Le lobe frontal rend possible la pensée anticipatoire qui constitue une des capacités cognitives les plus complexes de l’être humain. Cette capacité a été décrite comme mémoire future ou prospective (future memory, prospective memory), qui permet à l’être humain de planifier une action dans l’avenir tout en tenant compte des nombreux facteurs pouvant l’influencer [77, 373]. Une théorie reprise récemment stipule que l’action anticipatoire nécessite la capacité à ressentir les conséquences de cette action, par le biais de marqueurs somatiques neurovégétatifs, conscients ou inconscients [61, 196, 378]. Pour qu’une action soit menée à bien, une gestion des informations issues du milieu intérieur et de l’environnement est également nécessaire. Le maintien et la manipulation des informations à court terme, au cours du déroulement de l’action, correspondent à la mémoire de travail (working memory) [40, 230, 306]. Le lobe frontal a pour tâche d’intégrer temporellement l’activité des réseaux neuronaux au sein des diverses aires associatives du cerveau [280, 536] (voir également chapitre 7: «Trouble de la mémoire à court terme», page 129). Le traitement de l’information à court terme permet aux diverses modalités cognitives de se dérouler dans une séquence correcte (séquençage). En cas d’échec du séquençage, le comportement peut être perturbé, voire chaotique (figure 3-1).

Une pensée anticipatoire et socialement responsable nécessite également qu’un individu soit conscient de ses propres capacités cognitives et de l’attente de celui qui lui fait face. La première de ces capacités a été décrite sous le terme de métacognition ou self-monitoring [753]. La capacité d’identifier les intentions et les attentes d’autres individus a été décrite sous le terme de théorie de l’esprit (theory-of-mind) [657, 754]. Finalement, la planification de l’action suppose également que les exigences spécifiques de la tâche (le concept) soient reconnues. Cela est décrit sous le terme de reconnaissance des concepts. Cette capacité nécessite, entre autres, que la capacité d’ abstraction soit intacte.

La planification d’actions, dans ces diverses composantes, peut être perturbée à la suite d’une lésion frontale. Ce trouble de la planification sera manifeste, au cours de l’examen neuropsychologique, lorsqu’un patient entame une épreuve sans concept. Dans la vie de tous les jours, ces patients se comportent de façon maladroite et agissent de manière improductive. Les patients souffrant de lésions frontales n’ont fréquemment pas conscience de leurs difficultés et surestiment leurs propres capacités [380]. Occasionnellement, le comportement d’un patient souffrant d’une lésion frontale peut se présenter sous la forme d’une manie [741]. Le manque d’anticipation peut se manifester par des troubles comportementaux encore plus complexes: les patients ne sont pas fiables, ne se tiennent pas aux accords passés, développent un absentéisme au travail et sont confrontés à des échecs relationnels [29, 196, 250, 617]. La signification de ces troubles est souvent sous-estimée; ils peuvent ruiner la vie sociale d’un patient et de ses proches (voir figure 3-7). Ils constituent, dans des cas isolés, les seules manifestations d’une lésion frontale séquellaire [250]. Si l’examinateur n’en est pas conscient, ces troubles risquent d’être considérés, à tort, comme liés à un phénomène réactionnel d’adaptation du patient.

Des lésions frontales circonscrites, situées en particulier dans les régions du cingulum antérieur et de l’aire motrice supplémentaire, peuvent perturber l’initiation d’actions dirigées vers un but. Les patients, bien qu’éveillés, regardent sans but autour d’eux et ne font preuve d’aucune initiative; ils ne font aucun mouvement dirigé et ne présentent aucune production langagière, restant mutiques (mutisme akinétique) [606]. Au décours de cet état clinique, l’akinésie (pauvreté du mouvement) tend à récupérer en premier, puis, dans un second temps, le mutisme régresse. Des troubles moins sévères de l’initiation peuvent se manifester par un ralentissement du cours de la pensée. En situation d’examen clinique, ce trouble entraînera une diminution de la production langagière spontanée et de la production de dessins (voir page 28). La diminution de la vitesse motrice et cognitive sera bien appréhendée par le clinicien au travers de l’observation d’un ralentissement psychomoteur ou d’une apathie.

Un problème supplémentaire peut survenir chez les patients souffrant de lésions orbitofrontales s’étendant jusqu’au télencéphale basal, à savoir la présence de vrais troubles d’encodage. Dans les premières semaines, il s’y ajoute de graves troubles de la perception de la réalité environnante, provoquant des confabulations spontanées et une désorientation [706, 707]. Ce trouble mnésique sera traité plus en détail dans le chapitre traitant de l’amnésie antérograde (voir page 131).

