Traitement des épilepsies et des états de mal épileptique

37. Traitement des épilepsies et des états de mal épileptique
Chapitre révisé pour cette édition par and Pascal Odou
Pharmacien, praticien hospitalier, CH Dunkerque, professeur, biopharmacie et pharmacie galénique et hospitalière, Lille, France
Hugues Robert
Pharmacien, EPSM Lille Métropole, professeur, biopharmacie et pharmacie clinique,Lille, France
Bertrand Décaudin
Pharmacien, CH Dunkerque, chargé de cours, biopharmacie et pharmacie galénique et hospitalière, Lille, France
Chapitre initialement rédigé par, Pascal Odou and Hugues Robert

PLAN DU CHAPITRE

Physiopathologie776
Épidémiologie776
Clinique776
Étiologie et facteurs favorisants777
Médicaments utilisés777
Principes actifs antiépileptiques777
Mécanismes d’action779
Pharmacocinétique780
Autres moyens thérapeutiques780
Critères de choix thérapeutique781
Buts du traitement781
Chez l’adulte781
Choix de la première thérapeutique781
Instauration du traitement781
Éducation du patient782
Considérations à prendre pour arrêter un traitement782
Pharmaco-résistance782
Traitement des états de mal épileptique782
Chez l’enfant783
Chez la femme enceinte784
Chez la femme allaitante785
Chez la personne âgée785
Optimisation thérapeutique785
Optimisation posologique785
Prévention de l’iatropathologie785
Contre-indications absolues785
Effets indésirables787
Interactions788
Suivi thérapeutique792
Pourquoi doser la concentration plasmatique ou sérique des antiépileptiques?792
Indications du suivi thérapeutique792
Quels médicaments doit-on doser?792
Surveillance des concentrations de phénytoïne792
Surveillance des concentrations de carbamazépine793
Surveillance des concentrations de phénobarbital793
Surveillance des concentrations du valproate de sodium793
Surveillance des concentrations des nouveaux antiépileptiques793
Conseils au patient794
CE QU’IL FAUT RETENIR795
ÉTUDE DE CAS CLINIQUES795
Références bibliographiques798

GÉNÉRALITÉS

PHYSIOPATHOLOGIE

Cette anomalie de l’activité électrique cérébrale doit être davantage considérée comme un déséquilibre complexe qu’un simple défaut d’inhibition ou qu’un excès d’excitation isolé. Si le défaut de l’inhibition GABA-ergique a une place importante dans la genèse des crises d’épilepsies, elle n’explique pas tout. Le rôle du GABA (acide γ-amino butyrique) serait prépondérant dans le processus de défense mis en œuvre par le cerveau pour lutter contre l’extension des décharges. Néanmoins, le renforcement du système GABA-ergique, mécanisme d’action de nombreux antiépileptiques, peut dans certains cas activer les crises en désynchronisant les décharges neuronales. Dans ce contexte, les effets d’autres neurotransmetteurs ont été étudiés. Les principaux neurotransmetteurs mis en cause dans l’épilepsie appartiennent, non plus aux systèmes inhibiteurs, mais aux systèmes excitateurs. L’hyperexcitabilité serait due à la libération d’acides aminés comme le glutamate et l’aspartate qui agiraient via des récepteurs spécifiques: récepteurs au NMDA (N méthyl D aspartate) ou AMPA/kaïnate.

