7. Traitement de l’insuffisance cardiaque
Chapitre révisé pour cette édition par:
Benoît Allenet
Maître de conférences en pharmacie clinique, UFR de Pharmacie de Grenoble, pharmacien praticien hospitalier, CHU de Grenoble
Étienne Brudieu
Praticien hospitalier, pharmacien, CHU de Grenoble
Jean-Philippe Baguet
Professeur des universités, faculté de médecine, praticien hospitalier cardiologue, CHU de Grenoble
Chapitre initialement rédigé par:
François Gimenez†
Praticien hospitalier, pharmacien, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris, professeur, pharmacie clinique, faculté de pharmacie Paris-XI, Châtenay-Malabry, France
Claude Cassat
Praticien hospitalier, cardiologue, CHU Dupuytren, Limoges, France
PLAN DU CHAPITRE
Critères de choix thérapeutique (insuffisance cardiaque chronique)107
Stratégie thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque chronique par altération de la fonction systolique du ventricule gauche107
Stratégie thérapeutique des complications de l’insuffisance cardiaque par troubles du rythme109
Stratégie thérapeutique chez la personne âgée109
CE QU’IL FAUT RETENIR120
ÉTUDE D’UN CAS CLINIQUE121
Références bibliographiques123
GÉNÉRALITÉS
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiologie
Le système cardio-vasculaire comprend le cœur, qui génère et assure le débit sanguin, et les vaisseaux sanguins qui permettent l’écoulement du sang, du cœur vers les organes (réseau artériel) ou des organes vers le cœur (réseau veineux). Le cœur est en fait composé de deux pompes musculaires, accolées au sein d’un même organe; ces pompes musculaires fonctionnent en série pour assurer la circulation sanguine, soit vers les poumons (cœur droit, petite circulation), soit vers les organes (cœur gauche, grande circulation).
► Circulation sanguine
Grande circulation
Le cœur gauche, alimenté du sang réoxygéné par son passage dans les poumons, assure le débit sanguin de la grande circulation.
Le versant artériel, aorte à la sortie du cœur, puis artères périphériques, assure l’alimentation en sang oxygéné de tous les organes et muscles de l’organisme: il s’agit, par conséquent, d’un système à fortes résistances et à haute pression. Pour générer une telle pression, le ventricule gauche a une géométrie adaptée ainsi qu’une importante masse musculaire qui en fait le ventricule prépondérant.
Dans les organes, le sang artériel s’appauvrit en oxygène et devient sang «veineux», désoxygéné.
Le versant veineux assure le retour du sang des organes vers le cœur droit, par l’intermédiaire des veines périphériques qui se jettent dans le réseau des veines caves. La veine cave inférieure draine le sang veineux des membres inférieurs et de la partie inférieure du tronc; le sang de l’intestin et des autres organes abdominaux passe d’abord par la veine porte avant de rejoindre la veine cave inférieure. La veine cave supérieure draine le sang veineux de la tête, des membres supérieurs et de la moitié supérieure du tronc.
Petite circulation
Le cœur droit, alimenté par le retour veineux issu des organes, assure le débit sanguin de la petite circulation. La petite circulation correspond, en fait, à la traversée par le sang d’un seul organe double, les poumons. Durant la traversée de cet organe, le sang s’enrichit en oxygène et rejette le gaz carbonique, produit du catabolisme cellulaire. Le trajet intrapulmonaire est court, à faible résistance, la petite circulation correspond donc à un système à basse pression; de ce fait, le ventricule droit n’a pas à générer de fortes pressions et n’a pas de masse musculaire importante.
Du ventricule droit, le sang est éjecté dans les artères pulmonaires (sang désoxygéné) vers les poumons. Réoxygéné, le sang revient au cœur gauche par les veines pulmonaires.
► Fonctionnement du système circulatoire
• Pompe myocardique
Le cœur comprend quatre cavités et se subdivise en deux parties, cœur droit et cœur gauche. Chaque partie est composée de deux cavités, séparées par un mécanisme antireflux, la valve auriculo-ventriculaire: mitrale à gauche, tricuspide à droite.
Le rôle de l’oreillette est de préparer le remplissage du ventricule, voire de l’aider, par la contraction auriculaire. Le rôle du ventricule est d’expulser le sang lors de sa contraction, dans le réseau artériel correspondant, à travers des valves artérielles, antireflux: valve aortique à gauche, valve pulmonaire à droite.
Le fonctionnement cardiaque peut s’étudier selon deux fonctions fondamentales: la fonction inotrope (systole) et la fonction lusitrope (diastole).
