47. Traitement des infections respiratoires basses bactériennes
Chapitre révisé pour cette édition par
Xavier Armoiry
Pharmacien, praticien hospitalier, hôpital cardiologique, Louis Pradelhospices civils de Lyon, France
Xavier Dode
Pharmacien, hôpital cardiologique, Louis Pradel hospices civils de Lyon, France
Gilles Aulagner
Professeur de pharmacie clinique, Nancy, pharmacien, praticien hospitalier, hôpital cardiologique, Louis Pradelhospices civils de Lyon, France
Chapitre initialement rédigé par
François Gimenez†
Praticien hospitalier, pharmacien, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
professeur, pharmacie clinique, faculté de pharmacie Paris-XI, Châtenay-Malabry, France
Bruno Crestani
Médecin, service de pneumologie, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
professeur, pneumologie, faculté de médecine, Bichat, Paris, France
Nous remercions
Sophie Raymond
Interne en pharmacie, département pharmaceutique, CHU de Besançon, France
pour la relecture de ce chapitre
PLAN DU CHAPITRE
Stratégie thérapeutique973
Dans le traitement des bronchiolites973
Traitement empirique des pneumonies communautaires974
Prise en charge ambulatoire ou hospitalière des pneumonies communautaires974
Probabilités étiologiques974
Traitement ambulatoire des pneumonies communautaires chez l’adulte sans facteur de risque et sans signe de gravité974
Traitement ambulatoire des pneumonies communautaires chez l’adulte de plus de 65 ans et/ou avec comorbidité mais sans signe de gravité976
Traitement hospitalier des pneumonies communautaires non sévères chez l’adulte (SAU ou service de médecine)976
Traitement hospitalier des pneumonies communautaires sévères chez l’adulte (service de soins intensifs ou de réanimation)976
Prévention des pneumonies à pneumocoques976
Traitement empirique des pneumopathies nosocomiales976
Traitement des pneumonies après identification de l’agent causal977
Optimisation thérapeutique977
CE QU’IL FAUT RETENIR978
ÉTUDE D’UN CAS CLINIQUE979
Références bibliographiques980
Les infections bronchopulmonaires se divisent en bronchites aiguës, surinfections de bronchites chroniques et pneumonies qui peuvent être communautaires ou nosocomiales.
GÉNÉRALITÉS
PHYSIOPATHOLOGIE
Bronchite
C’est une inflammation du tractus trachéo-bronchique qui est souvent compliquée d’une infection respiratoire. Les formes aiguës affectent préférentiellement les enfants et les personnes âgées alors que les formes chroniques se rencontrent plus souvent chez l’adulte.
► Bronchite aiguë
C’est une inflammation aiguë des bronches à prédominance automno-hivernale. Elle s’accompagne de lésions anatomopathologiques avec une desquamation de l’épithélium et une hyperproduction de mucus.
Plus de la moitié des bronchites est d’origine virale (myxovirus, rhinovirus, adénovirus, virus respiratoire syncitial, etc.). Les origines bactériennes surviennent le plus souvent dans le cadre d’une surinfection. Les agents responsables sont alors essentiellement Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae (environ 90% des infections bactériennes).
Le diagnostic est clinique, la symptomatologie comprenant souvent dyspnée, toux, expectorations purulentes et fièvre. Aucun examen complémentaire n’est utile. L’évolution habituelle se fait vers la guérison en une dizaine de jours.
► Surinfection de bronchite chronique
La cause d’une bronchite chronique n’est pas précisément définie. Elle est en général le résultat de plusieurs facteurs déclenchants comme le tabagisme, la pollution et les bactéries ou virus. Une bronchite est considérée comme chronique en cas de persistance de toux productives et purulentes sur au moins trois mois consécutifs chaque année et sur au moins deux années consécutives. Le signe clinique principal est donc une toux modérée à sévère, productrice et purulente.
