36. Plaie abdominale unique par arme blanche
un cas sans problème?
Un homme de 23 ans (75kg, 183cm) est hospitalisé avec une blessure abdominale unique juste au-dessous de l’ombilic. L’urgentiste n’a diagnostiqué aucune autre blessure. Le patient est conscient, bien orienté et ses paramètres vitaux sont stables. Il affirme être à jeun depuis 6h mais présente une haleine alcoolique. Un prélèvement sanguin est effectué pour mesurer l’hématocrite, la biochimie et pouvoir compatibiliser du sang. Il n’a pas d’antécédents particuliers, aucune allergie, et une anesthésie générale pour cure de hernie inguinale droite s’était déroulée sans problème. Le chirurgien souhaite pratiquer une laparotomie en urgence et le patient est conduit en salle d’opération à 21h où vous le rencontrez pour la première fois. Vous prenez connaissance du dossier et vérifiez l’histoire de la maladie. Votre examen retrouve la blessure unique décrite et vous n’observez aucune autre lésion. Une voie veineuse de 16G sur sa main gauche fonctionne parfaitement et l’examen de la face antérieure du thorax et du cœur ne révèle rien d’anormal. Vous décidez de pratiquer une séquence d’induction rapide avec de la succinylcholine et du thiopental. Juste avant, vous récupérez les résultats biologiques : le bilan électrolytique, la créatininémie et la glycémie sont dans les limites de la normale. L’hématocrite est à 36 %. Les éléments de surveillance standard sont installés, comprenant un scope à trois électrodes, un brassard à tension sur le bras droit et un capteur de saturation en oxygène sur l’annulaire gauche. Sur la prescription du chirurgien, vous injectez lentement 1g de Keflex® (2–3min). La dose test de Keflex® n’entraîne pas d’effet hémodynamique. Vous notez les paramètres vitaux et commencez à préoxygéner le patient. L’anesthésie générale est induite avec 200mg de thiopental, 100mg de succinylcholine et une sonde endotrachéale est mise en place sans problème. L’auscultation est bilatérale et symétrique et il y a du CO2 en fin d’expiration. La sonde est fixée à 22cm et l’intervention débute. L’anesthésie est entretenue avec 250μg de fentanyl et 0,8 % d’isoflurane dans un mélange air/oxygène contenant 50 % d’oxygène. Peu après l’incision se produit une baisse rapide de la pression artérielle à 40mmHg. La fréquence cardiaque monte jusqu’à 150bpm et la saturation descend au-dessous de 82 %. Vous demandez au chirurgien s’il existe une hémorragie mais il vous indique qu’il n’y a aucun saignement dans l’abdomen. Il palpe également le diaphragme et déclare qu’il n’est pas lésé. À ce moment, le CO2 de fin d’expiration est quasiment à zéro alors que vous percevez un murmure vésiculaire bilatéral à la face antérieure du thorax. Vous demandez au chirurgien de pratiquer une thoracotomie mais il considère qu’il s’agit plutôt d’une réaction allergique ou d’un problème anesthésique. Des doses importantes d’adrénaline intraveineuse sont injectées sans effet. Le patient décède 30min plus tard en dépit de vos efforts héroïques et de ceux de vos collègues venus à l’aide. Quelle est la cause du décès si le patient n’est pas mort d’une allergie médicamenteuse, d’un problème anesthésique ou d’un saignement abdominal chirurgical non diagnostiqué ?
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