Une action spécifique ne peut être réalisée de manière optimale que lorsqu’une personne parvient pleinement à se concentrer sur celle-ci, sans se laisser distraire. La distractibilité induite par des stimuli extérieurs à la tâche donnée (ouverture de porte, téléphone) est décrite par le terme de sensibilité à l’interférence. Celle-ci constitue un des symptômes les plus fréquents et les plus marquants d’une lésion du lobe frontal [280]. Une distractibilité sévère peut déjà être détectée lors de l’anamnèse. Parfois, les patients peuvent être distraits par les consignes mêmes d’une tâche comportant une restriction ou une interdiction, à tel point qu’ils finissent par réaliser l’action précisément défendue. Lors de l’examen, cela conduit au non-respect des règles établies (voir tableau 3.II). La sensibilité aux interférences influence toutes les fonctions cognitives. Ainsi la capacité mnésique peut être fortement entravée: des patients souffrant de troubles frontaux oublient très facilement une information, si celle-ci est suivie immédiatement d’autres informations. Les troubles de l’attention peuvent devenir si importants que même des actions motrices simples ne peuvent être effectuées correctement. Les patients peuvent ne plus être en mesure de maintenir une certaine position (bras levés, yeux fermés, etc.) sur un laps de temps donné, situation décrite par le terme d’ impersistance motrice. Ce trouble peut également être manifeste dans le cadre du syndrome d’héminégligence, qui sera discuté plus loin [413].

La résistance à l’interférence est un aspect essentiel de l’attention dirigée, c’est-à-dire de la capacité à se concentrer de façon dirigée sur une tâche. En comparaison avec les patients souffrant d’une lésion du système activateur réticulaire ascendant (SARA, voir page 15) à l’origine d’un trouble attentionnel, ceux souffrant d’une lésion frontale au stade chronique n’ont généralement pas de trouble de vigilance.

L’action dirigée nécessite non seulement une attention orientée sur une séquence particulière d’actes et une résistance aux interférences, mais également la capacité d’intégrer de nouvelles informations (attention divisée, voir page 13), ainsi que la flexibilité d’adapter le plan de l’action à de nouveaux besoins. Les patients souffrant de lésions du cerveau préfrontal peuvent perdre cette flexibilité, si bien qu’ils persévèrent dans un schéma d’actions. Des persévérations peuvent intervenir dans le contexte d’une tâche donnée (par exemple, lors de production de mots selon un critère précis) et peuvent également être révélées par l’utilisation persistante des consignes données lors d’une tâche précédente (voir figure 3-6). Les persévérations touchent les performances cognitives (persévérations cognitives, voir figure 3-6) ou les actions motrices (persévérations motrices, voir figure 3-7). La dépendance à l’environnement (environmental dependency) constitue une forme particulièrement grave de ce manque de flexibilité cognitive: le comportement des patients n’est plus dirigé sur un but mais est dépendant des stimuli environnementaux [460, 715]. Le patient a tendance à prendre des objets et à les utiliser même si ce comportement n’a en lui-même pas de but. C’est pourquoi ce comportement a été décrit comme comportement d’utilisation (utilisation behavior) [461, 464]. Si le patient voit une poignée de porte, il l’ouvre, s’il voit un stylo, il le prend dans la main. Le réflexe de préhension pathologique (grasping) chez les patients qui ne peuvent s’empêcher de saisir un objet en contact avec la paume de leur main peut également être interprété comme une perte de flexibilité motrice; il manque à ces patients le contrôle inhibiteur normalement exercé par le cortex préfrontal sur l’activation de réponse comportementale automatique, déclenché par des stimuli environnementaux. Ce réflexe révèle la présence d’une lésion du lobe frontal médial ou dorsolatéral [211].

Les fonctions du cerveau frontal jusqu’ici décrites et leurs troubles rendent compte d’une grande partie de la personnalité d’un individu. Des patients souffrant de troubles frontaux peuvent présenter une personnalité irréfléchie, distraite, apathique, désinhibée ou importune. Les lésions frontales peuvent également conduire à des troubles émotionnels: des lésions frontales gauches sont fréquemment associées à une dépression et des lésions frontales droites à une manie [742]. L’expression d’un comportement de type maniaque peut être très subtile et ne s’exprimer que par une augmentation du débit de la parole (hyperverbalisation, logorrhée) (figure 3-2). Les patients commentent alors tout ce qu’ils observent [424]. Dans l’entretien, la tendance à commenter tout n’est parfois pas évidente; le patient peut juste donner l’impression d’être un peu trop direct.

L’altération de la capacité à anticiper les conséquences des actes projetés, chez certains patients souffrant de lésions orbitofrontales, a déjà été mentionnée à la page 20 (trouble des «marqueurs somatiques») [196]. Ces patients peuvent se mettre en échec dans leur vie personnelle et professionnelle (rupture de la vie de couple, perte de poste, investissements à risque) sans que l’examen neuropsychologique ne soit pathologique [250] (voir figure 3-9). Des études expérimentales ont mis en évidence des difficultés dans le traitement de signaux sociaux et émotionnels (expressions faciales, intonation de la voix) ainsi qu’une diminution de la capacité à l’empathie après de telles lésions [365]. Ces patients présentent donc un trouble de l’«intelligence sociale», alors que leur «intelligence cognitive» est préservée [46]. Des lésions orbitofrontales survenues dans la petite enfance peuvent conduire à des troubles du développement de la personnalité marqués par une sociopathie; l’intelligence cognitive, en revanche, peut être là aussi parfaitement normale [29, 617].