14. Traitement des diarrhées
Chapitre révisé pour cette édition par:
Marion Buyse
Maitre de conférences, pharmacie clinique faculté de Pharmacie Paris-XI Châtenay-Malabry, France
Philippe Marteau
Professeur, praticien hospitalier (PUPH), Département médico-chirurgical de pathologie digestive Hôpital Lariboisière, Paris, France
Chapitre initialement rédigé par:
François Gimenez†
Praticien hospitalier, pharmacien, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris; professeur, pharmacie clinique, faculté de pharmacie Paris-XI, Châtenay-Malabry, France
Olivier Goulet
Professeur, praticien hospitalier (PUPH), service de gastro-entérologie, CHU Necker-Enfants Malades, Paris, France
Philippe Marteau
Professeur, praticien hospitalier (PUPH), Département médico-chirurgical de pathologie digestive Hôpital Lariboisière, Paris, France
PLAN DU CHAPITRE
Critères de choix thérapeutique274
Stratégie thérapeutique dans le traitement de la diarrhée survenant à la suite d’un traitement antibiotique277
Stratégie thérapeutique dans le traitement de la diarrhée du sida avéré277
Stratégie thérapeutique Dans le traitement de la diarrhée induite par la chimiothérapie279
Stratégie thérapeutique chez la femme enceinte279
Stratégie thérapeutique chez la personne âgée280
Optimisation thérapeutique281
CE QU’IL FAUT RETENIR287
ÉTUDE D’UN CAS CLINIQUE288
Références bibliographiques289
GÉNÉRALITÉS
PHYSIOPATHOLOGIE
Une diarrhée correspond à l’émission de selles liquides, fréquentes (supérieures à 3 par jour) et abondantes (débit fécal supérieur à 300g par jour). Elle est dite aiguë quand elle ne persiste que quelques heures à quelques jours; elle peut être alors souvent traitée par des mesures thérapeutiques simples. Elle est dite chronique lorsqu’elle persiste de quelques jours à quelques mois; elle nécessite alors d’importantes mesures diagnostiques et thérapeutiques spécifiques (médicamenteuses, voire chirurgicales) (Marteau, 2000).
Plusieurs types de diarrhées, faisant appel à des traitements spécifiques, peuvent être distingués.
Diarrhées osmotiques
Elles sont dues à l’ingestion d’agents osmotiques, peu ou non absorbables, entraînant un appel d’eau dans la lumière de l’intestin grêle et du côlon. Cette non-absorption peut être physiologique (agents naturellement non absorbés) ou pathologique. Le diagnostic peut être fait par le jeûne qui doit supprimer la diarrhée (sauf en cas de prise de laxatifs avouée par le malade ou pathomimie).
Diarrhées motrices
De type hydro-électrolytiques, elles sont liées à une accélération du transit intestinal dans l’intestin grêle et le côlon. Dans ce cas, les selles sont fréquentes, de faible volume, impérieuses, souvent postprandiales et contenant des aliments non digérés. Le diagnostic est fait par le test au carmin.
Diarrhées par malabsorption
Elles sont dues à une malabsorption des nutriments ainsi que des vitamines et s’accompagnent d’amaigrissement, malgré une conservation de l’appétit. Elles sont diagnostiquées par la mise en évidence des signes de carences vitaminiques et nutritionnelles ou d’une stéatorrhée.
Diarrhées sécrétoires
Elles sont causées par les médicaments (laxatifs, diurétiques, etc.), les virus, les toxines (bactériennes, etc.). Ces diarrhées persistent en cas de jeûne. Habituellement très abondantes, elles peuvent s’accompagner d’hypokaliémie, d’acidose métabolique et d’insuffisance rénale fonctionnelle.
Diarrhées lésionnelles ou inflammatoires
Elles sont dues à des lésions intestinales macroscopiques et se caractérisent par la présence de sang et/ou de pus dans les selles. Le diagnostic se fait par iléo-coloscopie avec biopsie.
ÉTIOLOGIE
Diarrhées infectieuses
► Toxi-infections alimentaires
Les toxi-infections alimentaires résultent de l’ingestion d’aliments contaminés par des micro-organismes pathogènes ou par leurs toxines (Trémolières, 1996). Ces toxiinfections doivent faire l’objet d’une déclaration quand elles sont collectives.