Clinique

Le terme «épilepsie» recouvre un ensemble de symptômes similaires qui reflètent une perturbation du fonctionnement cérébral. L’épilepsie est donc une collection de différentes crises très variables tant par la sévérité, la clinique, l’étiologie, les conséquences que par le traitement à mettre en œuvre.
La classification internationale, fondée sur une approche syndromique (Dupont, 2005), permet d’ordonner les crises en quatre grandes classes. Elles sont présentées dans le tableau 37.1 (International League Against Epilepsy, 1989).
Tableau 37.1 Classification des épilepsies (International League Against Epilepsy, 1989).
I. Épilepsie et syndromes épileptiques en relation avec une localisation (focaux, locaux, partiels)
1.1 Idiopathiques (âge-dépendants) (Épilepsie bénigne de l’enfant)
1.2 Symptomatiques
1.3 Cryptogéniques
II. Épilepsie et syndromes épileptiques généralisés
2.1 Idiopathiques, de début lié à l’âge (absence de l’enfant, adolescent, myoclonie juvénile, crise tonico-clonique, crise photosensible, etc.)
2.2 Cryptogénétiques et symptomatiques (syndrome de West, syndrome de Lennox Gastaux, etc.)
2.3 Symptomatiques (Avec cause spécifique, sans cause spécifique)
III. Épilepsie et syndromes épileptiques dont le caractère focal ou généralisé n’est pas déterminé
3.1 Avec association de crises généralisées et de crises partielles (crises néonatales, myoclonique sévères du nourrisson, etc.)
3.2 Sans caractères généralisés ou focaux certains
IV. Syndromes spéciaux
4.1 Crises en relation avec une situation (convulsions fébriles, dans un contexte métabolique aigu, etc.)
4.2 Crises isolées ou état de mal isolé
Les crises partielles commencent dans un hémisphère du cerveau et peuvent, secondairement, se généraliser. Elles peuvent être considérées comme focales ou unilatérales et peuvent être subdivisées en simples ou complexes. Les crises partielles se manifestent comme une altération des fonctions motrices, sensorielles, somato-sensorielles ou automatiques. S’il n’y a pas d’atteinte de la conscience, la crise est dite simple; dans le cas contraire, elle est dite complexe.
Les crises généralisées sont des manifestations cliniques qui indiquent une atteinte des deux hémisphères. Les manifestations motrices sont toujours bilatérales. Les crises généralisées peuvent être subdivisées en fonction des signes cliniques et des perturbations de l’électroencéphalogramme.
Les crises inclassables incluent toutes les crises qui ne peuvent pas être rangées par manque de données exactes. Chez l’enfant, l’incidence des crises, la clinique et les tracés électroencéphalographiques sont différents de ceux rencontrés chez l’adulte. Ces épilepsies sont plus difficiles à caractériser car leurs manifestations cliniques évoluent avec le temps. Le tableau 37.2 présente une classification succincte des formes décrites chez l’enfant.
Tableau 37.2 Classification des épilepsies et des crises convulsives rencontrées chez l’enfant.
I. Enfant de moins d’1 mois
A. Convulsions épileptiques symptomatiques
B. Convulsions ou crises non épileptiques
C. Convulsions épileptiques relevant d’une épilepsie idiopathique et/ou bénigne
II. Enfant de 1 à 12 mois
A. Crises partielles bénignes
B. Épilepsie myoclonique bénigne
C. Épilepsie myoclonique sévère
D. Spasmes infantiles dont la forme la plus sévère est le syndrome de West
E. Convulsions fébriles
III. Enfant de 1 à 10 ans
A. Épilepsies généralisées cryptogéniques ou symptomatiques:
– syndrome de West,
– syndrome de Lennox-Gastaux
B. Épilepsies généralisées symptomatiques
C. Épilepsies partielles idiopathiques
D. Épilepsies génétiques
L’état de mal épileptique se caractérise par une urgence absolue. L’OMS définit cet état comme une situation au cours de laquelle une crise persiste suffisamment longtemps ou quand la fréquence des crises est suffisamment élevée pour produire un état épileptique stable et durable. Il existe des états de mal généralisés convulsifs ou non convulsifs (état d’absence) et des états de mal partiels.

