Un cas similaire a déjà été publié [1] : après avoir vérifié la présence de fumée dans la salle, la lumière avait été rallumée et l’on avait pu observer les champs se consumant au niveau de la symphyse pubienne, là où le câble de la source de lumière reposait. Le chirurgien avait enlevé le câble de la source, ce qui avait immédiatement stoppé la combustion des champs. Fort heureusement, l’examen du patient sous les champs n’avait retrouvé aucune trace de brûlure et les suites opératoires avaient été simples. Dans un autre cas, le câble déconnecté de la source avait enflammé les champs en papier non tissé à usage unique qui étaient piégés dans une poche enrichie en oxygène. L’oxygène s’était accumulé sous les champs à cause d’une connexion défectueuse du gonfleur de garrot pneumatique. L’inflammation brutale qui en résulta brûla sévèrement la jambe du patient [2]. Ces publications montrent que le câble de la source lumineuse ne devrait jamais être déconnecté de l’endoscope, de façon à éviter que la chaleur intense causée par la lumière soit à l’origine d’un feu . La combustion se produit lorsque sont en présence : un combustible (dans notre cas : les champs en papier), un comburant (l’oxygène) et une source de chaleur (dans notre cas : la source lumineuse). Dans des conditions expérimentales, une source lumineuse peut entraîner la combustion des champs chirurgicaux en aussi peu de temps que 7s [1]. Il est intéressant de noter que, malgré les avertissements des fabricants de source lumineuse pour endoscope quant à la possibilité pour un câble déconnecté, et donc non protégé, de mettre le feu aux champs opératoires ou à d’autres matériaux présents en salle d’opération, très peu de chirurgiens semblent tenir compte de ce risque.