L’infection digestive va dépendre de la virulence du microorganisme impliqué et des moyens de défense de l’hôte. Les shigelles présentent un pouvoir pathogène plus important que celui des salmonelles et des Escherichia coli.
Deux formes cliniques peuvent se présenter:
– gastro-entérite: elle est le plus souvent due à des bactéries sécrétrices d’entérotoxines (E. Coli entérotoxinogène, virus cholérique, certains staphylocoques, etc.) et comprend des diarrhées profuses, liquides, peu ou pas fécales, avec le plus souvent des vomissements. On parle de syndrome cholériforme. Les entérocytes, sous l’action des toxines, sécrètent de l’eau et des électrolytes;
– entérocolite: elle est due à des bactéries du type Shigella, E. coli invasif, Salmonella, Campylobacter, etc. Les bactéries, dans ce cas, pénètrent dans l’entérocyte et provoquent œdème, inflammation et ulcérations. Elle s’accompagne de selles fécales peu abondantes, nombreuses, parfois purulentes et/ou sanglantes. On parle de syndrome dysentérique.
► Diarrhée du voyageur
Les diarrhées survenant chez le voyageur sont le plus souvent infectieuses. Indépendamment de ces diarrhées infectieuses, peuvent survenir des diarrhées simplement dues aux changements de mode de vie, alimentaire principalement et à la prise de certains médicaments.
Sont responsables de diarrhées infectieuses du voyageur:
– les entéropathogènes bactériens: Escherichia coli entérotoxinogène, le plus fréquent, mais aussi Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, certains staphylocoques et Vibrio;
– des virus de type rotavirus et le virus Norwalk;
– des parasites: Entamœba histolitica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Strongyloides stercoralis (anguillulose), Schistosoma mansoni (bilharziose intestinale).
La diarrhée du voyageur est couramment appelée «turista». Elle survient classiquement 4 à 15 jours après l’arrivée en zone tropicale ou tempérée chaude. Le début est brutal et peut s’accompagner, de façon inconstante, de douleurs abdominales, nausées, anorexie et malaise général avec ou sans fièvre. Elle est souvent peu grave mais dans tous les cas, elle doit être surveillée et une déshydratation doit toujours être redoutée.
Diarrhées des traitements antibiotiques
La fréquence de survenue d’une diarrhée lors d’un traitement antibiotique est située entre 5 et 30% (Beaugerie, 1996). Le risque de survenue dépend du type d’antibiotique utilisé. Les antibiotiques entraînant le plus de diarrhées présentent un spectre incluant les entérobactéries et les germes anaérobies (pénicillines, céphalosporines, cyclines) et présentent une faible absorption intestinale et une forte excrétion biliaire.
– diarrhées bénignes: la majorité des diarrhées survenant lors d’un traitement antibiotique est bénigne et résulte de l’appauvrissement de la flore colique du patient. Elles sont alors modérées (3 à 5 selles par jour) et surviennent habituellement entre 3 et 5 jours après le début du traitement antibiotique. De façon très rare, elles peuvent survenir jusqu’à 6 semaines après la fin de ce traitement;
– colites pseudo-membraneuses: il s’agit d’une forme rare mais très grave. Elles sont dues à Clostridium difficile. L’incidence de la diarrhée à C. difficile chez le patient ambulatoire est basse, alors que la probabilité d’acquisition du germe lors d’un séjour hospitalier peut atteindre 20% après une semaine et augmente proportionnellement à la durée du séjour. Ces diarrhées surviennent 4 à 9 jours après le début du traitement et, dans des cas extrêmes, jusqu’à 6 semaines après l’arrêt de l’antibiotique. Les selles sont liquides, verdâtres et au nombre de 3 à 8 par jour. Une fièvre modérée et des douleurs abdominales sont possibles mais inconstantes. Une dilatation colique peut être mise en évidence par radiographie de l’abdomen sans préparation.
Les antibiotiques responsables de colites à Clostridium difficile sont:
– fréquemment, les céphalosporines, les aminopénicillines (ampicilline et amoxicilline) et la clindamycine;
– rarement, les pénicillines non aminopénicillines, les macrolides;
– plus rarement, le métronidazole, la rifampicine, la bacitracine, la vancomycine, les tétracyclines, le cotrimoxazole et les quinolones.
