Chapitre 1 Exploration osseuse, musculaire et tendineuse en imagerie du sport
Au cours de ces trois dernières décennies, l’imagerie médicale et la médecine du sport se sont développées de manière très importante grâce aux progrès de l’imagerie qui ont permis dans bien des cas une meilleure compréhension des symptomatologies [7].
Ainsi, en pathologie osseuse, le terme de « périostite » était bien souvent utilisé en cas de suspicion de lésion osseuse ou para-osseuse sans anomalie sur les clichés standard. Dans les lésions musculaires, la gradation entre contracture, élongation et rupture était de mise en se fondant sur des critères subjectifs, sans aucune vérification de l’importance et de la localisation exacte des lésions. Dans les atteintes tendineuses, c’était encore plus simple : un seul diagnostic était proposé, la tendinite, qui regroupait en dehors de la rupture évidente toute la gamme pathologique. Ces simplifications étaient bien commodes, facilement compréhensibles par tous mais masquaient une ignorance du facteur lésionnel et entraînaient la mise en place de traitements stéréotypés à l’origine de nombreux échecs et de lésions itératives.
Cet important développement des possibilités diagnostiques présente cependant des contreparties :
– il ne faut pas qu’il entraîne une superposition systématique d’examens onéreux. C’est un aspect capital de nos jours, imposant une connaissance correcte des possibilités de ces techniques pour déterminer, en fonction de l’examen clinique, la technique d’imagerie la plus utile ;
– d’autre part, ces moyens sophistiqués n’ont un intérêt que s’ils ont un impact diagnostique et surtout thérapeutique. Par exemple, pourquoi mettre en évidence le nombre de ligaments lésés dans une entorse de cheville si on ne compte pas modifier l’attitude thérapeutique en instaurant le même traitement, quelle que soit la gravité de l’entorse ?
– de plus, certaines lésions peuvent entraîner des séquelles visibles en imagerie sans conséquence fonctionnelle. Le cas du muscle du sportif est un bon exemple, vu les images souvent fort inquiétantes observées en échographie et en IRM après cicatrisation alors que celle-ci est parfaitement acquise et que le muscle est fonctionnellement normal. Ces images ne doivent donc en aucun cas faire interrompre l’activité sportive ou retarder sa reprise.
Voyons donc comment optimiser l’utilisation des techniques d’imagerie dans trois grands domaines fréquemment mis en cause lors de la pratique sportive : l’os, le muscle et les tendons.
Exploration osseuse
Outre les fractures et les luxations, les contusions osseuses, les hématomes sous-périostés, les décollements épiphysaires et les atteintes des cartilages de conjugaison seront recherchés en cas de traumatisme aigu. Les fractures de fatigue, les remaniements apophysaires et les « périostites » seront l’apanage des lésions chroniques résultant dans la plupart des cas de phénomènes d’hyperutilisation.
Lésions aiguës
Fracture et luxation
En cas de suspicion de telles lésions, la stratégie diagnostique en pathologie sportive diffère peu de celle utilisée chez les autres patients, mais il faut distinguer les lésions rachidiennes de celles des membres.
La recherche des lésions rachidiennes en pathologie sportive se limite rarement aux clichés standard, qui sont fréquemment suivis d’une étude tomodensitométrique en l’absence de symptomatologie neurologique et d’une exploration magnétique dans le cas contraire.
Pour l’exploration des lésions des membres, les clichés standard comportant deux incidences orthogonales sont la base nécessaire et souvent suffisante (fig. 1.1). En cas de doute ou de vue insuffisante, des incidences obliques, des clichés centrés en scopie et des incidences comparatives complètent l’examen.
Clichés standard de l’avant-bras de face et de profil : importance des deux incidences orthogonales permettant le plus souvent une analyse suffisante des lésions fracturaires.
On connaît le piège classique des fractures visibles uniquement après légère résorption osseuse au voisinage des berges de la fracture. Elles justifient la réalisation d’un contrôle à 8 jours, mais il est possible d’éviter une immobilisation inutile, voire préjudiciable, pour le sportif et de lever directement le doute par une autre technique d’imagerie. La tomodensitométrie est souvent effectuée mais il paraît plus logique et efficace de proposer dans un premier temps la réalisation d’une échographie qui montre parfaitement l’interruption corticale et l’hématome de voisinage, ainsi que l’épanchement associé si l’atteinte est intra-articulaire (fig. 1.2). Les lésions du scaphoïde et celles des côtes, voire du processus majeur de l’épaule, peuvent ainsi être diagnostiquées sans retard [39].
