La psychologie de l’âge involutif est demeurée, en psychiatrie, plus tardivement descriptive que celle de l’adulte et de l’enfant. Ce n’est que récemment que des efforts de compréhension phénoménologiques et dynamiques de sa personnalité ont été tentés, le faisant bénéficier à son tour d’une approche déjà largement utilisée en psychopathologie générale et, notamment, comme nous l’avons vu, en pédo-psychiatrie pour la personnalité dans ses difficultés du développement, retard, arrêts ou régressions. C’est donc dans une perspective de sémiologie structurale que nous aborderons le comportement du vieillard. A l’encontre des descriptions classiques basées sur les « traits de caractère », observés et ressentis « intellectuellement » par l’observateur adulte, nous considérerons les comportements du vieillard « en situation », ce qui nous mènera à en chercher une explication conformément à l’analyse structurale qui, encore une fois, est la caractéristique de la psychiatrie de notre temps. En procédant ainsi nous constaterons que la personnalité du vieillard n’est pas un simple « objet » d’étude, un état statique, mais une personnalité fragilisée par la détérioration physiologique de ses fonctions physiques et psychiques, sensible aux agressions somatiques ou affectives et cherchant, comme aux autres âges, à maintenir un équilibre toujours précaire avec son environnement. Les traits de caractère : égocentrisme, attachement excessif aux biens, réduction des intérêts, refuge dans le passé, évitement du changement, etc., deviennent dans cette perspective des tentatives de défense contre le milieu autant que des tentatives d’adaptation à ce même milieu devenu de plus en plus difficile et parfois hostile. On voit que cet « état » est encore à cet âge un « devenir » (Ageing processes).

1° Aspect déficitaire. — On sait depuis les travaux de G. Ehinger (1927), K. Weiss (1927), S. Pacaud (1948, 1953), W. R. Miles (1933), D. Price (1931), P. R. Bize (1945), A. J. Welford (1953, E. Birren (1954), que le vieillissement des capacités mentales et des aptitudes commence très tôt. En effet, les meilleures performances portant sur l’ensemble des aptitudes (mémoire d’évocation d’un récit, mémoire topographique, compréhension des problèmes techniques, temps de réaction auditif ou visuel, force et fatigabilité musculaires, habileté manuelle, cadence de travail, etc.) se situent autour de la trentaine (c’est déjà l’âge critique des sportifs). A partir de cet âge, les tests montrent une détérioration progressive, dite détérioration physiologique. Mais ce n’est que vers l’âge de la présénescence que les courbes s’infléchissent d’une manière èvidente et prennent une expression clinique. Notons que les performances se détériorent beaucoup moins vite, d’une manière générale chez les sujets bien doués et cultivés, d’autre part cette détérioration ne commence pas à des périodes chronologiques identiques pour chacune des capacités (notion de vieillissement différentiel).

Nous passerons maintenant en revue les divers aspects de ce déficit qui se manifeste par la détérioration des capacités mentales, sensorielles, motrices et de l’état physique.

La mémoire révèle aux tests des signes déficitaires, particulièrement en ce qui concerne la fixation et l’évocation des souvenirs récents. Il en est de même de l’attention. L’imagination également est moins vive. Le sujet est plus sensible à la fatigue, sa puissance de travail est plus ou moins réduite. L’effort est plus difficile à soutenir. Ces modifications s’expriment par une réduction de la curiosité intellectuelle, une baisse du dynamisme et de l’initiative, le sentiment d’une tristesse vague et parfois un état d’irritabilité et d’impatience.

De même les réactions psycho-motrices aux divers stimuli, leur adaptation à telle ou telle tâche, la fatigabilité musculaire sont nettement modifiées à partir de 45 ans (Pacaud).

L’aspect général reflète le vieillissement, la silhouette s’alourdit par un embonpoint qui prédomine dans certaines régions (ventre, hanches). La peau perd son hydratation et son élasticité, elle se ride, les varicosités s’accusent, les veines deviennent saillantes, les cheveux blanchissent et deviennent rares.

La capacité génésique décline parallèlement aux autres fonctions biologiques, mais la diminution de la libido serait accélérée par les stéréotypes sociaux.

L’apparition de ces manifestations cliniques de la sénescence entraîne un changement progressif et parfois brusque des relations sociales de l’homme ou de la femme qui vieillissent. Dans le milieu du travail, ce sont les difficultés pour le maintien de l’emploi (baisse de l’efficience de l’adaptation, détérioration de la tenue ou de la présentation, etc.) ou les difficultés dans la recherche d’un nouvel emploi, enfin et surtout les réactions à la retraite. Les relations avec le milieu familial et social sont modifiées par l’attitude des enfants et plus généralement de la génération suivante, qui paraissent à l’homme qui vieillit ne plus penser comme lui, ne plus lui témoigner assez de gratitude ou de respect. Les relations sexuelles, au sens large, sont complètement modifiées par le vieillissement physique et la diminution de l’attirance.

