Elle précise si elle est humide et si elle est le siège d’une macération.

Elle recherche une cicatrice périnéale d’épisiotomie ou de déchirure.

Elle mesure la distance anovulaire, normalement supérieure à 3 cm.

Elle met en évidence une éventuelle béance vulvaire.

le déroulement progressif de la paroi antérieure du vagin : d’abord transversalement striée (colpocèle du segment urétral), puis lisse et régulière (colpocèle du segment vésical), parfois peut apparaître la lèvre antérieure du col (cf. figure 10.1) ;

le déroulement progressif de la paroi postérieure du vagin, avec un sillon plus ou moins profond séparant cette colpocèle postérieure de la fourchette vulvaire (cf. figures 10.4 et 10.5) ;

le col qui peut apparaître à la vulve – hystérocèle (figure 10.8) ou s’extérioriser. Il peut être normal ou présenter un aspect « tapiroïde » avec un allongement de la lèvre antérieure qui paraît plus importante que la lèvre postérieure (figures 10.9 et 10.10) ;

la fuite urinaire par le méat à l’effort de poussée ou à la toux. On notera son importance (goutte à goutte, en jet). Parfois, elle n’apparaît que chez une patiente en position semi-assise ou après avoir réintroduit le prolapsus dans le vagin.

l’exposition du col permet de pratiquer les frottis systématiques, la colposcopie, voire la biopsie ;

on appréciera la trophicité de la muqueuse vaginale, souvent pâle et atrophique après la ménopause et on recherchera une infection à Trichomonas, à Candida ;

on appréciera également l’allongement intravaginal et hypertrophique du col.

la manœuvre de la valve antérieure qui, appliquée contre la paroi vaginale antérieure, refoule la cystocèle et expose la paroi postérieure du vagin, démasquant un bombement douglassien ou rectal, ou les deux (figure 10.12) ;

la manœuvre de la valve postérieure qui, appliquée contre la paroi postérieure du vagin, permet de juger du bombement du segment vésical du vagin et de mettre en évidence une fuite urinaire masquée (figures 10.13 et 10.14) ;

la manœuvre de la valve postérieure accrochant le col utérin. À l’aide de cette même valve, toujours appuyée vers l’arrière, mais cette fois poussée au fond du cul-de-sac cervicovaginal antérieur, on va refouler le col en haut et en arrière. Cette manœuvre met en tension la paroi antérieure du vagin et à l’épreuve les connexions fibreuses vésicogénitales (figure 10.15). Si celles-ci sont détériorées, un bombement vésical va persister : on a l’association cystocèle + cystoptose. Si elles sont intactes, le bombement d’une cystocèle peut s’effacer. Une incontinence masquée par l’effet pelote d’une cystocèle ou du prolapsus utérin peut alors apparaître.

repérer le col utérin, sa longueur, sa position ;

apprécier le volume de l’utérus, sa consistance, sa situation, sa mobilité ;

contrôler l’état des annexes et des paramètres ;

explorer la musculature des releveurs : deux doigts sont introduits dans le vagin, disposés en crochet en direction de la paroi pelvienne (figure 10.16). On demande alors à la patiente de se « retenir » d’uriner ou de pratiquer une adduction des cuisses qui sera contrariée par le clinicien qui interpose son avant-bras prolongé du poing entre les genoux de la patiente (manœuvre de Delbet). La valeur de la contraction musculaire sera cotée de 0 à 5 selon que la contraction est nulle ou au contraire puissante et répétitive. Il faut se méfier d’une inversion de commande périnéale qui se caractérise par une contraction des muscles abdominaux à la place de la contraction du plancher pelvien. La patiente effectue alors des efforts de poussée ;

faire la manœuvre de Bonney, qui consiste à repositionner avec les doigts vaginaux le col utérin sans comprimer l’uretère. Le test de Bonney est dit positif si la fuite des urines à l’effort de toux est stoppée, lorsque l’on glisse deux doigts dans le vagin, de part et d’autre de l’urètre, en les rapprochant du pubis sans le comprimer (figure 10.17) (Villet, 2000).