Diarrhée du sida
Cette diarrhée est principalement due aux agents infectieux qui colonisent le tractus gastro-intestinal. Ce sont surtout des parasites, des bactéries et des virus et plus rarement des champignons. Cette diarrhée peut aussi avoir des causes non infectieuses comme un sarcome de Kaposi gastro-intestinal, un lymphome ou être iatrogénique (Lew, 1997; Rapport 2006– Prise en charge des personnes infectées par le VIH).
Diarrhée induite par les chimiothérapies
Les chimiothérapies sont très fréquemment responsables de diarrhées potentiellement graves. Le mécanisme de survenue est variable selon l’agent en cause. L’incidence est plus importante avec des composés de la classe des fluoropyrimidines (5-FU) et l’irinotécan. Dans le cas des fluoropyrimidines, le 5-FU entraîne un arrêt de la mitose au niveau des cellules épithéliales intestinales réduisant le nombre d’entérocytes matures. Il s’en suit une malabsorption et une sécrétion augmentée de fluides et d’électrolytes. Dans le cas de l’irinotécan, la diarrhée est due à l’augmentation d’activité des bêta-glucuronidases intestinales intervenant dans son métabolisme (Wadler, 1998).
MÉDICAMENTS UTILISABLES
Le traitement des diarrhées sera causal, lorsque l’étiologie est découverte. Dans la majorité des diarrhées aiguës, le traitement sera symptomatique et s’accompagnera toujours d’une réhydratation orale.
Solutions de réhydratation orale
Il s’agit de solutions comportant toujours un hydrate de carbone, du chlorure de sodium et du chlorure de potassium (tableau 14.1). La composition est variable. Les variations portent sur les concentrations en ions sodium, potassium et chlore ainsi que sur l’adjonction de bicarbonates, en tant que tampons pour corriger les états d’acidose, d’acides aminés pour améliorer la balance azotée et favoriser la réabsorption de sodium, de même que l’addition de saccharose et polymères du glucose. Ces solutions permettent un cotransport glucose/sodium au niveau de l’épithélium intestinal et corrigent ainsi les troubles de l’hydratation (Goulet, 1994).
| Solution OMS | Adiaril | Alhydrate | Fanolyte | Ges 45 | Hydrigoz | Picolite | Viatol | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Énergie (kcal/L) | 80 | 104 | 330 | 64 | 160 | 330 | 356 | 80 |
| Osmolarité (mOsm/L) | 210 | 250 | 270 | 240 | 250 | 270 | 255 | 250 |
| Glucides (g/L) | 20 | 26 | 82,5 | 16 | 40 | 82,5 | 89 | 20 |
| Sodium (mmol/L) | 75 | 60 | 60 | 60 | 56 | 60 | 60 | 50 |
| Potassium (mmol/L) | 20 | 20 | 20 | 20 | 25 | 20 | 19 | 25 |
| Citrates (mmol/L) | 10 | 10 | 18 | 10 | 12 | 18 | 14 | 12 |
Dans certains pays en développement, du fait de la difficulté d’approvisionnement, le glucose est remplacé par des céréales. Les grains de riz, de blé, ou de maïs contiennent de 80 à 90% d’hydrates de carbone et 7 à 10% de protéines, qui sont hydrolysés, et qui apportent glucose et acides aminés. Ces solutions à base de céréales sont au moins aussi efficaces que la solution préconisée par l’OMS (Powell, 1993).
Médicaments antidiarrhéiques
L’antidiarrhéique idéal devrait présenter un effet antisécrétoire, être non absorbable et actif dans la lumière intestinale. Le plus souvent, les médicaments disponibles (tableau 14.2) ne peuvent traiter que des diarrhées faibles à modérées et s’avèrent insuffisants dans des diarrhées graves.
