TROUBLES CONSTRUCTIFS ET VISUOSPATIAUX

DÉFINITION

Les termes de trouble visuoconstructif et visuospatial sont associés à différentes lésions qui touchent, au sens large, le traitement de l’information spatiale et les capacités constructives. Les capacités à recopier une figure géométrique, à créer des constructions tridimensionnelles et à saisir l’orientation spatiale en font partie. La capacité à recopier une figure complexe n’est pas une aptitude purement spatiale, mais elle peut également entraîner un traitement langagier – l’interprétation de la signification d’une figure – et elle implique l’aptitude à différencier la droite de la gauche. Or, les troubles visuoconstructifs peuvent également être observés suite à des lésions hémisphériques gauches. Les atteintes sévères sont néanmoins nettement plus fréquentes suite à des lésions hémisphériques droites. Les troubles visuoconstructifs qui ne sont pas secondaires à une hémiparésie ou à des troubles sensitifs et qui n’affectent pas les capacités de motricité fine (par exemple l’écriture) sont désignés par le terme d’ apraxie constructive. Comme ce terme implique un trouble dans l’exécution de l’action – de la praxie – nous préférons le terme plus neutre de trouble visuoconstructif.

EXAMEN

Une des meilleures mesures des troubles des fonctions cognitives est celle de la copie de la figure complexe de Rey [641]. La figure 5.1 montre l’original de la figure de Rey et des exemples de copies illustrant différents degrés de difficulté à la recopier. Comme cette figure permet aussi l’examen de la mémoire non verbale, il est important de toujours la présenter avec la même orientation. De même, le patient doit être empêché de la tourner pour la copier. Généralement, les patients copient la figure en adaptant un concept et ainsi dessinent donc d’abord le grand rectangle. Une procédure plus «anarchique» met en évidence un trouble de la planification. Normalement, un patient a besoin de moins de 5 minutes pour copier la figure. Au moins 20 minutes plus tard, l’examinateur demande au patient de redessiner la figure de mémoire afin de tester le rappel mnésique différé. Pour cela, une page blanche est disposée dans la même orientation que lorsque le patient l’a copiée (voir page 135). Un rappel différé normal comprend au moins 9 des 18 éléments que comporte la figure (voir la description détaillée dans [459]).

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Fig. 5.1

– Troubles visuoconstructifs : copie de la figure complexe de Rey [641, 734].a : copie légèrement déficitaire d’un patient souffrant d’une contusion frontale bilatérale. Bien que cette copie ne soit que légèrement déficitaire selon l’évaluation formelle, elle constitue, chez ce patient d’un bon niveau scolaire, un trouble constructif significatif. b : troubles visuoconstructifs modérés chez un patient souffrant d’une hémorragie pariétale droite. c : copie très déficitaire d’un patient souffrant d’un infarctus frontopariétal droit étendu suite à des vasospasmes sur hémorragie par rupture d’un anévrysme de l’artère communicante postérieure droite.

Un patient peut être complètement dépassé par la difficulté de cette tâche, par exemple dans le cadre d’une démence. Si le sujet présente un niveau de scolarisation normal, cela constituera sans doute un résultat significatif. Néanmoins, le test n’est pas adapté à la quantification de la capacité constructive d’un tel patient, ni à son évaluation au cours du temps. Il est plus utile dans cette situation de faire copier des figures de difficulté croissante, telles qu’elles sont représentées dans la figure 5.2. Ces figures sont plus adaptées que la figure de Rey comme test de base, et en particulier pour l’examen de patients souffrant de troubles de l’attention. Le test de l’horloge a fait également ses preuves. On présente au patient une feuille sur laquelle est dessiné un cercle avec pour consigne d’y inscrire les chiffres (cadran) ainsi que d’y dessiner des aiguilles indiquant «11 heures 10». On peut ainsi documenter des troubles visuospatiaux, une héminégligence (voir figure 5.5 b) ou une tendance à la persévération. On peut également, en fonction des capacités du patient, lui demander des tâches plus difficiles, par exemple de dessiner un vélo. Cela permet parfois de suivre l’évolution d’un patient (figure 5.3). D’innombrables autres tests sont disponibles afin d’appréhender les troubles visuoconstructifs. Quelques autres exemples sont présentés dans le paragraphe suivant (héminégligence).

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Fig. 5.2

– Copies de figures simples de degrés de difficultés différents (modèles du Pr D. F. Benson).a : patiente souffrant d’une hémorragie hypertensive frontopariétale droite. b : patient souffrant d’une maladie d’Alzheimer avec un score de 22 au Mini Mental Test [274]. c : patiente souffrant d’un infarctus temporopariétal droit étendu.

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Fig. 5.5

– Héminégligence spatiale gauche.a : essai d’un patient souffrant d’un infarctus temporopariétal droit (vasospasmes sur hémorragie par rupture d’un anévrysme de l’artère communicante postérieure) de dessiner une fleur ; il néglige aussi bien la partie gauche de la feuille que la fleur. b : essai d’une patiente souffrant d’une lésion hémisphérique droite étendue postinfarctus ischémique de placer les chiffres dans un cercle prévu à cet effet, afin de reconstituer une montre et de placer les aiguilles de l’horloge à « 11 h 10 ». Elle remarque d’elle-même que l’ordre des chiffres n’est pas correct et essaie à maintes reprises de se corriger.

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Fig. 5.3

– Dessins de bicyclettes servant de paramètres comparatifs de l’évolution chez un ingénieur âgé de 56 ans ayant souffert d’une hémorragie temporopariétale droite.Date des dessins : a : au 5 ^e jour, b : après 2 semaines, c : après 4 semaines, d : après 8 semaines ; à ce moment, le patient souffrait toujours d’une hémiplégie et d’une hémianopsie gauche.