Étiologie et facteurs favorisants

Les crises d’épilepsie sont toutes provoquées par un petit nombre de neurones hyperactifs. Tout événement capable de rompre l’homéostasie des cellules nerveuses perturbe sa stabilité et peut déclencher une hyperactivité anormale et engendrer une crise. Ces perturbations englobent les troubles d’origines mécaniques, métaboliques, les syndromes de manque aux psychotropes et les toxines (tableau 37.3).
Tableau 37.3 Principales causes des crises d’épilepsies.
I. Causes mécaniques
A. Traumatisme crânien
B. Blessure néonatale
C. Tumeur
D. Anomalie vasculaire
II. Causes métaboliques
A. Électrolytes
B. Eau
C. Glucose
D. Acides aminés
E. Lipides
F. pH
III. Sevrage brutal d’un principe actif psychotrope
A. Alcool
B. Stupéfiants
C. Antipsychotiques
D. Antidépresseurs
E. Antiépileptiques
IV. Causes toxiques
A. Fièvre
B. Infection
V. Hérédité
VI. Idiopathique
Une prédisposition héréditaire a été suggérée par certains auteurs. Les patients avec un retard mental et une paralysie cérébrale ont une plus forte incidence de crises d’épilepsie (Hausser, 1989). Chez la personne âgée, les crises sont principalement de type partiel (67%). Les causes de ces crises sont principalement d’origines cérébro-vasculaires, tumorales et traumatiques, mais peuvent également être dues à un désordre métabolique, à une infection du système nerveux central (SNC) ou encore à des causes multifactorielles (Sumdaram, 1989; Sung, 1990).
Dans certains cas, quand la cause peut être trouvée et corrigée, le patient ne devra pas avoir recours à un traitement chronique par antiépileptiques (AE). Toutefois, dans la majorité des crises (70%), la cause n’est pas connue et l’on parle d’épilepsie idiopathique (Harden, 1994).
L’approche génétique des épilepsies tend à se développer. La plupart des types d’épilepsie procède d’une hérédité complexe, c’est-à-dire qu’elle est le fruit d’une interaction entre des gènes de susceptibilité propres à l’individu et des facteurs d’environnement (Semah, 1998).
Plusieurs facteurs sont connus pour favoriser les crises chez les sujets présentant une susceptibilité individuelle. L’hyperventilation peut provoquer les crises d’absences; le sommeil ou le manque de sommeil, les stimuli sensoriels et le stress émotionnel peuvent initier une crise. Les changements hormonaux au cours du cycle menstruel, la puberté ou la grossesse peuvent également être associés avec le début ou l’augmentation de l’activité épileptique. La fièvre, les traumatismes crâniens, le manque de nourriture et les médicaments favorisent également les crises. Parmi ces derniers facteurs, on trouve la théophylline, les phénothiazines, les antidépresseurs (surtout la maprotiline) mais aussi les anticonvulsivants qui, à très fortes doses, peuvent aussi causer des crises épileptiques. Les événements périnataux ont été identifiés comme des facteurs de risque pour le développement d’épilepsies tardives. Les enfants dont la taille est faible pour l’âge gestationnel ou présentant des crises néonatales, sont associés à une augmentation du risque d’épilepsie. Les enfants dont les crises sont dues à la fièvre ont également été associés à une augmentation du risque de crises d’épilepsie (Hausser, 1990).
Toutefois, les facteurs de risque les plus clairement établis pour engendrer la maladie épileptique sont les traumatismes sévères, les infections du SNC, les attaques cérébrales. Enfin, la neurochirurgie augmente le risque de développement de crise d’épilepsie mais l’importance de ce risque est encore inconnue.

MÉDICAMENTS UTILISÉS

Principes actifs antiépileptiques

La plupart des antiépileptiques ont plusieurs mécanismes et/ou sites d’action au niveau neuronal et interneuronal. Néanmoins, pour un médicament donné, un mécanisme d’action apparaît prépondérant. Pour connaître tous les mécanismes d’action d’un principe actif, le lecteur se reportera à la littérature au moment de sa recherche. En effet, les connaissances progressant sur ces principes actifs, de nouveaux mécanismes d’actions sont régulièrement mis en évidence. À l’heure actuelle, il est possible de classer les antiépileptiques en deux catégories en fonction de leur mode d’action principal et de distinguer ainsi les produits agissant:
– par blocage des canaux ioniques voltage-dépendants,
– par interférence avec la neurotransmission chimique.
Les différents médicaments utilisés dans la thérapeutique antiépileptique (produits avec AMM et ATU) sont présentés dans le tableau 37.4.
Tableau 37.4 Médicaments utilisés dans le traitement des épilepsies.
Principe actif Abréviations Nom de commercialisation Forme galénique Dosages
acide valproïque VPA Dépakine, ValproateDépakine, ValproateDépakineDépakine chronoDépakineMicropakine CompriméSolution buvableSiropComprimé sécableSolution injectableGranulé LP sachet 200, 500mg200mg/mL200mg/mesure500mg400mg/flacon de 4mL100, 250, 500, 750, 1 000mg
carbamazépine CBZ TégrétolTégrétolTégrétol LP CompriméSuspension buvableComprim 200mg100mg/mesure (5mL)200, 400mg
clobazam UrbanylUrbanyl GéluleComprimé 5mg10, 20mg
clonazépam RivotrilRivotrilRivotril Comprimé quadrisécableGouttes buvablesSolution injectable 2mg2,5mg/mL1mg/ampoule de 1mL
diazépam Valium, Diazépam, NovazamValium, Diazépam, NovazamValium Comprimé sécableGouttes buvablesSolution injectable 5, 10mg1mg/3 gouttes10mg/ampoule de 2mL
éthosuximide ESM Zarontin Sirop 250mg/cuillère à café (5mL)
felbamate FBM TaloxaTaloxa CompriméSuspension buvable 400, 600mg600mg/mL
fosphénytoïne Prodilantin Solution injectable 75mg/mL
gabapentine GBP NeurontinNeurontin GéluleComprimé 100, 300, 400mg600, 800mg
lévétiracétam LEV KeppraKeppraKeppra CompriméSolution injectableSolution buvable 250, 500mg100mg/mL100mg/mL
lamotrigine LTG Lamictal Comprimé dispersibleComprimé 2, 5, 25, 50, 100, 200mg25, 50mg
lorazépam LRZ Temesta Solution injectable
oxcarbazépine OXC TrileptalTrileptal CompriméSuspension buvable 150, 300, 600mg60mg/mL
phénobarbital PB GardénalGardenalAparoxalAlepsalKaneuron CompriméSolution injectableCompriméCompriméSolution buvable 10, 100mg40, 200mg100mg15, 50, 100, 150mg50mg/mL
phénytoïne PHT DihydanDilantin Comprimé sécableSolution injectable 100mg250mg/5mL
prégabaline PGB Lyrica Gélule 25, 50, 75, 100, 150, 300mg
primidone PRI Mysoline Comprimé sécable 250mg
stiripentol STP DiacomitDiacomit CompriméSachet 250, 500mg250, 500mg
tiagabine TGB Gabitril Comprimé 5, 10, 15mg
topiramate TPM ÉpitomaxÉpitomax CompriméGélule 50, 100, 200mg15, 25, 50mg
vigabatrin VGB SabrilSabril Comprimé sécableSachet 500mg500mg
zonisamide ZON Zonegran Gélule 25, 50, 100mg