Il faut donc situer le stade de la vieillesse dans l’évolution de la personnalité non plus en terme d’aptitudes mais se la représenter, comme on se représente l’enfance, l’adolescence ou la maturité, comme une expérience humaine nouvelle qui intègre les expériences des stades précédents dans un effort d’adaptation au milieu.

L’adaptation à la vieillesse est donc chose délicate et dépend beaucoup de la personnalité antérieure comme nous aurons l’occasion de le revoir à plusieurs reprises. « On vieillit comme on a vécu ». On doit ainsi définir le bien vieillir, but de l’hygiène mentale propre à cet âge. Après avoir surmonté la crise du « climaterium », le sujet doit accepter son âge, quitter sans amertume son champ de travail ou d’action mais rester actif. Il regroupera ses forces jusque-là étalées, les mettra au service d’une activité, parfois d’une nouvelle tâche, proportionnée à ses moyens. Il s’adaptera à son nouveau genre de vie en tenant compte de son état organique, de ses capacités mentales, de l’attitude de son entourage (modifiée par son vieillissement). Il s’efforcera de collaborer avec les générations nouvelles. Il paraît certain que l’homme âgé et le vieillard ont leur place dans tous les groupes humains et doivent participer encore activement pour le profit de tout le groupe à cette collaboration de la tradition et du progrès qui doit unir les trois générations. La réduction du désir érotique, qui n’est pas éteint, doit être acceptée. L’énergie libidinale peut se sublimer dans un autre système de valeurs propres à cet âge. On tend toutefois à admettre maintenant que la fonction sexuelle, comme les autres, peut être maintenue en activité. Cependant l’affaiblissement des pulsions libidinales et peut-être d’une manière plus générale le retrait de la compétition sont susceptibles d’entraîner une certaine sérénité, une plus grande pondération du jugement, une plus grande finesse intellectuelle.

La réaction la plus banale chez l’homme comme chez la femme semble être une régression narcissique, le sujet ayant moins à attendre sur le plan libidinal, revient en quelque sorte à un stade prégénital. On a pu voir dans les recherches de prestige social, d’honneurs, l’émergence des thèmes de grandeur et de puissance qui accompagnent ce stade prégénital. Chez la femme on a remarqué que la renonciation à la vie génitale est beaucoup plus facile lorsqu’elle se trouve bien intégrée dans une activité professionnelle ou sociale. On peut utiliser les ressources de bon aloi à présent offertes à la femme pour prolonger la présentation de sa féminité.

Dans d’autres cas, n’ayant pu liquider des désillusions antérieures et ne pouvant plus espérer un rattrapage, le sujet se replie sur lui-même dans une solitude misanthropique plus ou moins amère avec refus de toute aide morale qui pourrait lui être offerte.

Le défaut d’acceptation des nouvelles conditions d’existence créées par la sénescence peut se traduire par une réaction globale de refus : refus d’admettre le vieillissement des capacités intellectuelles, le vieillissement physique et la baisse de la sexualité. On dirait que ces sujets cherchent toujours « à atteindre ce que névrotiquement ils n’ont jamais atteint ». Le sujet ne sait se retirer à temps d’un travail ou de responsabilités qu’il ne peut plus assumer. Il se surmène et doit se doper pour ne pas abdiquer, ou encore il cherche satisfactions et des succès réservés à un autre âge.

La frustration libidinale et des biens de la jeunesse peut entraîner une réaction de révolte et d’agressivité à l’égard de la génération suivante avec les traits bien connus du vieillard impatient, autoritaire, hargneux et ayant une propension à critiquer « la jeunesse actuelle ».

La vieillesse peut servir de refuge à certains sujets un peu comme à un autre âge la névrose, en exagérant certaines précautions, en fuyant des responsabilités qui pourraient encore être normalement assumées, en accusant sa situation de dépendance, le vieillard peut tirer quelque bénéfice secondaire de son âge.

