24. Un problème respiratoire lors d’une dérivation portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire
Un homme de 54 ans, pesant 55kg, avec des antécédents d’intoxication alcoolique et d’hépatite, est programmé pour une dérivation portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire . Ses varices continuent de saigner malgré la sclérothérapie. Il n’a pas d’autre plainte importante. Son INR est à 1,1. Un cathéter artériel radial est mis en place avant l’intervention ainsi qu’un abord veineux de 16G à la main. Les éléments de surveillance non invasive sont installés et l’anesthésie est induite avec étomidate, fentanyl et vécuronium. Après intubation endotrachéale, l’entretien est assuré avec 50 % de protoxyde d’azote dans de l’oxygène et 0,8 % d’isoflurane. Les débits respiratoires sont bons, le CO2 de fin d’expiration est à 32mmHg et le capnogramme est correct. La sonde d’intubation est fixée et la salle d’opération mise dans l’obscurité comme il est habituel pour cette intervention. L’opérateur (radiologue) est à la tête du patient, où il met en place un abord veineux jugulaire interne pour pouvoir créer la dérivation portosystémique. Avec l’amplificateur de brillance de l’autre côté de la tête du patient et les bras le long du corps, vous n’avez aucun accès aux voies respiratoires et n’êtes pas en mesure de palper les pouls. Au bout de 30min survient une brutale élévation du pic de pression inspiratoire de 28 à 42cm d’H2O. Tous les autres paramètres sont normaux. Vous suspectez une intubation sélective dans la bronche droite mais ne pouvez ausculter le champ pulmonaire droit car il est stérile et recouvert de champs. Vous hésitez à tirer la sonde en l’absence de confirmation diagnostique. Pouvez-vous vérifier vos soupçons sans déstériliser le champ chirurgical du côté droit ?
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