| DCI | Noms commerciaux | Formes galéniques |
|---|---|---|
| Ralentisseurs du transit | ||
| dérivés de l’opium | Elixir parégorique Parégorique Lafran | suspension buvable comprimé à 5mg |
| diphénoxylate | Diarsed | comprimé à 2,5mg |
| lopéramide | Imodium | solution buvable 0,2mg/mL |
| Arestal | comprimé à 1mg | |
| Altocel, Diaretyl, Dysentec, Dyspagon, Ercestop, Imodium, Imossel, Indiaral Lopéramide, Nabutil, Peracel | gélule à 2mg | |
| Imodiumlingual, Imosselingual, Imossel Duo Loperamide lyoc | comprimé à croquer ou lyophilisat | |
| Antisécrétoire | ||
| racécadotril (acétorphan) | Tiorfan adulte Tiorfan enfants Tiorfan nourrissons | gélule poudre orale sachet de 30mg poudre orale sachet de 10mg |
| Antiseptiques intestinaux | ||
| nifuroxazide | Ercéfuryl, Nifuroxazide, Panfurex | suspension buvable à 4% |
| Bacterix, Bifix, Diafuryl, Ediston, Ercéfuryl 200, Erceryl, Panfurex 200, Lumifurex, Septidiaryl | gélule à 200mg | |
| colistine | Colimycine | comprimé à 1,5M |
| tiliquinol + tibroquinol | Intetrix | gélule à 100mg de tiliquinol + 200mg de tilbroquinol |
| sulfaguanidine | Enteropathyl | comprimé à 500mg |
| Protecteurs de la muqueuse gastrique (adsorbant) | ||
| attapulgite | Actapulgite | sachet de 3g |
| diosmectite | Smecta | sachet de 3g |
| pectine + cellulose + silice | Gelopectose | poudre à diluer |
| lactoprotéines methylénique | Sarcolene | sachet de 0,5 et 2g |
| Probiotiques | ||
| Saccharomyces boulardii | Ultra-levure | poudre pour suspension buvable gélule à 50 et 200mg |
| Bacillus | Lyo-Bifidus | poudre pour suspension buvable |
| Lactobacillus | Lactéol Bacilor | poudre pour suspension buvable gélule et comprimé |
| Antidiarrhéiques divers | ||
| octréotide | Sandostatine | solution injectable à 50, 100 ou 500µg/mL |
► Médicaments ralentisseurs du transit: opium et dérivés
Ils réduisent le transit intestinal permettant un contact prolongé entre les fluides et la muqueuse intestinale favorisant ainsi l’absorption des liquides.
Les préparations à base d’opium figurent parmi les antidiarrhéiques les plus anciens et les plus efficaces. Leur utilisation est limitée par leurs effets indésirables.
Des dérivés synthétiques comme la codéine, le diphénoxylate et le lopéramide sont couramment utilisés.
Ils sont très efficaces mais exposent au risque d’accoutumance. Ils agissent, à la fois, par interférence avec la sécrétion intestinale et par diminution de la motilité intestinale en se fixant sur les récepteurs µυ. Le diphénoxylate et le lopéramide sont les plus spécifiques des récepteurs intestinaux du fait d’une moindre activité centrale. Ce point pourrait s’expliquer par un effet de premier passage et du fait d’un moindre passage de la barrière hématoencéphalique (Ericsson, 1990).
Ils ne doivent pas être utilisés en cas de diarrhées sanglantes ou fébriles, d’origine microbienne, car la stase intestinale favorise l’invasion bactérienne et retarde l’élimination des micro-organismes.
► Antibactériens intestinaux
Il s’agit d’antidiarrhéiques antiseptiques dont l’activité est essentiellement de contact au niveau intraluminal. Leur absorption digestive après administration orale est négligeable en l’absence d’altération de la muqueuse gastrique.
► Agents protecteurs de la muqueuse intestinale (adsorbants)
Ils modifient la consistance des selles.
• Pectine
La pectine est assez largement utilisée dans le monde pour le traitement de la diarrhée, mais elle ne modifie que très légèrement la consistance des selles. Aucune étude n’a montré qu’elle était susceptible de réduire la durée des diarrhées. Elle ne modifie pas les pertes de liquides et d’électrolytes. En revanche, la pectine peut interférer avec des traitements antibiotiques. L’OMS ne recommande pas l’utilisation de ce composé dans le traitement de la diarrhée (OMS, 1992).
• Charbon activé
Le charbon activé est utilisé depuis longtemps comme antidiarrhéique de façon empirique. Aucune étude n’a montré qu’il pouvait réduire la durée de la diarrhée. Selon l’OMS, rien ne justifie son emploi dans le traitement de la diarrhée (OMS, 1992).