Enfin, il peut réagir par une attitude dépressive. Cette régression dépressive mineure peut s’expliquer par le retrait des investissements dont nous avons parlé plus haut et qui s’exprimeront d’une manière évidente dans les états mélancoliques par la perte de l’objet. Le sujet éprouve plus ou moins péniblement son amoindrissement. Il ne se résigne pas à mener une vie moins active. Déçu de ne pas être parvenu à la situation qui avait été l’objet des rêves de sa jeunesse, sa dépression peut être aggravée par la conscience d’erreurs antérieures qu’il peut maintenant mesurer. A l’incertitude matérielle et à la charge qu’il craint d’imposer aux siens ou encore à la perspective d’avoir à recourir à l’un des modes si souvent dérisoires de l’assistance « aux vieux », l’homme vieillissant peut réagir par une angoisse somme toute légitime.

Nous ne reviendrons pas sur la détérioration des capacités opératoires de l’intelligence (attention, mémoire…) ni sur celle des aptitudes qui, nous le savons, a débuté parfois bien avant 65 ans, elles deviennent seulement plus accusées ou plus évidentes.

Nous insisterons seulement sur un groupement de petits traits psychologiques que r on peut dénommer l’inertie psychique, sorte de « psychosclérose » caractérisée par :

1° La perte de la liquidité mentale. — Cette caractéristique décrite par Ziehen (1911) consiste dans la difficulté qu’éprouve le vieillard à mobiliser facilement ses souvenirs et d’une manière générale ses opérations intellectuelles. L’activité psychique est frappée d’une sorte d’inertie. Il en résulte un manque de spontanéité et de rapidité dans les processus de la pensée (stagnation, persévération).

2° La difficulté d’acquisitions intellectuelles nouvelles. — Elle est très typique. Le vieillard peu évolué au point de vue intellectuel ne sait pas par exemple profiter des loisirs de la vieillesse pour acquérir de nouvelles notions, tandis que chez les sujets intelligents et cultivés on observe une fixation de l’intérêt qui se limite aux problèmes qui les ont antérieurement intéressés. Mais l’absence d’acquisitions nouvelles ne signifie pas forcément, comme le fait remarquer P. Castaigne (1955), l’arrêt de toute évolution; le perfectionnement des connaissances anciennes, l’approfondissement de leur signification ou de leur valeur relative et enfin leur synthèse peuvent encore permettre un travail intellectuel valable.

3° La difficulté croissante de l’adaptation à des situations nouvelles — Cette difficulté découle directement du vieillissement des aptitudes qui met le sujet âgé en état d’infériorité devant toute situation imprévue. Mais nous verrons plus loin qu’il s’agit très souvent aussi d’une attitude réactionnelle, d’un refus découlant d’un sentiment d’infériorité et non pas forcément d’une impossibilité absolue d’adaptation.

4° Le radotage et le rabâchage. — La fixation de l’activité mentale s’exprime cliniquement par un trait spécifique du vieillard qui le porte à toujours parler des mêmes choses, à ramener la conversation écrite ou parlée sur les mêmes sujets.

5° Les modifications de l’affectivité. — La modification affective la plus importante est la diminution du contrôle des réactions émotives.

— Réactions de compensation du vieillard. — Sa moindre faculté d’adaptation, la réduction de ses moyens physiques et psychiques engendrent chez le vieillard les traits de sa psychologie propre que les syndromes psychopathologiques séniles ne feront que grossir plus ou moins démesurément. Ce sera par exemple une résistance aux changements (misonéisme) avec tendance au conservatisme, besoin de réaffirmation de sa personnalité morale et sociale, autoritarisme, crainte du manque d’égards, récriminations, dilection spéciale à revivre ou à louer le passé, etc. Ce sera aussi l’attachement excessif à la propriété pour satisfaire son besoin de sécurité matérielle, souvent précaire à cet âge, d’où pour reprendre le vocabulaire traditionnel : l’égoïsme, l’avarice et la méfiance.

Nous retrouverons plus loin les travaux des biologistes cellulaires à l’occasion des études des états déficitaires dont la frontière qui les sépare des états de vieillissement normal est parfois difficile à définir. D’autre part, comme le souligne F. Bourlière, on ne saurait sous-estimer le danger de la tendance de trop de biologistes moléculaires à considérer un organisme vivant comme une simple collection de clones de fibroplastes ou de cellules intermitotiques (celles qui ne se reproduisent pas). Une telle approche intraréductionniste sur laquelle peuvent s’élever des hypothèses et des théories innombrables peut être contraire à la réalité. Gar un organisme vivant est une structure, c’est-à-dire un système intégré dont les propriétés ne se résument pas à la somme de celles de ses constituants (ibid).

Il est important de souligner que les examens macroscopiques ou microscopiques de ces lésions morphologiques ne permettent pas d’établir une corrélation anatomoclinique évidente. Nous retrouverons ce flou des frontières entre le vieillissement normal et la détérioration pathologique en étudiant les démences.