Fonction inotrope
La contraction du muscle cardiaque entraîne une élévation brusque de la pression intraventriculaire, les valves auriculo-ventriculaires et artérielles étant fermées. Quand la pression dans le ventricule devient supérieure à celle de l’artère, la valve artérielle s’ouvre et environ 70mL de sang sont éjectés dans l’artère (volume d’éjection systolique). En fin de systole, la valve artérielle se referme.
Fonction lusitrope
Quand la pression ventriculaire devient inférieure à celle de l’oreillette, la valve atrioventriculaire s’ouvre et le sang passe de l’oreillette vers le ventricule. Les forces permettant ce transfert sont liées aux mouvements élastiques de la paroi ventriculaire et à la contraction de l’oreillette.
Un bon remplissage est la condition d’une bonne expulsion. Il existe deux types de remplissage:
– un remplissage par relaxation des fibres musculaires du ventricule gauche (proto-, mésodiastole);
– un remplissage par contraction auriculaire (télédiastole).
Ce dernier remplissage ne représente physiologiquement que 10 à 20% du remplissage à l’état normal mais peut devenir prépondérant en cas d’insuffisance cardiaque. Dans ces cas, la perte de la fonction auriculaire, lors du passage en fibrillation auriculaire par exemple, est un événement péjoratif dans l’évolution de la maladie.
• Conditions de charge
Les conditions de charge sont d’une importance fondamentale. Elles conditionnent l’alimentation de la pompe cardiaque, ainsi que l’éjection du sang et sont autant de sources de pathologies mais aussi de points d’impacts thérapeutiques.
– Précharge
La précharge du cœur assure l’alimentation du sang au cœur. Elle correspond au système veineux capacitif. Une augmentation de la précharge survient en cas de remplissage vasculaire, d’augmentation de volémie et de rétention sodée. Le travail du myocarde est alors augmenté. Une réduction de la précharge est obtenue avec les dérivés nitrés et les diurétiques. Ils entraînent alors une réduction du travail cardiaque. Le contrôle de la volémie permet ainsi un contrôle du travail myocardique.
– Postcharge
La postcharge du cœur conditionne l’éjection du sang en systole. Elle correspond au système artériel résistif. Une augmentation de la postcharge survient en cas d’hypertension artérielle et/ou peut être provoquée par les vasoconstricteurs. Le travail cardiaque est alors augmenté. Une réduction de la postcharge est obtenue par les vasodilatateurs. Le travail cardiaque est alors réduit. Les vasoconstricteurs et les vasodilatateurs permettent également un contrôle du travail cardiaque.
– Interdépendance ventriculaire
L’atteinte d’une partie du cœur retentit à plus ou moins long terme sur l’autre partie, soit par ses conséquences hémodynamiques, soit pour des raisons anatomiques (septum interventriculaire: paroi commune aux deux ventricules). Ainsi, une insuffisance ventriculaire gauche constitue un syndrome congestif pulmonaire qui, luimême, entraîne une insuffisance ventriculaire droite conduisant finalement à une insuffisance cardiaque globale.
Physiopathologie
L’insuffisance cardiaque (IC) est l’incapacité du cœur à assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes. Il s’ensuit une augmentation des pressions en amont du cœur (insuffisance cardiaque congestive) et/ou une réduction des débits sanguins dans la circulation périphérique (insuffisance circulatoire systémique). Devant ces manifestations, de nombreux mécanismes de compensation sont mis en jeux pour continuer à assurer l’apport sanguin aux organes, par adaptation de la fréquence cardiaque (système neurovégétatif), de la volémie ou de la vasomotricité (système rénine-angiotensine-aldostérone), phénomènes compensateurs qui, à terme, peuvent être, soit dépassés, soit délétères.
Deux tableaux cliniques sont possible :
– l’insuffisance cardiaque aiguë, liée à un accident brutal, ou à l’aggravation rapide d’une insuffisance cardiaque ancienne: dans ces cas, les phénomènes adaptatifs n’ont pas le temps de se mettre en place, ou sont très rapidement dépassés. Le traitement est urgent, souvent intraveineux, la prise en charge spécifique de la cause ou du facteur déclenchant est primordiale;
– l’insuffisance cardiaque chronique, où la mise en jeu de ces phénomènes compensateurs permet d’obtenir un état d’équilibre plus où moins fragile. Son traitement se conçoit alors à long terme.