• Attapulgite et smectite
Ce sont des suspensions d’argile à base de silicate d’aluminium ou de magnésium-aluminium possédant un pouvoir couvrant. Des études ont montré qu’elles pouvaient modifier la consistance des selles mais aucune n’a prouvé qu’elles diminuaient les pertes de liquides et d’électrolytes. Comme les autres adsorbants, elles risquent d’entraîner des interactions médicamenteuses avec d’autres antidiarrhéiques. Selon l’OMS, l’attapulgite et la smectite n’ont pas d’effet antidiarrhéique significatif et ne devraient pas être utilisées dans le traitement des diarrhées chez l’enfant (OMS, 1992).
► Antidiarrhéiques d’origine microbienne-probiotiques
• Saccharomyces boulardii
Saccharomyces boulardii est une levure non pathogène, résistante aux antibiotiques, très utilisée en Europe se montrant efficace dans la prévention des diarrhées survenant lors d’un traitement antibiotique. Elle pourrait agir par réduction de la croissance des bactéries pathogènes intestinales et par augmentation de l’activité disaccharidase de la muqueuse. Plusieurs études ont montré qu’elle permettait de réduire le taux de rechute de colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile et des diarrhées chez les patients traités au préalable par la vancomycine ou le métronidazole. Le mécanisme d’action de ces antidiarrhéiques d’origine microbienne est mal élucidé. Il pourrait s’agir d’une activité antagoniste sur des bactéries pathogènes intestinales et d’une augmentation de l’activité disaccharidase de la muqueuse.
• Lactobacillus
Certaines souches de Lactobacillus, notamment acidophilus ou casei, conduisent à la formation de principes actifs, à propriétés antidiarrhéiques:
– par une action bactériostatique due à des substances élaborées par certains lactobacilles;
– par une augmentation de la flore acidogène intestinale de défense;
– par un renforcement de la barrière immunologique, suite à l’augmentation du taux d’IgA améliorant ainsi la défense de l’organisme contre les agents pathogènes.
Antibiotiques utilisés
Les mécanismes d’action et spectres d’action des antibiotiques figurent dans le chapitre Généralités sur les antibiotiques. Il convient également de signaler que le présent paragraphe ne porte que sur les antibiotiques prescrits dans le traitement des diarrhées. Ainsi, parmi ces antibiotiques, on trouve:
– les fluoroquinolones, qui s’avèrent efficaces sur les germes pathogènes du tractus digestif tels que: Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter et Vibrio. La péfloxacine, l’ofloxacine, la norfloxacine la ciprofloxacine et la loméfloxacine sont plus indiquées dans les diarrhées infectieuses;
– les céphalosporines, qui ne constituent pas le traitement de choix des diarrhées infectieuses mais qui peuvent être une bonne alternative en cas de contre-indications des fluoroquinolones;
– les phénicolés, qui présentent une activité sur les souches de Salmonella et Shigella. Le thiamphénicol se caractérise par un spectre d’activité similaire à celui du chloramphénicol mais avec une activité plus faible, en particulier, sur les bactéries à gram négatif. Le risque d’agranulocytose est moins important avec le thiamphénicol qu’avec le chloramphénicol. Ils restent tous les deux un traitement de choix dans le traitement des fièvres typhoïde et paratyphoïde;
– le métronidazole, qui est utilisé dans le cas des diarrhées survenant à la suite d’antibiothérapie et des diarrhées parasitaires (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia).
– les tétracyclines, qui présentent un spectre d’action très large mais de nombreuses résistances se sont développées et font que ces antibiotiques constituent un second choix dans le traitement des diarrhées infectieuses;
– la vancomycine, qui est prescrite en cas de diarrhées avec colite pseudo-membraneuse survenant suite à une antibiothérapie. Elle est prescrite par voie orale, voie par laquelle elle ne subit pratiquement pas d’absorption, et se concentre dans le tractus digestif distal;
– les macrolides, en particulier l’érythromycine, qui peut être prescrite lors d’entérocolite due à Campylobacter. L’azithromycine et la spiramycine sont utilisées lors de diarrhée parasitaire à Cryposporidium chez l’immunodéficient. Les macrolides sont des inhibiteurs enzymatiques et peuvent donc augmenter la toxicité de certains médicaments.