Mécanismes d’action

► Médicaments interférant avec la neurotransmission

• Sur le système GABA-ergique
Le système GABA-ergique est le système de neurotransmission qui a été le plus étudié dans l’épilepsie. De nombreux points d’impact des médicaments ont ainsi été identifiés.
Récepteur-canal postsynaptique GABAA
Cette structure possède en son centre un canal sélectif perméable aux ions Cl qui s’ouvre par fixation de deux molécules de GABA.
Les benzodiazépines (BDZ: diazépam, clonazépam, clobazam et lorazépam) se fixent sur ce récepteur-canal au niveau d’un site spécifique. Les barbituriques (phénobarbital et sa prodrogue primidone) agissent de manière similaire en se fixant sur un site spécifique, autre que celui des benzodiazépines. Cette fixation entraîne une potentialisation du flux Cl entrant, d’où une hyperpolarisation des cellules neuronales. L’action de ces principes actifs n’est possible qu’en présence du GABA sur son site, car c’est lui qui ouvre l’ionophore.
Le progabide et surtout son métabolite actif se fixent directement sur le site GABA du récepteur-canal. Il est donc capable d’ouvrir l’ionophore, même en absence de GABA.
Métabolisme du GABA
La diminution du GABA dans la fente synaptique résulte de deux mécanismes: une dégradation enzymatique et une recapture présynaptique.
La principale enzyme responsable de la dégradation du GABA est la GABA transaminase. Le vigabatrin, en inhibant cette enzyme, allonge le temps de présence du GABA dans la fente synaptique ce qui entraîne une inhibition plus prolongée.
La tiagabine agit en bloquant la recapture présynaptique du GABA ce qui aboutit au même résultat que précédemment. Trois autres principes actifs agissent également sur cette neurotransmission mais leur mécanisme d’action principal n’a pas été totalement élucidé. Le stiripentol agirait: soit, par blocage de la recapture présynaptique, soit par inhibition de la GABA-transaminase. L’action du valproate de sodium et de la gabapentine sur la neurotransmission GABA reste encore mal définie, les points d’impacts semblant multiples.
• Sur le système glutamate-ergique
Actuellement, aucun médicament n’agit en diminuant la synthèse ou en accélérant la dégradation ou la recapture du glutamate. Seule la lamotrigine diminue la libération de glutamate, mais cette action est consécutive à son action sur les canaux sodiques voltage-dépendants.
Un site d’action des principes actifs antiépileptiques se trouve au niveau des récepteurs-canaux NMDA. Ces récepteurs sont impliqués dans les processus d’excitation lente et au long terme. Le canal de ces récepteurs est fermé quand la membrane est au repos. Il est ouvert et laisse passer Na+ et Ca2+ quand la membrane est dépolarisée. L’ouverture de l’ionophore peut être consécutive à l’activation d’un autre type de récepteurs: les récepteurs AMPA/Kaïnate. Outre ces propriétés sur les canaux sodiques, le topiramate agit en bloquant les récepteurs AMPA/Kaïnate, bloquant ainsi le récepteur NMDA en position fermée ce qui empêche l’excitation neuronale due aux flux Na+ et Ca2+ entrants. L’ouverture de l’ionophore peut également être activée par d’autres substances chimiques que le glutamate. Ainsi, il a été trouvé un site spécifique de la glycine qui accroît la fréquence et la durée d’ouverture du canal ionique. Le felbamate, en bloquant ce site, diminue les processus d’excitation en réduisant la réponse de ce récepteur au NMDA.
Il semble que l’oxcarbazépine diminue la neurotransmission glutamatergique. Le mécanisme pharmacologique aboutissant à ce résultat est en cours d’investigation.
• Autres
Le mécanisme d’action du lévétiracétam est inconnu, et il semble totalement différent des mécanismes d’action déjà décrits pour les autres antiépileptiques. Il est prouvé que le site d’action spécifique, encore inconnu, est uniquement localisé dans le système nerveux central et non dans les tissus périphériques.
Le mécanisme d’action du zonisamide n’est pas totalement élucidé, mais il semblerait qu’il agisse sur les canaux sodiques et calciques voltage-dépendants, en bloquant les décharges neuronales synchrones, en réduisant la propagation des décharges épileptiques et en interrompant ainsi l’activité épileptique qui en résulte. Le zonisamide possède également un effet modulateur sur l’inhibition neuronale dans laquelle le GABA sert de médiateur.