Échographie en coupe longitudinale : visualisation de la solution de continuité corticale (→) associée à un hématome de voisinage (*).
En cas de lésions complexes, de suspicion d’atteinte sous-talienne ou coxo-fémorale, c’est la tomodensitométrie, imagerie « calcium » idéale, qui prend le relais des clichés standard, confirmant l’existence d’une lésion et permettant une cartographie précise grâce aux reconstructions multiplanaires (fig. 1.3).
Contusion osseuse
Suspectée après un traumatisme direct sans lésion corticale décelée, la découverte de la contusion osseuse repose sur l’IRM, montrant l’image classique en hyposignal T1, hypersignal T2 [48, 60, 68] (fig. 1.4). La mise en évidence d’une contusion n’est bien entendu pas indispensable, mais sa découverte peut expliquer une symptomatologie douloureuse inhabituelle. On connaît par ailleurs l’importance de ce type d’image après rupture du ligament croisé antérieur.
Fig. 1.4 Contusion et œdème intra-osseux.
IRM du genou. Coupes sagittales et coronales en séquence T1 (a et e) et en séquence pondérée en densité de protons avec saturation du signal de la graisse (Fat Sat) (b, c et d). Mise en évidence d’un hyposignal T1 et d’un hypersignal en Rhô Fat Sat correspondant à la zone d’œdème intra-osseux.
Hématome sous-périosté
Source de tuméfaction inhabituelle et de douleurs persistantes, l’hématome sous-périosté se recherche par l’échographie qui montre une plage anéchogène juxtacorticale refoulant la fine ligne hyperéchogène du périoste (fig. 1.5) [53]. L’intégrité de la corticale est habituelle, mais de tels hématomes peuvent également accompagner les fractures. En cas de persistance, il est possible de réaliser une ponction échoguidée.
Arrachement apophysaire
L’arrachement apophysaire [27, 31, 46, 79, 80] s’observe en particulier au niveau de la hanche du jeune footballeur atteignant de manière spécifique le noyau épiphysaire iliaque antéro-inférieur (où s’insère le tendon direct du droit fémoral) (fig. 1.6). D’autres localisations sont possibles, les plus fréquentes étant le noyau ischiatique, la crête iliaque et l’épine iliaque antéro-supérieure.
Fig. 1.6 Arrachement apophysaire.
a. Radiographie centrée sur l’épine iliaque antéro-inférieure : arrachement apophysaire du noyau iliaque antéro-inférieur (insertion du tendon direct du droit fémoral).
b. Échographie en coupe axiale de l’épine iliaque antéro-inférieure avec hématome réactionnel (→) localisé autour de l’arrachement apophysaire (*).
Le diagnostic précoce de ces lésions est nécessaire car on connaît l’importance des ossifications secondaires, en particulier dans les arrachements négligés. Leur mise en évidence fait appel aux clichés radiographiques standard avec incidences centrées comparatives, mais un complément échographique est pratiquement toujours indispensable pour visualiser l’importance de l’hématome réactionnel et déterminer, par l’épreuve de contraction, si le noyau est mobilisable, ce qui peut orienter vers une fixation chirurgicale [15]. De plus, en cas de lésion située au niveau du bassin, l’examen ultrasonore sera préféré pour les contrôles afin de limiter l’irradiation, ces zones étant souvent difficiles à dégager d’un point de vue radiographique à l’origine de nombreuses incidences.
Lésion du cartilage de conjugaison
Souvent soupçonnée mais difficile à prouver, le diagnostic de cette lésion fait appel aux clichés standard strictement comparatifs, justifiant leur réalisation systématique chez l’enfant et l’adolescent. Ils sont complétés, en cas de doute, par une échographie qui montre une tuméfaction hypo-échogène située juste en regard du cartilage ou un hématome sous-périosté débutant à son contact (fig. 1.7) [53]. Ces zones sont électivement douloureuses au palper échoscopique. Après guérison, une fusion précoce, source d’asymétrie de croissance, doit être recherchée. Elles ne se marquent parfois que par la présence de ponts osseux difficiles à visualiser sur les clichés standard, imposant la réalisation d’un complément tomodensitométrique avec reconstruction.
Lésions chroniques
Fracture de fatigue [2, 6, 8, 40, 47, 53]
La difficulté de son diagnostic est extrêmement variable mais, en règle générale, plus importante pour les lésions centrales que pour les atteintes périphériques.
L’insuffisance des clichés standard dans ce type de lésion est connue puisqu’ils ne sont positifs qu’après 3 à 4 semaines pour les lésions « classiques », et restent toujours insuffisants pour les atteintes longitudinales ou dans les régions d’accès difficiles comme le sacrum.