Divers
► Cholestyramine
Elle «chélate» les acides biliaires au niveau intestinal qui peuvent être responsables d’une colite biliaire et qui stimulent la sécrétion colique d’eau et d’électrolytes et/ou inhibent leur absorption.
► Sous-salicylate de bismuth (BSS)
Ce médicament, à propriétés anti-inflammatoires (non disponible en France), est un complexe insoluble de bismuth trivalent et de salicylate. Au contact de l’acide chlorhydrique dans l’estomac, une partie de BSS est transformée en oxychlorure de bismuth (BiOCl) et acide salicylique. L’autre partie passe dans le duodénum où il réagit avec le bicarbonate et les phosphates pour donner du sous-carbonate de bismuth, des sels de phosphate et bismuth. Dans le côlon, les différents composés formés réagissent avec le sulfure d’hydrogène pour donner du sulfite de bismuth, responsable de la coloration des selles en noir lors d’un traitement au BSS. Le BSS et ses produits de métabolisation présentent une activité antimicrobienne contre les agents fréquemment impliqués dans les diarrhées ainsi qu’une action par liaison aux entérotoxines de certains agents pathogènes (E. coli, V. cholerae).
► Octréotide
Il s’agit d’un dérivé synthétique de la somatostatine avec une demi-vie augmentée. Il augmente le temps de transit et réduit les sécrétions intestinales. C’est le traitement hormonal indiqué dans les diarrhées d’origine tumorale ou dans certaines diarrhées chez le sujet immunodéprimé.
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS LE TRAITEMENT DES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES
Quel que soit l’agent infectieux en cause, un traitement symptomatique de réhydratation doit être mis en place systématiquement en cas de déshydratation avant d’envisager un traitement anti-infectieux de la cause.
Toxi-infections alimentaires dans les pays industrialisés
► Diarrhée à Salmonella non typhique
Les sources de contamination comprennent les œufs, les volailles, les viandes et les aliments crus. La contamination peut aussi être interhumaine. L’utilisation des antibiotiques ne doit pas être systématique et fait l’objet de controverses. En effet, les antibiotiques ne sont pas justifiés chez les porteurs sains du fait de risque de sélection de résistance. Les formes bénignes évoluent spontanément de façon favorable en 3 à 7 jours. Les antibiotiques ne raccourcissent pas le délai de guérison et pourraient même augmenter la durée de portage. En revanche, il est recommandé de traiter les formes sévères, en particulier celles survenant sur un terrain fragile, et les formes systémiques et viscérales.
Les antibiotiques utilisables sont: les fluoroquinolones, le cotrimoxazole, les céphalosporines de troisième génération, les aminopénicillines.
► Diarrhée à Campylobacter
Les sources de contamination comprennent les volailles, le lait, le bœuf. La contamination peut aussi se faire par les animaux domestiques.
► Diarrhée à Escherichia coli
Les sources de contamination comprennent l’eau, les crudités, les viandes et les poissons. Des souches entérohémorragiques d’E. coli (particulièrement E. coli 0157: H7), productrices de vérotoxines sont susceptibles de provoquer des épidémies de syndrome hémolytique et urémique. Les hamburgers sont fréquemment décrits comme une source de contamination aux États-Unis et en Grande-Bretagne (Waters, 1994).
Une diarrhée modérée ne nécessite pas de traitement antibiotique. Dans les formes sévères, bien que ne donnant pas lieu à un consensus général, des antibiotiques comme les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole peuvent être utilisés en l’absence de contre-indications (Cantey, 1993). Chez l’enfant, étant donné le caractère non invasif de cette infection à E. coli, il est préférable pour certains d’utiliser un antibiotique non absorbable tel que colistine ou néomycine (Goulet, 1996b).
► Diarrhée à Clostridium
Les viandes (bœuf et volailles) représentent la principale source de contamination. Le traitement fait appel à la pénicilline G et, en deuxième intention, aux céphalosporines.
► Diarrhée à Shigella
Les sources de contamination comprennent le lait, les crudités et l’eau. La contamination peut aussi être interhumaine.
Les shigelles présentent de nombreuses résistances aux antibiotiques. Le cotrimoxazole, les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération sont actuellement utilisables.
► Diarrhée à Yersinia
Les sources de contamination comprennent l’eau, le lait et les viandes de porc.