Par ailleurs, l’involution cérébrale est en partie due à la perturbation des systèmes neurotransmetteurs. Certains deviennent plus actifs, d’autres moins. Il est très difficile jusqu’à ce jour de mesurer directement le taux des neurotransmetteurs dans un tissu humain. Nous en reparlerons à propos des maladies démentielles qui ont fait l’objet d’un plus grand nombre de recherches dans ce sens.

Enfin, on peut ajouter qu’il existe (P. Berthaux, 1983) un prédéterminisme et un code génétique de l’involution cérébrale probablement lié à la longévité humaine. Il est possible aussi que le gène responsable, bien que jamais identifié, agisse par un dérèglement du système immunitaire.

On sait que les molécules qui constituent les cellules et leurs noyaux de nos tissus, sont toutes en perpétuel mouvement et en perpétuel renouvellement ; or le taux de renouvellement (rate of turn over) se ralentit avec l’âge. La synthèse des protéines par exemple est beaucoup plus intense dans les tissus jeunes que dans les tissus séniles. L’étude des processus de cicatrisation et la culture des tissus ont permis de mettre en évidence les modifications de l’énergie cellulaire en rapport avec le vieillissement moléculaire.

En conclusion, « en dépit de la somme de connaissances déjà accumulées il n’est pas possible actuellement de connaître l’origine de la sénescence cérébrale », processus qui résulte probablement de l’action conjuguée des multiples facteurs dont nous venons de parler.

On peut se demander quels sont les facteurs qui influencent la vitesse des divers processus d’involution. Ce sont d’abord des facteurs génétiques ainsi que nous l’avons vu. On a remarqué depuis longtemps que la longévité des ascendants avait une influence très nette sur celles des descendants. Mais le facteur génétique peut agir par l’intermédiaire d’une disposition héréditaire affectant un appareil tout autre que le système nerveux, comme on peut le constater en comparant les performances psychométriques de deux groupes de personnes âgées en bonne santé mentale et de même niveau socio-culturel et économique, dans l’un desquels on trouve de nombreuses affections cardio- vasculaires et l’autre paraissant indemne de manifestations athéromateuses dans les antécédents. La détérioration physiologique est nettement en avance dans le premier échantillon par rapport au second.

Nous ne reviendrons pas sur certaines conditions du vieillissement différentiel provenant du milieu (alimentation, intoxication, climat, etc.), de la culture du sujet (niveau des études, formation professionnelle, etc.) et du maintien en activité des différentes fonctions.

L’éclosion fréquente des troubles mentaux à la période de la ménopause qui n’est pas encore celle de la vieillesse et encore moins celle de la sénilité est une constatation clinique très ancienne. Pourtant certains auteurs (autrefois Chaslin, plus récemment Hoven, 1932-1936) pensent que la ménopause ne peut être la cause de troubles mentaux. Toutefois, la plupart des classiques (Régis, Maranon, Runge, etc.) ou des auteurs récents acceptent, avec des réserves, dont nous reparlerons à propos des facteurs constitutionnels et réactionnels, la notion de troubles mentaux « climatériques ».

La ménopause constitue une étape inéluctable de la vie génitale de la femme liée au vieillissement progressif de l’ovaire et à la disparition du capital folliculaire (P. Mauvais-Jarvis). Le nombre des follivules ovariens est d’environ 5 millions chez l’embryon, de 300 000 à la naissance, de 30 000 à la puberté et de 0 après la ménopause.

Physiologiquement la ménopause confirmée se situe en France entre 50 et 55 ans, les ovaires ne répondent plus à la stimulation des gonadostimulines hypophysaires (FSH et LH) dont le taux plasmatique augmente par le mécanisme de servo-régulation hypophyso-ovarien.

On distingue généralement trois phases successives au cours de cette période d’involution ovarienne.

La préménopause. — Par suite de la fibrose qui l’envahit progressivement, l’ovaire perd peu à peu sa sensibilité aux stimulations des gonadotrophines hypophysaires, mais la persistance des follicules ovariens kystiques avec sécrétion de folliculine en excès et lutéinisation déficiente entraine un état de déséquilibre entre la folliculine et la progestérone au profit de la folliculine. Il en résulte cliniquement des perturbations du rythme menstruel; tantôt avance, tantôt retard des règles ou périodes d‘aménorrhée peuvent alterner avec des phases d‘hémorragie utérine. L’hyperfolliculinémie entraîne des troubles neuro-végétatifs : palpitations cardiaques, tachycardie, nausées, céphalées, vertiges, tension mammaire. Les dosages hormonaux montrent une augmentation des gonadotrophines et des œstrogènes et une diminution de la progestérone.