En cas de suspicion d’une fracture de fatigue « périphérique » et en cas de clichés standard non concluants, plusieurs attitudes peuvent être proposées :
– le contrôle à 3 semaines si la symptomatologie clinique est suffisamment explicite, mais cette stratégie diagnostique « économique » est souvent difficile à faire accepter au sportif ;
– l’échographie (fig. 1.8) qui est trop souvent ignorée dans ce type de pathologie, alors qu’elle est positive dès le début de la symptomatologie avec présence d’une gangue hyperéchogène péricorticale, puis d’un hématome sous-périosté typique, précédant de plusieurs semaines l’apparition d’un remaniement focal de la corticale sous-jacente. La spécificité de ces signes est importante, confirmant le diagnostic et permettant la mise en route du traitement spécifique avant le contrôle radiologique à 3 semaines qui reste nécessaire pour montrer l’évolution du cal [10, 53, 55, 62] ;
– le recours à l’IRM (fig. 1.9) est souvent proposé ; on y retrouve le remaniement médullaire décrit dans les contusions osseuses au centre duquel la fracture est bien visible, en particulier après injection de gadolinium. Cette solution « onéreuse » ne devrait être utilisée que dans les cas difficiles, après échec des autres techniques [1, 42, 43] ;
– la scintigraphie est également prescrite dans ce type d’indication, mais son prix et son manque de spécificité la rendent moins utile.
Échographie : coupe transversale réalisée au niveau du 3e métatarsien : irrégularité nette de la corticale osseuse (→) entourée d’une couronne hématique (*) hypo-échogène correspondant à la fracture de fatigue.
IRM du genou de face : coupe coronale en pondération T1. Cet examen permet de mettre en évidence une image « vermiculée » hypo-intense correspondant à la fracture trabéculaire non visible sur les clichés standard.
En cas de suspicion de fracture centrale (et donc souvent pelvienne chez le sportif), les clichés standard éliminent une autre pathologie, puis l’IRM est l’examen à réaliser, en particulier en cas de fracture du sacrum chez le marathonien car ce type de lésion n’est pas toujours évident en TDM et n’est pas accessible à l’échographie. À ce niveau, la scintigraphie peut en revanche constituer une alternative intéressante.
Remaniement apophysaire
En cas d’hyperutilisation, les phénomènes de traction répétés au niveau des attaches tendineuses peuvent, chez le jeune adolescent sportif, être à l’origine d’un remaniement apophysaire électivement douloureux et gênant la pratique sportive. La maladie d’Osgood-Schlatter en est l’exemple le plus connu (fig. 1.10) et, comme la symptomatologie clinique y est typique, aucune investigation d’imagerie n’est nécessaire si l’évolution est conforme à l’attente du clinicien. La maladie de Sever est également souvent évoquée en cas de douleur talonnière du jeune sportif. Les clichés standard souvent réalisés ne montrent qu’une densification et une fragmentation du noyau épiphysaire, le plus souvent similaires à celles observées du côté opposé et identique à celles décelées chez d’autres enfants asymptomatiques du même âge… il faut donc les interpréter avec la plus grande prudence !
Fig. 1.10 Maladie d’Osgood-Schlatter.
Radiographie de profil du genou droit : remaniement séquellaire apophysaire tibiale antérieure correspondant à une maladie d’Osgood-Schlatter.
Ce sont en fait les autres zones d’insertion moins typiques qui doivent être à l’origine d’une investigation par l’imagerie afin d’une part de confirmer le diagnostic clinique, de vérifier l’intégrité du tendon adjacent et de faire le bilan de la fragmentation de ce noyau. L’exemple le plus typique est celui de l’épine iliaque antéro-inférieure chez le jeune footballeur. Les clichés standard localisés comparatifs seront réalisés comme en cas de désinsertion, mais c’est surtout l’échographie qui fait le bilan des lésions, montrant l’irrégularité du noyau douloureux par comparaison au côté opposé et l’atteinte du tendon direct du droit fémoral.
Ostéochondrose
Des ostéochondrites (qu’il faudrait plutôt appeler ostéochondroses) sont parfois découvertes fortuitement sur les clichés standard en l’absence de toute symptomatologie douloureuse, mais peuvent aussi être à l’origine de douleurs essentiellement en cas de lésion cartilagineuse adjacente, voire de mobilisation du fragment. Les condyles du genou (fig. 1.11) sont souvent en cause [47], mais d’autres topographies peuvent être citées, en particulier le coude [12] dans le cadre de la maladie de Panner (fig. 1.12). Le respect du cartilage et l’aspect du fond de la « niche » sont les éléments essentiels à analyser dans ce type de pathologie imposant, en cas de douleur, le recours à l’arthroscanner, voire à l’arthro-IRM.
