Le VHA est un virus à ARN simple brin. Il n’est pas directement cytopathogène pour le foie; les lésions histologiques hépatiques semblent être dues à la réponse immunitaire cellulaire (lymphocytes T cytotoxiques) vis-à-vis des cellules hépatiques infectées.

Le VHB est un virus à ADN dont le génome comporte 4 gènes S, C, P et X. Le gène S code pour 3 protéines qui portent l’antigénicité HBs. La région P code pour l’enzyme ADN-polymérase nécessaire à la réplication virale. Les produits du gène X semblent posséder des propriétés transactivatrices sur le génome viral et avoir un potentiel oncogénique qui interviendrait dans la genèse du carcinome hépatocellulaire (CHC). La région C code pour un polypeptide porteur de deux déterminants antigéniques HBc et HBe. Des mutations dans les régions pré-C sont à l’origine de l’apparition d’un phénotype muté du VHB. On distingue ainsi deux types de virus:

L’importance de la multiplication virale avant traitement est un facteur important de réponse au traitement. Le meilleur marqueur de multiplication virale est la détection de l’ADN viral (ADN-VHB) dans le sérum.

La grande variabilité du génome du VHC, virus à ARN, a conduit au concept de génotypes du virus. Six génotypes différents sont distingués selon le degré d’homologie de leur ARN eux-mêmes subdivisés en un grand nombre de soustypes (identifiés par des lettres minuscules). La grande variabilité du VHC pourrait lui permettre d’échapper à la réponse immunitaire et ainsi favoriser le passage à la chronicité de l’infection et sa résistance au traitement. Les génotypes 1 et 4 font preuve d’une plus grande résistance au traitement que les génotypes 2 et 3. Il existe également des différences géographiques de répartition des génotypes du virus C. D’autre part chez un même malade, différentes populations virales peuvent coexister mais, en général, un génotype est dominant. Cette hétérogénéité génétique chez un même individu a conduit à la notion de quasi-espèces. En France, les génotypes les plus fréquents sont les types 1, 2 et 3.

Le VHD ou delta est un virus défectif à ARN qui dépend d’un virus «auxiliaire», le VHB, pour sa multiplication. Le génome code pour l’antigène delta. L’ARN et la protéine delta sont contenus dans une enveloppe constituée d’antigène HBs. Cela implique que les anticorps anti-HBs sont protecteurs contre l’infection à virus delta. L’injection d’immunoglobulines (Ig) anti-HBs et la vaccination contre le virus B protègent contre l’infection par le virus D.

Les particules virales, avec une morphologie de Calcivirus, ont été mises en évidence en microscopie électronique dans les selles des malades. En France, les rares cas observés concernent habituellement des voyageurs revenant d’un pays d’endémie (Molinié, 1998).

Des études suggèrent que ce virus est peu pathogène et qu’il n’est pas impliqué dans la grande majorité des hépatites aiguës ou chroniques indéterminées, non-A, non-B, non-C (Marcellin, 1997).

La phase d’incubation, totalement silencieuse, est courte, de l’ordre de 4 semaines (en moyenne 15 à 50 jours), pendant lesquelles le virus va se répliquer dans le tube digestif puis gagner le foie.

En raison de l’excrétion fécale du virus, le mode de transmission est de type féco-oral à l’origine de contamination par contact direct, de personne à personne, ou indirect, par les aliments ou l’eau contaminés. Il est responsable de cas sporadiques et d’épidémies communautaires ou survenant dans des communautés fermées.

Le VHB est un virus à réservoir humain. L’hépatite B est une maladie sexuellement transmissible (MST) mais il existe d’autres modes de contamination: percutané, sanguin, de la mère à l’enfant, nosocomial (tableau 16.2).

L’incubation est longue, de 6 semaines à 4 mois (en moyenne 3 mois).

L’hépatite aiguë B est rarement symptomatique L’hépatite aiguë B est grave (forme fulminante) dans 1 cas sur 1 000 et devient chronique dans moins de 10% des cas. La persistance de l’antigène HBs plus de 6 mois définit le passage à la chronicité, et nécessite un bilan et éventuellement un traitement.

L’incidence est de 5 à 10/100 000 (3 000 à 6 000 nouveaux cas par an).

En France métropolitaine, la prévalence du portage chronique de l’antigène HBs est estimée à 0,65%. Cela correspond à environ 281 000 personnes adultes porteuses de l’Ag HBs. Ces chiffres sont significativement plus élevés dans les DOM-TOM, de l’ordre de 10% en Afrique sub-saharienne et de 5% en Afrique du Nord. Les co-infections rares par le virus D concernent 5% des sujets porteurs du VHB.