Les patients souffrant de bronchites chroniques présentent des phases d’exacerbation de la maladie dont une des causes peut être une surinfection bactérienne. La coloration de Gram des crachats met en évidence plusieurs germes Gram positif et négatif qui sont en général le reflet de la flore oropharyngée et trachéale et renferment Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Des études ont montré que la cause infectieuse pouvait être mise en évidence par la comparaison du nombre de bactéries et de neutrophiles dans les crachats dans ces phases d’exacerbation par rapport au nombre observé durant l’état stable du patient. Toutefois, l’intérêt de la mise en culture systématique des crachats est controversé.
► Cas particulier de la bronchiolite d’origine infectieuse
La bronchiolite est une inflammation des bronchioles (ramifications terminales des bronches). Une des causes les plus fréquentes de la bronchiolite est l’infection, le plus souvent virale aiguë survenant en général dans la première année de vie de l’enfant, surtout pendant l’hiver et le début du printemps. L’agent responsable est essentiellement le virus syncytial respiratoire (60%) et le virus para-influenzae. Les surinfections bactériennes ne surviennent que secondairement et très rarement.
Les signes se limitent à de la toux et du coryza pouvant se compliquer de vomissements, de diarrhées et d’une augmentation du rythme respiratoire.
Pneumonie
Avant l’ère des antibiotiques, les pneumonies tuaient dans 20 à plus de 60% des cas. Actuellement, le taux de mortalité reste encore élevé: 2% en ville, jusqu’à 21% à l’hôpital et jusqu’à 50% en institution (Trémolières, 1998).
Une pneumonie est caractérisée par de la fièvre, une toux productive et purulente, des douleurs thoraciques et une dyspnée. La radiographie pulmonaire permet d’affirmer le diagnostic en mettant en évidence une opacité.
L’incidence des agents pathogènes en cause varie selon que la pneumonie est contractée en ville, à l’hôpital ou en institution.
Globalement et par ordre d’importance, sont responsables de pneumonies:
– Streptococcus pneumoniae: c’est le plus souvent rencontré (20 à 60% selon les études) quels que soient l’âge et le terrain;
– Mycoplasma pneumoniae, surtout chez les sujets jeunes (5 à 40% selon les études);
– Chlamydia pneumoniae et Chlamydia psittaci (5 à 10% selon les études);
– Haemophilus influenzae dont l’incidence est difficile à apprécier du fait de cultures de crachats positives alors que le rôle pathogène n’est pas toujours démontré;
– Legionella pneumophilia (2 à 15% selon les études);
– autres, représentant moins de 5%: Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. Le Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) survient surtout sur des terrains fragiles (immunodéprimé, sida, mucoviscidose) principalement dans le cadre d’infections nosocomiales.
Toutefois, l’absence de germe identifié est souvent la règle puisqu’elle concerne plus de 50% des patients dans les études prospectives.
ANTIBIOTIQUES UTILISÉS
Les principales classes d’antibiotiques utilisées dans le traitement des infections respiratoires basses sont les β-lactamines (pénicillines et céphalosporines), les macrolides et les fluoroquinolones. Dans le cadre des infections graves nosocomiales, sont également employés les aminosides et les glycopeptides.
Les mécanismes d’action et spectre d’activité de ces différents antibiotiques sont présentés dans le chapitre 44«Généralités sur les antibiotiques». Le présent paragraphe se limite aux propriétés pharmacocinétiques des antibiotiques, en particulier à leur diffusion au niveau broncho-pulmonaire et à leur activité sur les pneumocoques résistants à la pénicilline, parfois rencontrés dans les cas de pneumonies communautaires.
– La concentration d’antibiotique dans la muqueuse bronchique est considérée comme un bon indicateur de son efficacité potentielle dans le traitement d’une infection respiratoire au niveau de l’arbre bronchique (Bergogne-Bérézin, 1999). Ainsi, au niveau pulmonaire, les macrolides présentent une très bonne diffusion avec des concentrations tissulaires 5 à 30 fois les concentrations sériques. Les fluoroquinolones sont retrouvées avec des concentrations tissulaires et sériques équivalentes alors que les β-lactamines n’atteignent au niveau tissulaire que 20 à 30% du niveau sérique.