Pharmacocinétique

Tableau 37.5 Principales caractéristiques pharmacocinétiques des antiépileptiques.
M. actif: métabolite actif; Uri et Fec: Élimination urinaire et fécale; Forte: > 80%; Moyenne: 50 << 80; Faible: 20 <<50; Très faible: < 20; N. éval: Non évaluable; Pro med = Pro-médicament.
** La cinétique du stiripentol n’est pas accessible par la cinétique compartimentale, il n’est donc pas possible de calculer la demi-vie d’élimination. Néanmoins l’élimination est rapide puisque son temps moyen de résidence est de 4 heures.
*Les demi-vies répertoriées dans ce tableau sont soit celle du principe actif, soit celle du métabolite actif si sa demi-vie est plus longue.
Absorption Fixation protéique Métabolisation Élimination
Taux M. actif Voies Demi-vie (h) *
Principes actifs à demi-vie courte
stiripentol Faible Forte Forte ? Uri et fec N. éval *
gabapentine Moyenne Nulle Nulle / Uri 5 à 7
prégabaline Forte Nulle Nulle / Uri 6,3
vigabatrin Moyenne Nulle Nulle / Uri 7
lévétiracétam Forte faible Faible Non Uri 6 à 8
oxcarbazépine Pro med Moyenne Forte Oui Uri 5 à 10
tiagabine Forte Forte Forte Non Uri et fec 5 à 13
progabide Moyenne Forte Forte Oui Uri et fec 8 à 10
Principes actifs à demi-vie intermédiaire
carbamazépine Non éval. Forte Forte Oui Uri 8 à 24
valproate de Na Forte Forte Forte Oui Uri 8 à 20
lorazépam Forte Forte Moyen Non Uri 10 à 20
felbamate Forte Faible Moyen Non Uri 13 à 21
phénytoïne Forte Forte Forte Non Uri 10 à 48
fosphénytoïne Forte Forte Forte Oui Uri et fec 10 à 48
Principes actifs à demi-vie longue
topiramate Forte Très faible Forte Non Uri 20 à 30
clobazam Forte Forte Forte Oui Uri 20
clonazépam Forte Forte Forte Non Uri 25 à 40
primidone Moyenne Faible Forte Oui Uri 29 à 36
lamotrigine Forte Moyenne Forte Non Uri 30
éthosuximide Forte Nulle Forte Non Uri 30 à 60
zonisamide Forte Faible Moyen Non Uri 60
diazépam Forte Forte Forte Oui Uri 32 à 150
phénobarbital Forte Moyenne Forte Non Uri 40 à 160