Fig. 1.11 Ostéochondrite du genou.
a. Radiographie du genou de face permettant de mettre en évidence une image claire correspondant à la « niche » de l’ostéochondrite (→) ainsi que le fragment détaché (*). (b, c et d) Arthroscanner en coupes axiales (b) avec des reconstructions coronale (c) et sagittale (d) permettant de mettre en évidence le fragment exclu.
Fig. 1.12 Ostéochondrite du coude dans le cadre de la maladie de Panner.
a. Radiographies de face et de profil montrant la lésion du capitellum. (b, c et d) IRM en coupes frontale (b), sagittale (c) et axiale (d) en séquences T1 et Rhô Fat Sat permettant de mettre en évidence la lésion ostéo-cartilagineuse.
Cartilage de conjugaison
Il existe chez les jeunes sportifs un élargissement irrégulier du cartilage de conjugaison en l’absence de toute symptomatologie douloureuse (le poignet du gymnaste par exemple). Ce remaniement peut être à l’origine d’un retard de fusion du cartilage et considéré comme la conséquence de microlésions. Cet aspect doit être connu pour éviter une erreur d’interprétation des clichés standard.
Périostite
Souvent évoquée en cas de douleur antéro-médiale à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe, la « périostite » résulte de phénomènes de traction inhabituels à l’attache de l’aponévrose et des fibres musculaires au versant médial de la diaphyse tibiale [3,20]. Les clichés standard sont réalisés dans un premier temps pour éliminer une autre pathologie ; ils sont le plus souvent normaux. Seule une discrète apposition périostée est décelée au stade tardif, mais elle ne peut être différenciée de celle produite par une fracture de fatigue longitudinale. C’est l’échographie [16] qui est l’examen le plus utile dans ces cas, montrant, par comparaison au côté opposé, l’épaississement hypo-échogène de la jonction entre l’aponévrose et le périoste (fig. 1.13).
Conclusion
Que ce soit dans les lésions aiguës ou les atteintes chroniques, les clichés radiographiques standard sont en première ligne et parfois les seuls nécessaires. En cas de doute persistant, l’échographie est l’examen à réaliser dans la majorité des cas. En revanche, la mise au point des contusions osseuses et des fractures de fatigue centrales impose le recours à l’IRM alors que la TDM est utilisée pour le bilan des fractures complexes ou difficiles d’accès et le suivi des lésions traumatiques du cartilage de conjugaison et que l’arthroscanner est réalisé en cas d’ostéochondrose douloureuse.
Exploration musculaire
La description des lésions musculaires est en général beaucoup plus précise dans les journaux sportifs que dans les dossiers médicaux, car leur évaluation précise par imagerie est rarement effectuée ; la clinique suffit dans la majorité des cas, mais ce manque de précision est parfois à l’origine de difficultés diagnostiques et d’hésitations thérapeutiques. Le siège exact et l’extension de la lésion ne sont pas toujours faciles à déterminer même après un examen clinique rigoureux (rarement effectué en pratique courante). De même, les atteintes chroniques peuvent être à l’origine de douleurs persistantes et d’une limitation des performances, justifiant une recherche étiologique par l’imagerie afin d’obtenir un traitement plus spécifique [8, 13, 19, 69].
L’analyse du muscle et de ses enveloppes a grandement bénéficié des progrès de l’imagerie moderne, permettant, grâce à l’échographie et à l’IRM qui étudient la structure même du muscle, un démembrement précis de pathologies jusqu’alors réservées à l’anatomopathologiste et au chirurgien. La tomodensitométrie n’a en revanche pratiquement pas d’intérêt dans les atteintes musculaires, car sa discrimination en contraste n’est pas suffisante.
Principes de réalisation et intérêt des différentes techniques
Clichés standard
Ils sont uniquement réalisés en aigu dans les traumatismes les plus violents susceptibles d’entraîner une atteinte osseuse. À la phase chronique, la réalisation de clichés sous-dosés, éventuellement centrés en scopie, peut être utile pour dépister les calcifications et ossifications séquellaires.
Échographie
En raison de son faible prix, de son accessibilité, de sa spécificité dynamique et de son caractère atraumatique, l’échographie non irradiante est utilisée en première intention lors des accidents musculaires et de la mise au point des lésions chroniques, mais elle doit être de qualité pour contribuer efficacement au diagnostic.