Sont utilisables dans le traitement: les cyclines, le cotrimoxazole et les fluoroquinolones. Dans les formes sévères, l’association avec un aminoside est recommandée.
► Diarrhée à Listeria
Les infections à Listeria monocytogenes n’étaient pas habituellement considérées comme des toxi-infections alimentaires. Initialement, ces infections se limitaient à des listérioses materno-fœtales et des listérioses de l’adulte, essentiellement sous formes de méningites. Elles peuvent donner plus rarement une symptomatologie digestive. L’ampicilline et la pénicilline G sont les traitements de choix dans le traitement des infections à Listeria monocytogenes.
Toxi-infections alimentaires dans les pays en développement
► Diarrhée à Vibrio cholerae: choléra
Le choléra existe à l’état d’endémie dans le delta du Gange. Il est fréquent dans les pays en développement mais des pandémies peuvent atteindre les pays industrialisés. La dernière pandémie date des années 1970 et a atteint l’Europe occidentale. Le choléra n’affecte que l’homme et la transmission se fait par l’eau, les aliments et par les porteurs sains (il existe 4 à 10 porteurs sains pour une personne malade).
La maladie est caractérisée par l’absence de fièvre, un début brutal avec une diarrhée profuse, aqueuse et indolore. La diarrhée est souvent accompagnée de vomissements. L’évolution est rapide vers la déshydratation, grave en l’absence de traitement.
• Traitement
Le traitement repose essentiellement sur une réhydratation hydro-électrolytique et un traitement antibiotique permettant l’élimination des germes et le raccourcissement du portage (dans un but épidémiologique). La stratégie thérapeutique dépend des moyens thérapeutiques disponibles et l’utilisation des antibiotiques n’est pas toujours possible dans les pays en développement.
Réhydratation
Nécessairement en IV dans un premier temps, elle repose, si possible, sur l’administration de Ringer lactate ou de solution de chlorure de sodium à 0,9%, additionné de bicarbonate de sodium isotonique (Geffray, 1996). Le relais est pris par voie orale dès que possible.
Traitement antibiotique
Plusieurs antibiotiques se sont montrés efficaces dans le traitement du choléra: les tétracyclines (doxycycline), la sulfadoxine, le cotrimoxazole, le chloramphénicol, la furazolidone, l’érythromycine et les fluoroquinolones. Mais depuis quelques années, plusieurs résistances sont apparues et rendent l’antibiogramme indispensable.
• Prévention
Le vaccin anticholérique actuel ne présente que peu d’intérêt car il confère une protection peu fiable, incomplète et de courte durée. Aucun pays n’exige de certificat de vaccination anticholérique comme condition d’entrée. L’OMS ne recommande pas le vaccin dans les zones d’endémie, dans les cas d’épidémie massive. Elle considère que le vaccin peut être éventuellement utile pour des populations déplacées arrivant en zone d’endémie (Geffray, 1996).
► Diarrhée à Salmonella typhi
Elles sont dues à Salmonella typhi (ou bacille d’Eberth, groupe D) ou plus rarement à Salmonella paratyphi A, B ou C. Ces trois dernières sont responsables de formes moins graves que celles contractées avec S. typhi. La transmission est surtout indirecte par consommation d’aliments pollués (crudités, coquillages, eau) et plus rarement fécale directe (mains sales) (Marchou, 1996).
Il s’agit le plus souvent d’une septicémie à point de départ lymphatique, franchissement de la barrière intestinale, multiplication au niveau des ganglions lymphatiques mésentériques et passage dans le sang.
• Traitement
Il fait appel à des antibiotiques diffusant dans le système lymphatique, présentant une bonne pénétration intracellulaire et une élimination biliaire sous forme active.
La stratégie thérapeutique consiste à utiliser:
– les fluoroquinolones; elles permettent des durées de traitement maximales de 10 jours. Elles se sont toutes révélées efficaces par voie orale. La ciprofloxacine peut également être utilisée par voie IV;
– les céphalosporines de troisième génération; elles peuvent également être utilisées, en particulier en cas de contre-indications aux fluoroquinolones. La ceftriaxone peut être prescrite pour une durée de 5 jours. D’autres comme le céfotaxime, le céfixime ont également été utilisés mais sur des durées de traitement plus longues;
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