Autres moyens thérapeutiques

La chirurgie constitue le seul traitement curatif reconnu. Elle s’adresse principalement aux épilepsies partielles médicalement intraitables et graves. L’objectif de la chirurgie est de supprimer les crises par l’exérèse des structures corticales touchées sous réserve d’un diagnostic avéré et d’absence de conséquence en termes de déficit neurologique ou cognitif inacceptable (HAS, 2004). Les méthodes chirurgicales comprennent des techniques à visée curative (résections corticales temporales et temporo-mésiales, résections extra-temporales, hémisphérotomie, radiochirurgie stéréotaxique [gamma-knife]) et des techniques à visée palliative (callosotomie, multiples transections sous-piales, stimulation vagale).
Des cures de corticoïdes, d’immunoglobines ou le recours à la plasmophérèse peuvent être utilisés dans certains types d’épilepsie. Enfin, le régime cétogène encadré constitue également une possibilité thérapeutique, essentiellement chez l’enfant (Biraben, 2005).

CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE

BUTS DU TRAITEMENT

Le second but du traitement est de prévenir l’apparition d’anomalies émotionnelles ou comportementales chez l’épileptique. En dépit des programmes d’explication de la maladie épileptique au grand public, il subsiste encore beaucoup de fausses idées sur l’épilepsie. Le clinicien doit travailler avec le patient et sa famille pour combattre ces idées.
Cette action doit être renforcée par l’action du pharmacien lors de la dispensation des médicaments. Il peut être utile pour un patient de s’inscrire dans des associations venant en aide aux épileptiques, dont le but est justement de favoriser la vie normale de ces sujets. Si certains médicaments peuvent causer des anomalies comportementales ou cognitives, ces effets indésirables peuvent être évités en choisissant les meilleurs médicaments pour le patient.

CHEZ L’ADULTE

Choix de la première thérapeutique

La classification des types de crises et des syndromes épileptiques a amélioré la capacité des cliniciens à choisir le médicament adapté au type de crise présentée par le patient. Il semble aujourd’hui, au vu de la littérature, qu’il soit possible de définir une classification des médicaments en fonction des crises (Hirsch, 1999), en distinguant les médicaments de première intention.

► Épilepsie et syndromes épileptiques en relation avec une localisation

• Idiopathiques
En fonction des diagnostics: valproate, éthosuximide, benzodiazépine.
• Symptomatiques
Valproate, carbamazépine, oxcarbazépine, autres nouveaux antiépileptiques.
• Cryptogéniques
Valproate, carbamazépine, oxcarbazépine, autres nouveaux antiépileptiques.

► Épilepsie et syndromes épileptiques généralisés

• Idiopathiques, de début lié à l’âge
– myoclonies bénignes du nourrisson: valproate de sodium;
– absences: valproate de sodium, lamotrigine, éthosuximide;
– myoclonies: valproate de sodium, lamotrigine ainsi que le topiramate;
– tonico-clonies (ou grand mal du réveil): valproate de sodium, lamotrigine, topiramate;
– crises photosensibles: Le traitement médicamenteux n’est qu’un aspect de la prise en charge des épilepsies photosensibles. Le valproate de Na est le médicament de première intention chez les patients souffrant de crises photo-induites. Le clonazépam est également efficace, mais il est plus sédatif (Richens, 1993).
• Cryptogénétiques et symptomatiques
– syndrome de West: Valproate de sodium, topiramate et le vigabatrin;
– syndrome de Lennox Gastaux: Valproate de sodium, lamotrigine puis en seconde ligne topiramate et felbamate.
Les marges thérapeutiques des antiépileptiques peuvent être différentes d’un type de crise à l’autre (Schmidt, 1986). La concentration efficace pourrait être plus importante pour les crises partielles complexes que pour les crises tonico-cloniques. Si la thérapeutique initiale ne permet pas le contrôle des crises, un autre médicament pourra être donné, et en cas d’échec il sera possible de passer à une association d’antiépileptiques. La figure 37.1 donne un schéma d’une démarche possible à suivre.
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Figure 37.1
Stratégie de traitement de l’épilepsie.

