Une trachéotomie est nécessaire en urgence mais vous n’en avez jamais fait

25. Une trachéotomie est nécessaire en urgence mais vous n’en avez jamais fait


Vous êtes appelé en urgence en salle de cathéter pour une détresse respiratoire . Vous trouvez une femme de 73 ans qui présente un œdème important de la face et du cou, avec une respiration rapide, superficielle et laborieuse. Elle ne répond pas et sa saturation en oxygène est à 86 %, avec 4l/min d’oxygène nasal. Elle a été sédatée par l’équipe de radiologie avec 100mg intraveineuse de fentanyl et 4mg intraveineuse de midazolam pour faire le bilan d’un syndrome médiastinal supérieur. Sous sédation adéquate, un cathéter de Shiley a été placé dans la veine sous-clavière droite, mais les radiologues vous informent de plusieurs ponctions artérielles accidentelles. Un volumineux hématome comprime la trachée de la patiente. Vous écoutez les poumons mais ne percevez qu’un faible murmure vésiculaire. Vous assistez la ventilation avec un ballon Ambu™ sans grand succès. Vous essayez d’intuber la patiente avec une lame Macintosh 3 mais n’avez aucune visibilité. Vous estimez que la succinylcholine n’améliorera pas les choses car la patiente est à présent complètement relâchée et aréactive. Une ventilation au masque à deux opérateurs avec une bonne libération des voies aériennes oropharyngées n’est pas efficace non plus et le masque laryngé que vous avez réclamé n’est pas arrivé. L’œdème cervical est si important que vous écartez la possibilité d’une cricothyrotomie . Un set de trachéotomie est disponible mais l’arrivée du spécialiste ORL nécessite un délai de 10min. La saturation en oxygène est à présent à 76 % et la fréquence cardiaque et la pression artérielle ont sévèrement diminué. Tout le monde se tourne vers vous en tant qu’anesthésiste senior. Vous savez que vous n’avez jamais pratiqué de trachéotomie dans de telles circonstances auparavant mais qu’il s’agit de l’unique option pour cette patiente. Vous saisissez le bistouri et ressentez une sensation d’appréhension et d’insécurité, mais votre décision est prise. Comment allez-vous rapidement sécuriser chirurgicalement les voies respiratoires ?


Solution


Ce cas nous est arrivé avec un collègue. Avec le pouce et le médius de la main gauche, j’entrepris de déplacer les muscles sterno-cléido-mastoïdiens de chaque côté, mais dans ce cas ils n’étaient pas perceptibles. La raison de ce positionnement du pouce et du médius est la protection des gros vaisseaux. Tenant le bistouri de la main droite, je pratiquai une incision de 5cm sur la ligne médiane à partir du cartilage cricoïde (que je ne pouvais pas sentir dans ce cas). L’incision doit seulement intéresser la peau et le tissu sous-cutané. Mon collègue débuta une dissection rudimentaire du cou avec ses doigts. Il ouvrit ainsi un espace par lequel je pouvais à peine apercevoir la trachée. J’incisai une membrane et insérai une sonde endotrachéale à ballonnet de 5. La saturation en oxygène remonta à 100 %, la pression artérielle et le rythme cardiaque se normalisèrent. À partir de ce moment seulement nous nous préoccupâmes du saignement, qui était important, avec des pertes estimées autour de 200ml. Pour stopper l’hémorragie, nous utilisâmes un packing vaginal pressé sur la plaie. Le chirurgien ORL apparut alors et nous félicita pour notre belle opération. La patiente survécut à l’incident et put regagner son domicile après un séjour de courte durée à l’hôpital.

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Apr 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on Une trachéotomie est nécessaire en urgence mais vous n’en avez jamais fait

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