L’incubation est de l’ordre de 4 à 8 semaines (en moyenne 2 mois).

Les modes de transmission de l’hépatite C sont essentiellement l’usage de drogues par voie IV pour la toxicomanie, nosocomial, et, plus rare, de la mère à l’enfant et par relations sexuelles (tableau 16.3). La contamination posttransfusionnelle a fortement régressé en France. Dans 1/3 des cas, le mode de contamination est indéterminé mais il s’agit vraisemblablement de contamination nosocomiale. Elle est généralement asymptomatique (90%). L’élévation du taux des transaminases est habituellement modérée. L’hépatite aiguë C n’est jamais grave. Sa gravité est liée au passage à la chronicité dans près de 80% des cas (International Consensus Conference, 1999). La persistance de l’élévation du taux des transaminases et du virus plus de 6 mois définit le passage à la chronicité et nécessite un bilan et éventuellement un traitement.

Le diagnostic d’hépatite virale aiguë est facilement évoqué devant l’apparition d’un ictère. Cependant ces formes ictériques représentent moins de 10% des cas et une hépatite virale aiguë doit être recherchée systématiquement devant un certain nombre de symptômes, parfois trompeurs: syndrome grippal, asthénie, troubles digestifs, prurit, urticaire, arthralgies, etc.

Les éléments du diagnostic d’une hépatite virale aiguë sont les suivants:

Havrix nourrisson enfant adulte, Avaxim adulte Twinrix (+HBV), Tyavax (+typhoïde) (Thériaque).

Les vaccins contre l’hépatite A sont préparés à partir du virus A cultivé sur cellules d’origine humaine, purifié et inactivé. En l’absence d’une référence standardisée internationale, le contenu antigénique est exprimé à l’aide d’une référence du laboratoire. Ces vaccins confèrent une immunité contre le VHA en induisant la production d’anticorps spécifiques anti-VHA. On observe une réponse chez 99% des sujets vaccinés.

Après injection d’une dose, l’immunité persiste pendant plus d’un an. Une injection de rappel doit être effectuée 6 à 12 mois après la première injection.

Cette vaccination est recommandée:

Twinrix (Thériaque) (tableau 16.4): c’est un vaccin combiné obtenu par mélange de préparations, d’une part du virus de l’hépatite A purifié et inactivé, d’autre part de l’antigène de surface de l’hépatite B purifié (Ag HBs) adsorbés séparément sur de l’hydroxyde d’aluminium et du phosphate d’aluminium.

Le virus de l’hépatite A est cultivé sur cellules humaines diploïdes MRC5 et l’Ag HBs est produit par culture sur levures génétiquement modifiées dans un milieu sélectif. Une dose de 1mL contient au minimum 720 unités ELISA de virus HA inactivé et 0,02mg d’antigène protéique recombinant (Ag HBs).

Habituellement, le schéma recommandé comprend trois doses à J 0, J 30 et J 180.

D’autres vaccins associés existent: Tyavax, contre l’hépatite A et la typhoïde et InfanrixHexa, vaccin hexavalent en particulier contre les hépatites A et B.

(Baseggio, 1998; Saracco, 1997; Thériaque, 2007.)

Les interférons utilisés en thérapeutique sont des protéines recombinantes. L’interféron-α (IFN-α) est principalement produit par les lymphocytes B et les monocytes. La production spontanée de cette cytokine est relativement réduite; en revanche, en réponse à différents stimuli, cette sécrétion devient plus importante.

Les IFN-α confèrent aux cellules qui leur sont réceptives un état de résistance aux infections virales. Les IFN-α ont un effet antiprolifératif direct par stimulation de cellules impliquées dans l’immunité antitumorale telle que les cellules NK (natural killer), Lak (lymphokine actived killer) et Til (tumor infiltrated lymphocyte).

Le traitement par interféron α pour objectif de freiner ou stopper la multiplication virale pour arrêter l’activité de l’hépatite chronique et d’éviter l’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

C’est un analogue de la guanosine. Cette molécule à large spectre d’action antivirale a été utilisée principalement dans le traitement de la bronchiolite du virus respiratoire syncytial et essayé dans l’infection VIH: 1-β-D-ribofuranosyl-1,2,4-triazole-3-carboxamide (Morse, 1993; Kucers, 1997; USP DI; Thériaque, 2007).