– Les techniques de lavage broncho-alvéolaire ont permis de déterminer les concentrations d’antibiotique dans le liquide alvéolaire. Par rapport aux concentrations plasmatiques, les concentrations dans le liquide alvéolaire sont faibles pour les β-lactamines et fortes pour les macrolides et les fluoroquinolones.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
En raison de la cause le plus souvent bactérienne et de la mortalité possible (2-15%) dans le cas de pneumonies à pneumocoque, une antibiothérapie est toujours indiquée dans le traitement des pneumonies. En revanche, compte tenu de l’origine le plus souvent virale des bronchites aiguës et des bronchiolites, les antibiotiques ne sont pas justifiés.
DANS LE TRAITEMENT DE LA BRONCHITE AIGUË INFECTIEUSE
Traitement symptomatique non antibiotique
La majorité des bronchites aiguës non compliquées peut être traitée par des antipyrétiques en cas de fièvre et des antitussifs en cas de toux.
La fièvre peut être traitée par le paracétamol ou l’aspirine. Chez l’enfant, le paracétamol est préférable car l’aspirine expose aux risques du syndrome de Reye.
La toux peut être soignée par des médicaments à base de dextrométhorphane ou, en cas de formes plus sévères et persistantes, par des dérivés de la codéine.
Il peut également être utilisé des β2-mimétiques dans la mesure où les infections bronchiques d’origine virale peuvent réveiller une hyperréactivité bronchique (Bonnaud, 1997).
La prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire ou de corticoïdes par voie générale n’est pas justifiée (CMIT, 2007).
Faut-il traiter une bronchite aiguë par les antibiotiques (en dehors des surinfections de bronchite chronique)?
Les dernières recommandations françaises rappellent qu’aucun essai clinique ne met en évidence un intérêt de l’antibiothérapie. L’abstention de toute antibiothérapie en cas de bronchite aiguë de l’adulte sain est la règle, y compris chez un sujet à terrain fragile et même en cas d’expectoration persistant au-delà de 7 jours.
Dans le traitement des surinfections de bronchite chronique (sans insuffisance respiratoire)
Toutes les exacerbations aiguës de bronchite chronique (EABC) ne sont pas de cause bactérienne. De ce fait, l’antibiothérapie doit être réfléchie et réservée aux situations où l’infection bactérienne est suspectée, c’est-à-dire en cas d’aggravation de la dyspnée avec augmentation du volume des sécrétions et caractère purulent de l’expectoration, surtout s’il existe un syndrome ventilatoire obstructif (SVO).
En l’absence de dyspnée, il n’est pas recommandé de proposer une antibiothérapie.
En cas de dyspnée d’effort, un traitement antibiotique sera proposé seulement si le patient présente une expectoration franchement purulente verdâtre. Le choix portera préférentiellement sur amoxicilline, une céphalosporine de deuxième (céfuroxime) ou de troisième génération (cefpodoxime, céfotiam), un macrolide (ou apparenté), ou pristinamycine.
En cas de dyspnée au moindre effort ou de repos, l’antibiothérapie doit être systématique et peut comprendre l’association amoxicilline-acide clavulanique, une céphalosporine de troisième génération injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) ou une fluoroquinolone à visée antipneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine). Cette dernière famille ne doit pas être prescrite si le malade a reçu dans les 3 mois qui précèdent une fluoroquinolone.
Le traitement est ambulatoire et dure généralement 5 jours mais peut être prolongé jusqu’à 7 à 10 jours dans certains cas sévères.
DANS LE TRAITEMENT DES BRONCHIOLITES
La prise en charge d’une bronchiolite aiguë du nourrisson a fait l’objet d’une conférence de consensus (Anaes, 2000). Elle est essentiellement symptomatique et doit comprendre:
– le maintien d’une hydratation et d’une alimentation correcte;
– une position en proclive dorsal à 30° avec la tête en légère extension pour dormir;
– une désobstruction nasale par le sérum physiologique;
– une aération correcte de la chambre;
– l’éviction de tout tabagisme passif.
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