Pour cela, une échographie performante doit répondre à certains critères [8, 13, 16, 17, 19, 59, 66, 69] :
– utilisation d’un matériel de haut de gamme ;
– étude comparative (fig. 1.14) ;
– étude dynamique systématique ;
– annotation correcte des clichés (pour faire « passer » le message de l’imageur au clinicien).
Fig. 1.14 Visualisation des aponévroses musculaires.
Échographie des quadriceps (droit fémoral) réalisée de façon comparative. Importance de l’examen bilatéral, en particulier pour l’exploration musculaire et de l’aponévrose.
Ces éléments sont nécessaires mais non suffisants, le critère le plus important étant la compétence de l’échographiste qui doit connaître parfaitement l’anatomie sectorielle des régions explorées mais aussi la sémiologie fort variable des lésions pouvant être retrouvées. Ce sont ces éléments qui permettent de diminuer la part subjective de cet examen.
Cette échographie peut être réalisée directement après le traumatisme, mais un délai de quelques heures est préférable pour que les hématomes éventuels puissent se constituer et rendre l’interprétation plus aisée.
L’échographie facilite également la ponction-évacuation des hématomes lorsque ceux-ci sont en phase liquide ; ce geste doit être systématique même en phase aiguë car il limite les complications fibreuses, mais il est impératif de faire suivre toute ponction d’un geste de compression pour éviter la récidive du saignement.
IRM [19]
À l’état normal, le muscle a un signal intermédiaire sur les séquences pondérées T1 et en T2 (fig. 1.15). Il présente à l’effort une augmentation de son signal sur les coupes pondérées T2 (fig. 1.16) en raison d’une majoration de l’eau extracellulaire (exercice modéré) et de l’eau intra- et extracellulaire (exercice intense). La persistance d’un signal élevé une heure après l’effort pourrait être un facteur favorisant de lésion ultérieure.
Fig. 1.15 Aspect du muscle normal.
IRM réalisée en coupes axiales en séquence T1 (a) et en séquence T2 (b) au niveau des quadriceps. Le muscle normal apparaît en signal intermédiaire en séquence pondérée T1 et en séquence pondérée T2. Bonne visibilité des aponévroses intra- et intermusculaires parfois soulignée par un liseré graisseux en hypersignal T1 et T2.
Fig. 1.16 Variation de l’aspect musculaire en fonction des efforts.
IRM des cuisses réalisée en séquence STIR après un effort intense pendant une heure : mise en évidence d’un hypersignal global des quadriceps correspondant à une majoration de la quantité d’eau intra- et extracellulaire.
L’analyse des différents faisceaux se fonde donc comme en échographie sur l’analyse des aponévroses intra- et périmusculaires par des coupes axiales comparatives. Celles-ci constituent l’incidence de base de l’étude musculaire, les coupes frontales et sagittales servant surtout à quantifier l’importance des lésions.
Il ne faut pas oublier qu’à l’état normal, les battements vasculaires entraînent un artéfact sur les muscles adjacents et qu’un épaississement anormal des cloisons aponévrotiques peut provenir d’un artéfact de déplacement chimique. Avec l’expérience, ces artéfacts ne gênent pas l’interprétation. Les calcifications sont en revanche toujours difficilement détectables et constituent une lacune de la méthode.
La cartographie anatomique fournie par l’IRM est précieuse, en particulier en pré-opératoire, car l’extension des lésions est bien montrée dans les trois plans de l’espace et l’évolution du signal de l’hématome est un élément important pour dater le traumatisme [66].
Même si les coupes axiales sont les plus importantes, il faut réaliser l’examen dans les trois plans de l’espace. Au moins une série (dans le plan axial) doit utiliser une séquence où les composantes anatomiques du muscle et de ses enveloppes sont bien définies (c’est-à-dire les coupes pondérées en T1). Celles-ci montrent également les dégénérescences graisseuses (fig. 1.17) éventuelles et les différents stades d’hématome. En revanche, ce sont surtout les séquences de détection des lésions faisant appel à l’importante discrimination en contraste de l’IRM (séquence STIR ou après saturation de la graisse) qui sont la base de l’examen. L’injection de gadolinium est rarement effectuée en cas de lésion musculaire traumatique, mais peut être nécessaire dans les lésions séquellaires et pour le diagnostic différentiel si une autre lésion musculaire est suspectée.