Instauration du traitement

Tous les traitements par antiépileptiques sont associés à une dépression du SNC. Cette dépression du SNC dure en général de 7 à 10 jours après l’instauration du traitement. Exception faite pour le mal épileptique, les antiépileptiques doivent être prescrits initialement à faibles doses que l’on augmente progressivement jusqu’au contrôle des crises. En général, on commence par un quart ou un tiers de la dose supposée nécessaire, puis on augmente cette dose sur 3 à 4 semaines jusqu’à obtention de la dose supposée adaptée. Le suivi biologique des antiépileptiques est très important dans l’obtention d’une efficacité maximale du traitement. C’est pourquoi, il fera l’objet d’un développement ultérieur.

Éducation du patient

Pour accroître l’observance, l’efficacité, la sécurité et éviter les troubles comportementaux, le patient doit comprendre sa maladie et sa médication; ceci requiert son éducation. La non-observance n’est pas influencée par l’âge, le sexe, le développement psychomoteur, le type de crise ou la fréquence des crises (Takaki, 1995). Le patient compliant est celui qui contrôle le mieux ses crises (Pugh, 1991). L’éducation des patients doit être continue et l’observance doit être soulignée à chaque visite chez le médecin ou chez le pharmacien.

Considérations à prendre pour arrêter un traitement

Les antiépileptiques ne doivent pas forcément être donnés à vie. La polymédication peut être réduite et, pour certains patients, l’arrêt de toute médication est possible. Pour réduire la polymédication, le médicament le moins approprié pour le type de crise pourra être enlevé en premier et la possibilité d’interactions sera prise en compte. La réduction de la polymédication a pour résultat de diminuer les effets indésirables et d’accroître les capacités cognitives (Blennow, 1990; Duncan, 1990).
Les facteurs en faveur d’un arrêt complet des antiépileptiques (Garnett, 1984; Jenck, 1990) sont:
– une période sans crise de 2 à 3 ans;
– une année sans crise après la crise inaugurale;
– une crise inaugurale après l’âge de 2 ans mais avant 35 ans, un EEG normal, et l’utilisation d’antiépileptiques pour une raison inappropriée.
Les facteurs en défaveur d’un arrêt du traitement sont: une période sans crises mais un historique de crises avec une grande fréquence, des épisodes répétés de mal épileptique et le développement de fonctions mentales anormales. Une période sans crise de 2 ans est suggérée pour les absences et les épilepsies rolandiques, alors qu’une période de rémission de 4 ans est recommandée pour les crises partielles simples, complexes, les absences associées avec des convulsions tonico-cloniques. L’arrêt n’est généralement pas recommandé pour les patients avec des myoclonies juvéniles, des absences avec crises tonico-cloniques ou toniques. L’arrêt devra être progressif. Les rechutes se produisent plus fréquemment durant les premiers mois du remodelage du traitement. Les rechutes semblent plus courantes avec un arrêt programmé sur 1 à 3 mois comparé à un arrêt sur 6 mois (Todt, 1984). L’arrêt brutal est formellement déconseillé.
Les patients doivent être d’accord sur le projet d’arrêter le traitement. Certains patients peuvent être peu disposés à arrêter leur médication par crainte des crises. Le sevrage peut être adapté à la convenance du patient (par exemple, pendant les vacances d’été).

Pharmaco-résistance

L’épilepsie est dite pharmaco-résistante en cas de persistance de crises de nature épileptique certaine suffisamment fréquentes ou invalidantes chez un patient observant suivant depuis au moins 2 ans un traitement antiépileptique (AE) correctement prescrit (HAS, 2004).

TRAITEMENT DES ÉTATS DE MAL ÉPILEPTIQUE

Le traitement de l’état de mal épileptique est une urgence (SFAR, 1995; Lowenstein, 1998). Les principes actifs doivent donc toujours être administrés par voie intraveineuse (ou par voie rectale en l’absence de voie veineuse) et à dose suffisante. Le protocole de première intention est une combinaison d’une benzodiazépine (essentiellement le diazépam) injectée en intraveineuse lente (3min) et d’un antiépileptique d’action prolongée (phénytoïne [ou fosphénytoïne] ou de phénobarbital selon l’existence de contre-indication) en perfusion lente. Dans le cas d’état de mal secondaire à un sevrage trop rapide, il est possible d’injecter le médicament sevré s’il existe.
Si les crises persistent au bout de 30 à 50min, la dose d’antiépileptique d’action prolongée est augmentée. Si après 50min, l’état de mal n’a toujours pas disparu, l’échec de l’antiépileptique impose la réalisation d’une anesthésie par thiopental (Pentothal).
L’utilisation du propofol ou du midazolam est envisageable. Le lorazépam se place dans l’indication du diazépam avec une action plus rapide et plus prolongée (Thomas, 1999).