La post-ménopause. — L’involution ovarienne est terminée, l’hypophyse involue à son tour et un nouvel état d’équilibre s’établit.

Mais n’oublions pas qu’en pathologie mentale, nous ne pouvons considérer la période de la ménopause sous le seul angle de l’involution ovarienne. Celle-ci, par l’arrêt définitif de la menstruation, doit être considérée seulement comme la manifestation la plus évidente de la crise qui ouvre la période d’involution et « une localisation parmi beaucoup d’autres des phénomènes de vieillissement » (Bricaire, 1963). C’est dire que la ménopause est inséparable non seulement des autres perturbations endocriniennes (diabète, hyperthyroïdie), organiques (hypertension, arthrose, ostéoporose, etc.) et morphologiques (décrépitude physique) qui peuvent apparaître à cet âge mais aussi, comme nous l’avons vu, de tous les facteurs affectifs psychologiques et situationnels, de toute l’attitude réactionnelle de la femme devant son vieillissement. Marañon (1956) fait remarquer que la femme moderne par sa plus grande intégration sociale aurait une conscience bien moins pénible de sa crise climatérique que ses devancières.

On peut considérer quatre facteurs importants dans le déterminisme des troubles de la ménopause : le déséquilibre endocrinien, l’involution générale de l’organisme et du psychisme, le mode de réaction psychique propre à chaque femme à sa nouvelle situation et enfin le terrain. C’est l’importance respective de chacun de ces quatre facteurs qui est en discussion. Certains auteurs ont pu dire que, en raison de cette complexité étiopathogénique, les psychoses de la ménopause n’existaient pas. En fait, il est certain que le déséquilibre endocrinien physiologique n’est pas une condition suffisante pour amener des perturbations psychiques, celles-ci exigent l’intervention des autres facteurs et c’est en définitive de leur sommation, en proportion variable pour chaque cas, que dépendent les troubles mentaux de la ménopause.

Les troubles de la sexualité et de l’affectivité sont toujours importants. On peut assister soit à une diminution lente, soit à l’abolition du désir sexuel, soit même à l’aversion de l’homme. Cette frigidité peut entraîner des conflits avec le partenaire et devenir secondairement la source de troubles névrotiques plus ou moins graves. A l’inverse, on peut observer (mais moins fréquemment) un accroissement de la libido. — On peut voir se constituer des attitudes passionnelles et des tendances « paranoïaques » particulièrement sous forme de sentiments de jalousie. Il s’agit d’une jalousie facilement agressive ou revendicante ; pour Maranon, elle aurait une « signification viriloïde » et serait sous la dépendance des tendances virilisantes de la ménopause.

On sait, en effet, qu’il n’est pas rare d’observer au cours de la ménopause l’apparition de signes viriloïdes : développement du système pileux, modification de la voix, etc., qui relèvent d’une rupture de l’équilibre androgénes-œstrogènes dont la cause est une hyperactivité de la cortico-surrénale (augmentation de l’excrétion des 17-cétostéroïdes). En dehors de ces transformations morphologiques, cette virilisation peut s’accompagner de troubles du comportement, hyperactivité, autoritarisme, agressivité, et parfois orienter anormalement le comportement sexuel vers une attitude qui rappelle l’attitude de l’homme : rôle presque actif dans l’aventure sexuelle ; recherche d’adolescents encore peu virils, enfin penchant plus ou moins net pour l’homosexualité. Tous ces troubles s’intègrent dans un syndrome d’hyperémotivité (instabilité de l’humeur, anxiété, sensiblerie, exaltation affective, éréthisme émotionnel, etc.). Ces anomalies sont souvent sublimées sous forme de sentiments mystiques excessifs, de passions frénétiques, de romantisme tardif, plutôt que manifestées dans des conduites de dévergondage.

Les manifestations hystériques s’observent souvent à la période de la ménopause et l’on en trouve de nombreux traits à travers les divers syndromes de cette période : bizarreries, extravagance, surenchère des symptômes, théâtralisme, chantage sentimental, mensonges, fabulations, etc.

Le processus de la ménopause peut actualiser des tendances latentes à l’obsession. Il arrive en effet que ces malades aient déjà présenté antérieurement (notamment aux autres étapes de la vie génitale) des manifestations de la névrose obsessionnelle. On voit alors apparaître sur la toile de fond de l’hyperémotivité propre à cette période des crises de scrupules, les obsessions les plus variées, des phobies et des obsessions-impulsions plus ou moins irrésistibles allant parfois jusqu’à la coprolalie, la dipsomanie, le vol et même l’homicide (Régis).