Aspect du muscle normal
Principes anatomiques
Les descriptions anatomiques classiques des groupes musculaires des membres faisaient essentiellement appel à la notion de loges musculo-aponévrotiques axées sur les structures vasculo-nerveuses. Or, grâce à la nouvelle imagerie (échographie et IRM), une nouvelle vision se développe car il semble surtout intéressant d’étudier l’architecture longitudinale (frontale et sagittale) des masses musculaires, en fonction de leur jonction musculo-tendineuse et de leurs insertions musculo-aponévrotiques. Ces jonctions et ces insertions sont en effet fort variables, ce qui influence la localisation et l’importance des lésions musculaires.
Jonctions musculo-tendineuses et musculo-aponévrotiques [13, 17, 33]
Au niveau des jonctions musculo-tendineuses, on observe une interpénétration étroite entre les nappes tendineuses issues du tendon d’insertion et la masse charnue du muscle. Cette ramification est à l’origine de la surface très importante de cette jonction myotendineuse dans la majorité des muscles (fig. 1.18), mais tous les intermédiaires existent avec parfois, comme au niveau du tendon direct du droit fémoral, présence d’une jonction musculo-tendineuse très courte et ponctuelle. La jonction myotendineuse peut également s’effectuer par l’insertion des fibres sur l’un des versants du tendon (le tendon subscapulaire ou le tendon calcanéen par exemple) (fig. 1.19).
Fig. 1.18 Jonction myotendineuse de type ramifié.
Échographie en coupe axiale réalisée au niveau de la fosse infra-épineuse où l’on retrouve un tendon infra-épineux hyperéchogène (→) qui se ramifie au sein du corps musculaire hypo-échogène (*).
Fig. 1.19 Jonction myotendineuse latéralisée.
Échographie en coupe sagittale réalisée au niveau du mollet permettant de mettre en évidence le muscle soléaire venant s’insérer sur l’un des versants du tendon calcanéen (*).
Par ailleurs, certains muscles ne s’insèrent pas sur un tendon, ses fibres s’attachant obliquement sur une aponévrose, elle-même accolée à celle du muscle voisin comme pour le gastrocnémien sur le soléaire (fig. 1.20). Ces couches fibro-musculaires successives peuvent être à l’origine de décollements traumatiques et de désinsertions progressives car les dissections montrent à ces niveaux l’existence de véritables plans de clivage.
Fig. 1.20 Aponévrose intermusculaire.
Échographie du mollet en coupe sagittale : visualisation des fibres du gastrocnémien médial (GM) venant s’insérer sur l’aponévrose commune avec le soléaire.
En périphérie des muscles, les fibres s’attachent sur les enveloppes aponévrotiques périmusculaires par des jonctions de solidité extrêmement variable, pouvant dans certains cas être fort lâches et constituer des plans de désinsertion possibles, alors qu’à d’autres niveaux, comme pour l’aponévrose tibiale postérieure, la jonction entre les fibres musculaires et son aponévrose de recouvrement est résistante, ce qui fait qu’on n’y retrouve pas de désinsertions post-traumatiques.
Jonction musculo-périostée
Beaucoup de muscles (la majorité des muscles mono-articulaires) ont une large insertion (en général proximale) située directement sur le périoste ou sur une membrane interosseuse ; les lésions y sont extrêmement rares sauf si cette jonction est de surface peu importante et/ou forme un angle proche de 90° avec l’os, comme au niveau des adducteurs sur le pubis, car les forces de traction y sont beaucoup plus importantes.
Squelette fibreux intramusculaire
Au sein même du corps musculaire, il existe un véritable squelette fibreux constitué de lames prolongeant les structures tendineuses, mais aussi de cloisons provenant de l’aponévrose périmusculaire se repliant au sein du muscle. C’est au niveau des points de faiblesse des liaisons entre le squelette fibreux et les fibres que se produisent les lésions intramusculaires, car une traction longitudinale violente, comme on peut l’observer en cas de contraction excentrique forcée, peut détacher des fibres musculaires et créer des espaces de décollement parfois très étendus en hauteur.
Vascularisation des cloisons
La dissection fine, les injections veineuses, l’écho-Doppler couleur, voire l’angio-IRM, montrent bien la présence de plusieurs espaces vasculaires juxtaposés dans les différents composants du squelette fibreux du muscle expliquant l’importance des hématomes dans les atteintes traumatiques. De plus, il ne faut pas perdre de vue qu’en cas de lésion d’une enveloppe musculaire périphérique, un hématome peut s’insinuer entre deux massifs musculaires en décollant les aponévroses, puis migrer et se retrouver beaucoup plus distalement ; l’hématome du creux poplité en cas de lésion des ischio-jambiers en est un exemple.