CHEZ L’ENFANT

Les principaux médicaments prescrits chez l’enfant sont repris dans le tableau 37.6.
Tableau 37.6 Médicaments prescrits chez l’enfant en fonction du type d’épilepsie.(Guerrini, 2006)
Classes Syndromes Âge d’apparition Monothérapie ou add-on Association possible
Épilepsie idiopathique focale de l’enfance Convulsion bénigne du nourrisson (non familiale) Nourrisson PB
Épilepsie partielle à pointes centro-temporale 3-13 ans VPA, CBZ
Épilepsie occipitale idiopathique précoce ou tardive 2-8 ans; 6-17 ans VPA, CBZ
Épilepsie familiale (autosomale dominante) Convulsions bénignes néonatales Nouveau-né, nourrisson PB
Convulsions bénignes du nourrisson Nourrisson CBZ, PB
Épilepsie nocturne du lobe frontal Enfance, adolescence CBZ, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Épilepsie du lobe temporal latéral Enfance, adolescence CBZ, OXC, VPA, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Épilepsie généralisée avec crise fébrile Enfance, adolescence VPA, ESM, TPM, LTG CLB, LEV
Épilepsie focale symptomatique Épilepsie du lobe temporal mésial avec sclérose hippocampique Âge scolaire ou plus tôt CBZ, VPA, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Épilepsie du lobe temporal mésial défini par différentes causes Variable CBZ, VPA, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Autres types d’épilepsie limbique définis par leur localisation et leurs causes Variable CBZ, VPA, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Syndrome de Rasmussen 6-12 ans Plasmaphérèse, Immunoglobulines PHT, CBZ, PB, TPM, CLB
Syndrome hémiconvulsion hémiplégie 1-5 ans CBZ, VPA, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Autres types d’épilepsie néocorticale définis par leur localisation et leurs causes Variable CBZ, VPA, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Crise partielle migrante de la petite enfance Nourrisson PB, PHT, CBZ, TPM, VPA BDZ
Épilepsie généralisée idiopathique Épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson 3 mois-3 ans VPA BDZ
Épilepsie avec crises myoclonoastatiques 3-5 ans VPA, ESM, TPM BDZ, LTG, LEV
Épilepsie absence infantile 5-6 ans VPA, ESM, LTG
Épilepsie avec absences myocloniques 1-12 ans VPA, ESM BDZ
Épilepsie absence juvénile 10-12 ans VPA, ESM, LTG BDZ
Épilepsie myoclonique juvénile 12-18 ans VPA, TPM BDZ, PRM, PB
Épilepsie avec crise généralisée tonico-clonique 12-18 ans VPA, LTG, TPM, CBZ BDZ, LVT
Épilepsie réflexe Épilepsie photosensible idiopathique du lobe occipital 10-12 ans VPA LEV, BDZ
Autre épilepsie visuelle 2-5 ans VPA LEV, BDZ
Épilepsie sursaut Variable CBZ, VPA, OXC, TPM, PHT, GBP LEV, PHT, PB, CLB
Encéphalopathie épileptique Encéphalopathie myoclonique précoce et syndrome d’Ohtahara Nouveau-né, nourrisson Corticoïdes, PB BDZ
Syndrome de West Nourrisson Corticoïdes, GVG BDZ, TPM
Syndrome de Dravet Nourrisson Stiripentol – CLB, VPA, TPM BDZ
Syndrome de Lennox-Gastaut 3-10 ans BDZ
Syndrome de Landau-Kleffner 3-6 ans VPA, ESM, Corticoïdes BDZ, LTG
Épilepsie avec pointes-ondes continues du sommeil 4-7 ans VPA, ESM, Corticoïdes BDZ, LTG
Épilepsie myoclonique progressive Unverricht-Lundborg, lafora, ceroido-lipofuscinoses, etc. Nourrisson-adolescence VPA, TPM BDZ, PB
Convulsions ne répondant pas forcément au diagnostic d’épilepsie Convulsions bénignes néonatales Nouveau-né PB
Convulsions fébriles 3-5 ans VPA si prolongé et répété
Convulsions réflexes Variable
Convulsions induites par un médicament Variable
Convulsions induites par un traumatisme Variable

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May 13, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Traitement des épilepsies et des états de mal épileptique

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