). H. Aspect à distance (profil).

Toute lésion débordant sur cette zone nous semble contre-indiquer l’usage d’un lambeau sans structure de soutien cartilagineux.

Les avantages en sont : une reconstruction alaire en un temps avec réfection simultanée du plan de couverture et de doublure, la conservation du sillon alogénien, une symétrie des ailes narinaires.

Les inconvénients sont l’absence d’armature cartilagineuse, une fiabilité vasculaire aléatoire avec souvent une souffrance veineuse précoce, l’épaisseur du lambeau à l’origine d’obstruction nasale qui va nécessiter un dégraissage secondaire. La rançon cicatricielle est importante au niveau jugal, ce qui le réserve en priorité aux sujets âgés ayant une bonne capacité de cicatrisation.

Rhinopoïèses : réparations en trois plans

Les réparations en trois plans, à l’aide d’un plan muqueux profond, d’un plan cartilagineux intermédiaire et cutané superficiel, constituent la technique de choix. Ces techniques ont été particulièrement affinées par Burget au cours des dernières décennies [8].

Reconstruction du plan muqueux profond

La construction du plan muqueux profond est le temps le plus difficile [18]. La parfaite restauration du revêtement muqueux endonasal est en effet essentielle pour deux raisons principales.

• Ce plan, en association avec le plan cutané superficiel, permettra la contention du plan intermédiaire cartilagineux : il serait en effet impossible de pouvoir mettre en place une greffe de cartilage qui ne serait pas recouverte sur ses faces superficielle et profonde de tissus vascularisés conférant une trophicité adaptée à la viabilité du cartilage.

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