Cas 1 Protrusion centrale postérieure du disque intervertébral L5–S1 sans compression nerveuse

OBJECTIF

Les cas de protrusion discale centrale sans compression nerveuse visualisée à l’IRM sont retrouvés chez des patients qui rapportent des douleurs uniquement lombales sans aucun signe radiculaire.

PATIENT(E)

Patiente de 29 ans, de corpulence moyenne, militaire, non fumeuse, avec une consommation d’alcool en société.

ANTÉCÉDENTS

Pas d’antécédents.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 1.1)

La patiente rapporte des douleurs intermittentes lombales centrées sur le rachis depuis environ 15 mois. Il n’existe pas de symptôme dans les membres inférieurs. On retrouve un dérouillage matinal sans douleur nocturne. Pas de trouble du transit ou de trouble fonctionnel urinaire. La douleur est soulagée de manière temporaire par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Figure 1.1

ÉTIOLOGIE

L’origine de ses lombalgies n’est pas clairement identifiée, mais elle rapporte avoir été amenée à sauter lourdement chargée depuis des véhicules militaires, ce qui réveillait sa douleur centrale lombale.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen en charge ne mettait pas en évidence d’anomalie de longueur des membres inférieurs, d’obliquité pelvienne ni de scoliose. Les mobilités rachidiennes étaient complètes et indolores. On retrouvait néanmoins l’apparition de lombalgies en flexion ou en extension complète du rachis. Le test d’inclinaison augmentait légèrement ses douleurs lombales. La flexion de hanche jambe tendue associée au test d’inclinaison n’augmentait pas non plus ses douleurs. En décubitus dorsal, l’extension complète de jambe contre résistance était réalisable sans douleur et complètement. Le test de Lasègue était négatif. Les réflexes des membres inférieurs étaient normaux. Le testing musculaire, la sensibilité à la piqûre et la sensibilité vibratoire étaient normaux. La manœuvre de Valsalva entraînait une douleur élective lombale. La flexion bilatérale de hanche déclenchait et augmentait cette douleur. L’examen abdominal était normal.

IMAGERIE

Les radiographies concluaient à l’absence d’anomalie. On retrouvait cependant une légère perte de hauteur au niveau du disque L5–S1 avec un faible degré de rétrolisthésis de L5 sur S1.

ORIENTATION CLINIQUE

On peut évoquer une protrusion discale postérieure intervertébrale S5–L1 étant donné que la manœuvre de Valsalva est positive, que l’examen neurologique est normal sans diminution de sensibilité ni de motricité des membres inférieurs, et que ces signes sont associés à une légère diminution de la hauteur du disque L5–S1 avec un faible degré de rétrolisthésis de L5 sur S1.

CONDUITE À TENIR ?

Une IRM rachidienne lombale a été prescrite. Le compte-rendu de radiologie a rapporté une protrusion discale L5–S1 avec une diminution de l’intensité du signal et un amincissement du disque (fig. 1.2A et B). Probable fracture compression du bord postérieur du corps vertébral de S1 avec protrusion discale dans le défect, réalisant un nodule de Schmorl. On peut visualiser des nodules de Schmorl au niveau des plateaux de L1 à L4. Noter que la partie postérieure de la protrusion discale ne comprime aucune racine nerveuse (fig. 1.2B), mais comprime les rameaux sensitifs antérieurs du tube dural. Ce mécanisme est illustré sur la coupe histologique (fig. 1.2C) mettant en évidence une protrusion discale postérieure sur une coupe cadavérique. Celle-ci comprime les rameaux sensitifs antérieurs du tube dural sans atteindre les racines nerveuses ; c’est pourquoi il n’existe pas d’irradiation sciatique mais simplement une douleur lombale de topographie centrale.

Figure 1.2 (A) IRM du rachis lombal en coupe sagittale pondérée en T2 montrant : (1) une protrusion discale centrale L5–S1 (flèche noire) avec une atténuation du signal et un léger glissement du disque ; (2) un nodule de Schmorl (flèche blanche) caractérisé par une légère dépression du plateau vertébral postérieur de S1 avec protrusion de matériel discal dans le défect ; (3) un nodule de Schmorl intéressant les plateaux vertébraux de L1 à L4 (petites flèches blanches) ; et (4) une protrusion discale refoulant le ligament longitudinal postérieur et comprimant la surface antérieure de la dure-mère (petite flèche noire). (B) IRM du rachis lombal en coupe axiale pondérée en spin echo. On observe au niveau de la coupe L5–S1 la protrusion discale (flèche) à proximité des axes nerveux (nerve roots [NR]) tout en les respectant. Il existe néanmoins une compression de la surface sensible antérieure du tube dural (D). N = nerf rachidien ; R = côté droit de la patiente. Le rectangle montre approximativement l’aire représentée en (C). On y retrouve la protrusion discale postérieure centrale n’atteignant pas les axes nerveux. Le tube dural est refoulé dans le canal spinal au niveau des articulations zygapophysaires L5–S1. (C) Coupe histologique au grossissement 200 μ d’une section cadavérique zygapophysaire au niveau L5–S1. Elle met en évidence une image similaire de hernie discale postérieure centrale. L’objectif est ici de figurer les différentes structures anatomiques afin d’orienter le lecteur. Cette coupe étiologique est représentée de manière approximative dans le rectangle sur la figure (B). R = gaine entourant la racine nerveuse issue du tube dural (D) contenant de petits rameaux naissant des racines de la queue de cheval (cauda equina [C]). H = cartilage hyalin des surfaces articulaires zygapophysaires, L = ligament jaune ; N = nerf spinal. Flèche blanche ouverte = protrusion discale centrale comprimant uniquement la surface antérieure de la dure-mère (coloration d’Ehrlich à l’hématoxylline et contraste à la lumière verte). Voir aussi, à la section des planches en couleur, la fig. vii.2.

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