La lésion musculaire intrinsèque n’est donc pas seulement une déchirure des fibres musculaires, mais surtout la désinsertion des fibres qui se « décollent » des cloisons intrinsèques longitudinales associée aux saignements occasionnés par la dilacération de ces véritables lames « porte-vaisseaux » [13, 17].
Des lésions uniquement aponévrotiques sont également retrouvées, sous la forme d’un décollement entre deux aponévroses, voire d’une lésion focale, partielle ou complète d’une aponévrose péri- ou centro-musculaire [33].
Aspect échographique normal
À l’état normal, le muscle est visualisé en échographie par une alternance de fibres musculaires hypo-échogènes et de bandes conjonctivo-graisseuses hyperéchogènes correspondant au tissu de soutien des fibres (périmysium). Cette juxtaposition donne un aspect « penné » dans le sens longitudinal et « piqueté » dans le plan axial (fig. 1.21). Les aponévroses et leurs cloisons fibreuses intramusculaires sont toujours hyperéchogènes et servent de repères anatomiques lors de l’étude échographique. C’est l’étude axiale comparative qui doit être privilégiée pour la recherche des lésions, car les coupes sagittales et frontales présentent trop de fausses images pathologiques résultant des croisements aponévrotiques et ne servent qu’à quantifier l’importance des lésions [17, 20].
Fig. 1.21 Aspect musculaire échographique normal.
a. Échographie en coupe longitudinale au niveau de la cuisse : le muscle apparaît penné, les éléments conjonctivo-graisseux étant hyperéchogènes par rapport aux fibres musculaires qui apparaissent iso- ou hypo-échogènes. b. Coupe axiale : le muscle apparaît dans ce cas piqueté (*), les cloisons intramusculaires fibreuses sont hyperéchogènes (→) et constituent la charpente anatomique musculaire. Le muscle est limité par une aponévrose (
).
Lors de la contraction, la composante musculaire du muscle se raccourcit et s’épaissit, ce qui donne en échographie une image globalement plus hypo-échogène car le tissu conjonctif de soutien ne se modifie pas. De plus, lors de cette contraction, l’angle de raccord des fibres musculaires insérées sur les aponévroses se majore, pouvant approcher 90° qui est l’angle pour lequel cette jonction entre le muscle et l’aponévrose est la moins solide.
Après l’effort, le muscle prend un aspect globalement plus hyperéchogène en raison de l’augmentation de la teneur en eau intra- et extracellulaire.
Aspect IRM normal
Le muscle normal présente un signal d’intensité intermédiaire sur les coupes pondérées en T1 et un signal relativement bas en T2 car il contient peu d’eau libre extracellulaire (voir fig. 1.15). Comme en échographie, le repérage est facilité par la présence du squelette fibreux tendineux et aponévrotique, qui est essentiellement en hyposignal dans toutes les séquences mais peut comporter des composantes vasculaires et graisseuses à l’origine de zones linéaires en hypersignal.
Classification des lésions musculaires
D’innombrables classifications des lésions musculaires traumatiques ont été effectuées, ne facilitant pas le démembrement lésionnel et étant souvent source de confusions.
En pathologie sportive, le plus logique est de se fonder sur le mode d’apparition des lésions, en distinguant les atteintes aiguës des souffrances chroniques [8, 13, 45, 69, 70].
Un chapitre de diagnostic différentiel est également indispensable car le fait d’être sportif ne doit pas faire oublier que d’autres lésions musculaires sont possibles et qu’elles peuvent se révéler à l’occasion d’un traumatisme.
Lésion aiguë
La lésion musculaire aiguë peut survenir dans trois types de circonstance : dans le syndrome de loge aigu, après un choc direct « agressant » la région musculaire (lésion extrinsèque) ou en l’absence de traumatisme suite à une contraction forcée (lésion intrinsèque). Que ce soit dans l’atteinte intrinsèque ou extrinsèque, il ne faut jamais perdre de vue que les lésions qui s’observeront en imagerie (échographie ou IRM) sont constituées par la dilacération éventuelle du muscle et de sa jonction au squelette fibreux, mais surtout par l’hématome réactionnel dont l’importance dépend de multiples facteurs : température, ancienneté de la lésion, immobilisation, compression éventuelle, coagulation, etc. Ainsi, un sportif de haut niveau est souvent pris en charge rapidement par un traitement visant à limiter au maximum les saignements (protocole RICE : rest, ice, compression, elevation – repos, glace, compression, immobilisation), ce qui donnera, en imagerie, une fausse impression de lésion minime. À l’inverse, un sportif « du dimanche » peut cumuler plusieurs causes de saignement exagéré : marche, application de chaleur, massage intempestif, attente en position assise, etc., donnant à l’imagerie une fausse impression de lésion grave. Les saignements pouvant de plus être itératifs, une classification centimétrique n’a aucun sens et c’est le remaniement de l’architecture du muscle et de ses enveloppes qui doit être analysé pour déterminer l’importance de la lésion.
