Chapitre 1 Traumatismes du rachis cervical cranial

Ce que vous savez déjà

• Tout traumatisé inconscient doit être considéré comme suspect de lésion du rachis cervical et, de ce fait, immobilisé, transporté et examiné comme tel pour ne pas avoir de complications neurologiques iatrogènes.

• Le traumatisme pouvant atteindre à la fois ou isolément le squelette et son système ligamentaire complexe d’union, le diagnostic repose essentiellement sur un bilan radiologique statique et éventuellement dynamique particulièrement soigneux.

• La composante rotationnelle est primordiale au niveau du rachis cervical cranial et elle doit être dans toute la mesure du possible sauvegardée par un traitement adapté, qui assure à la fois stabilité, consolidation et mobilité.

Ce que nous pouvons préciser

Un bref rappel d’anatomie morphologique et fonctionnelle (figures 1.1 et 1.2)

L’ensemble anatomique est constitué des condyles occipitaux, de C1 ou atlas et de C2 ou axis. Cette charnière cranio-rachidienne présente de nombreuses anomalies morphologiques qu’il faut éviter de prendre pour des lésions traumatiques récentes ou séquellaires :

• asymétrie des masses latérales de l’atlas ;

• déhiscence de l’arc ventral ou dorsal de l’atlas ;

• orientation variable de l’odontoïde, avec possibilité d’aplasie, de pseudarthrose congénitale mobile ;

• ossifications diverses paraosseuses.

Fig. 1.1 Appareil ligamentaire péri-odontoïdien.

1. Occipital. 2. Ligament occipito-atloïdien ventral. 3. Ligament longitudinal ventral. 4. Arc ventral de l’atlas. 5. Ligament atloïdo-axoïdien ventral. 6. Odontoïde ou axis. 7. Ligament occipito-atloïdien médian. 8. Ligament occipito-transverse. 9. Ligament transverse. 10. Membrana tectoria. 11. Ligament occipito-atloïdien dorsal. 12. Ligament atloïdo-axoïdien dorsal.

Fig. 1.2 Les ligaments.

1. Ligament occipito-axoïdien médian. 2. Ligament transverse. 3. Ligament occipito-odontoïdien latéral. 4 et 5. Faisceaux latéraux occipito-axoïdiens du ligament en Y.

Si on associe sur les clichés à ces anomalies les multiples artefacts liés à l’incidence et aux superpositions, on comprend sans peine la nécessité d’une connaissance radiologique parfaite de la région ou, tout au moins, la collaboration d’un radiologue compétent.

La part du rachis cervical cranial dans la mobilité du cou doit être connue avant de prendre une décision thérapeutique :

• flexion-extension : 30 à 35° ; la flexion-extension globale du cou est de 145 à 150°, dont 15° pour occiput-C1 et 15° pour C1-C2 ;

• rotation axiale : 50° pour la globalité du rachis cervical ; C1-C2 est l’articulation essentielle, assurant 50 % de la rotation, soit 25°, et occiput-C1 (0°) ;

• inclinaison latérale : a priori aucune.

Il résulte de ce schéma la possibilité de compensation relativement facile en flexion-extension mais difficile (et ce d’autant plus que le sujet est âgé) en rotation après arthrodèse de C1-C2 ou des deux étages du rachis cervical cranial.

La physiopathologie des lésions traumatiques (figures 1.3 et 1.4)

Trois types de mécanismes sont le plus fréquemment à l’origine des lésions traumatiques du rachis cervical cranial :

• un mouvement d’hyperflexion ;

• un mouvement d’hyperextension et, souvent, les deux à la fois (whiplash). C’est le cas le plus fréquent ;

• un mécanisme en compression : choc vertical sur le crâne transmis aux condyles occipitaux et diversement réparti par la suite sur les éléments sous-jacents selon la direction prédominante de la force initiale.

Fig. 1.3 Traumatisme en hyperflexion.

Fig. 1.4 Traumatisme en hyperextension.

Le traumatisme en compression entraîne une fracture-tassement ou une fracture-séparation des masses latérales de l’atlas (fracture de Jefferson) avec une association lésionnelle possible sous-jacente variable selon la direction de l’impact.

Le mécanisme d’hyperflexion le plus fréquent entraîne deux types lésionnels différents selon que le ligament transverse cède ou non :

• s’il y a rupture du ligament transverse : on a une entorse grave C1-C2 qui peut encore être aggravée par une rupture des ligaments en Y et alaires ;

• s’il n’y a pas rupture du ligament transverse, c’est le processus odontoïde qui se fracture. Cette fracture s’accompagne :

– soit d’une rupture isolée de formations ligamentaires dorsales verticales. Le plan ventral est intact : il y a simple bascule en ventral de l’odontoïde en ventroflexion ;

– soit d’une rupture associée du plan dorsal et du plan ventral (ligament axo-atloïdien). Il y a alors un déplacement majeur par translation ventrale de l’atlas et de l’odontoïde ;

Ce mécanisme d’hyperflexion peut également entraîner une fracture de l’arc ventral de l’atlas.

Le mécanisme d’hyperextension (plus rare isolément mais souvent associé au précédent) entraîne :

• soit une fracture de l’odontoïde associée à une rupture isolée du plan ligamentaire ventral : bascule dorsale de l’odontoïde ;

• soit une fracture de l’odontoïde associée à une rupture des deux plans ligamentaires ventral et dorsal : translation dorsale de l’odontoïde et de l’atlas ;

• soit isolément ou associée aux lésions précédentes :

– une fracture de l’arc dorsal de l’atlas ;

– une fracture des pédicules et isthmes de l’axis ;

– une fracture du coin ventrocaudal de l’axis, avec atteinte discoligamentaire C2-C3.

Ainsi, devant toute lésion du rachis cervical cranial, le mécanisme lésionnel va déterminer la situation et la direction des traits de fracture et faire prévoir l’atteinte ligamentaire associée. Autant d’éléments indispensables pour lutter contre les déplacements existants ou potentiels qui conditionnent le pronostic.

L’anatomopathologie des lésions traumatiques C1 et C2

Fractures de l’atlas (rares) (figures 1.5 et 1.6)

• Soit masses latérales (uni ou bilatérales) avec possibilité de déplacement divergent et association d’une fracture des arcs. Il y a rarement des troubles neurologiques car l’anneau vertébral tend à s’élargir.

• Soit arc dorsal : le mécanisme d’hyperextension qui la crée associe très souvent une ou plusieurs autres lésions sur C2 et, de ce fait, elle risque de passer inaperçue.

• Soit arc ventral : plus rare.

Fig. 1.5 Fracture-séparation des masses latérales de C1 : fracture de Jefferson.

Fig. 1.6 Fracture-séparation des masses latérales de C1 : fracture parasagittale des arcs ventral et dorsal avec rupture du ligament transverse.

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