Lésion extrinsèque : la contusion
Résultant d’un traumatisme direct, elle est à l’origine d’une lésion centro-musculaire hétérogène correspondant à la désorganisation, voire à la dilacération des fibres et du tissu conjonctif de soutien, mais aussi à l’hématome intramusculaire partiellement cailloté et à la réaction œdémato-inflammatoire.
Un effet de masse, une dilacération de l’aponévrose périphérique ou la présence d’une collection sanguine filant le long de l’aponévrose sont considérés comme des facteurs de gravité, alors que la lésion est de meilleur pronostic (mais souvent fort douloureuse et pouvant évoluer vers un syndrome de loge en raison d’un phénomène d’hyperpression) lorsqu’elle reste purement intramusculaire et que l’aponévrose est indemne.
Dans ce type de lésion, on peut la quantifier en regardant le pourcentage de surface de muscle lésé dans le plan axial.
Lésion intrinsèque
Dans l’immense majorité des cas, elle résulte d’une contraction forcée ou contrariée qui entraîne une lésion purement aponévrotique ou une désinsertion des fibres musculaires au niveau de l’une de leurs attaches décrites plus haut dans le paragraphe « Principes anatomiques ». Les lésions peuvent ainsi se situer à quatre niveaux :
– la jonction entre les fibres musculaires et une cloison aponévrotique centro-musculaire ;
– l’interface entre le muscle et l’aponévrose périmusculaire ;
Très rarement, de véritables ruptures des faisceaux peuvent survenir en plein corps musculaire, mais ces lésions représentent moins de 1 % des atteintes et l’on parle donc très souvent à tort de claquage alors qu’il faudrait parler de désinsertion.
Syndrome de loge aigu
Survenant à la suite d’un seul facteur causal (activité intense à l’origine d’un œdème, traumatisme avec hématome intramusculaire ou plâtre trop serré), il entraîne une douleur d’intensité progressive même à l’arrêt de l’activité sportive. L’hyperpression est à l’origine d’une compression des éléments nerveux et des capillaires musculaires (pouvant aller jusqu’à l’infarcissement), mais aussi d’un trouble du retour veineux. Un gonflement de la loge musculaire atteinte, des paresthésies et des troubles de sensibilité sont observés mais malgré le caractère ischémique de l’atteinte, les pouls périphériques restent souvent perceptibles (seuls les capillaires musculaires sont comprimés), pouvant retarder le diagnostic.
Lésions chroniques
On distingue dans ce groupe les lésions d’« hyperutilisation » et les séquelles de lésions aiguës.
Lésions d’hyperutilisation
On y retrouve tout d’abord les DOMS (delete onset muscular soreness) qui se manifestent par des douleurs diffuses et une impotence fonctionnelle survenant 2 à 3 jours après des efforts d’intensité inhabituelle. On peut considérer que ces atteintes correspondent à des « courbatures » importantes dont les répercussions fonctionnelles sont parfois impressionnantes, mais qui disparaissent toujours spontanément et sans séquelles en quelques jours. Des lésions des microfibrilles musculaires respectant le tissu conjonctif de soutien et la libération de métabolites sont évoquées pour expliquer ces lésions.
Ensuite, le syndrome de loge chronique, qui se distingue du DOMS car c’est une atteinte dans laquelle la douleur interrompt l’action musculaire. Son origine comporte toujours une hyperpression intramusculaire, mais ce syndrome renferme certainement plusieurs lésions d’étiologies différentes. Des ischémies artérielles par compression des capillaires musculaires y sont décrites mais une composante de stase veineuse nous semble fréquente. Des métabolites irritatifs et des phénomènes biochimiques sont également évoqués. Il en résulte une augmentation transitoire du volume musculaire et des troubles de la sensibilité, mais son diagnostic est plus difficile que celui du syndrome de loge aigu car la symptomatologie persiste à l’arrêt de l’effort puis disparaît progressivement. Il se différencie ainsi des claudications purement vasculaires (dans le cadre d’une artère poplitée piégée par exemple) dans lesquelles la symptomatologie disparaît le plus souvent dès l’arrêt de l’effort.
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