Dans cette forme chronique, l’insuffisance cardiaque, longtemps considérée comme une atteinte essentiellement de l’organe-cœur, doit maintenant être comprise comme une maladie générale, neuro-endocrinienne dont les manifestations cliniques et hémodynamiques sont la conséquence d’un dépassement des mécanismes mis en jeu pour préserver un débit cardiaque suffisant afin de préserver les territoires nobles cérébraux et coronaires, c’est-à-dire:
– une stimulation du système sympatho-adrénergique (d’où le traitement par les β-bloquants);
– une vasoconstriction artériolaire par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (d’où le traitement par les IEC, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine);
– une augmentation de la volémie et des liquides interstitiels par rétention d’eau et sodée (d’où le traitement par les diurétiques).
► Étiologie
L’insuffisance cardiaque peut être due à:
– une atteinte cardiaque directe provoquant:
• une insuffisance cardiaque congestive: myocardiopathie (ischémique le plus fréquemment, parfois idiopathique);
• une insuffisance cardiaque restrictive: cardiomyopathie hypertrophique ou par infiltration (amylose, hémochromatose, etc.);
– une atteinte cardiaque secondaire à:
• une hypertension artérielle (augmentation de la postcharge);
• une hypertension artérielle pulmonaire ou une pathologie pulmonaire, responsable d’une insuffisance cardiaque droite;
• une pathologie du péricarde, responsable d’une insuffisance cardiaque droite.
► Épidémiologie
L’IC représente l’aboutissement de la plupart des affections cardiaques. Les progrès dans la thérapeutique et le vieillissement de la population font de l’IC l’une des pathologies les plus fréquentes dans les pays industrialisés et en constante progression. La prévalence est très variable d’une étude à l’autre et se situe dans les études européennes, entre 4 et 30 pour 1 000 habitants dans la population générale. Elle augmente de façon considérable avec l’âge. L’incidence est de l’ordre de 1 à 5 pour 1 000 habitants et peut atteindre 40 pour 1 000 au-delà de 75 ans (Delahaye, 2001).
Le risque de développer une IC au cours du reste de sa vie est d’environ 20%, ceci quel que soit l’âge considéré (Lloyd-Jones, 2002).
Classification
Il existe plusieurs classifications possibles de l’insuffisance cardiaque.
► Insuffisances cardiaques gauche et droite
Insuffisance cardiaque gauche
Elle est due, le plus souvent, à une insuffisance ventriculaire gauche. Elle se définit par une incapacité du ventricule gauche à assurer un débit systémique suffisant pour couvrir les besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme.
Insuffisance cardiaque droite
– soit, directement liée à une cardiomyopathie droite;
– soit, plus fréquemment, secondaire à une hypertension artérielle pulmonaire (maladie pulmonaire ou insuffisance cardiaque gauche).
Le ventricule est la partie du cœur la plus sollicitée et présentant le plus de pathologies. De ce fait, l’insuffisance cardiaque débute, le plus souvent, au niveau ventriculaire. L’insuffisance cardiaque globale congestive est l’association d’une insuffisance ventriculaire gauche et droite.
► Insuffisances cardiaques systolique et diastolique
Insuffisance cardiaque systolique
La plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent une altération de la fonction systolique. L’insuffisance cardiaque systolique peut être aiguë, soit avec une pression artérielle conservée (œdème aigu du poumon), soit avec une pression artérielle effondrée (choc cardiogénique) ou elle peut être chronique.
Insuffisance cardiaque diastolique, à fonction systolique préservée
Certains patients insuffisants cardiaques peuvent avoir une fraction d’éjection systolique normale ou peu abaissée. Ces patients ont alors un dysfonctionnement diastolique dont l’origine est fréquemment une hypertrophie ventriculaire gauche (suite à une hypertension artérielle, une ischémie myocardique, un rétrécissement aortique, etc.), une ischémie myocardique ou une maladie infiltrante. L’insuffisance cardiaque diastolique peut être, soit aiguë, soit chronique.
Le présent chapitre traite les insuffisances cardiaques chroniques, soit le plus souvent par dysfonctionnement systolique, soit plus rarement par dysfonctionnement diastolique à fonction systolique conservée. Est également traitée l’insuffisance cardiaque aiguë avec pression artérielle conservée (œdème aigu du poumon). Pour le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë avec pression artérielle effondrée (choc cardiogénique), le lecteur est invité à se reporter au chapitre 10 (Traitement des états de chocs).
Diagnostic
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë se porte devant un tableau:
– d’IVG aiguë: œdème aigu du poumon, réalisant un tableau de détresse respiratoire aiguë caractérisée à l’auscultation par des râles crépitants avec classiquement expectoration mousseuse, qui peuvent conduire à un état asphyxique avec orthopnée très évocatrice. Au maximum, il existe un débit périphérique, et au stade ultime le tableau de choc cardiogénique;
– d’IVD aiguë: œdèmes diffus, hépatomégalie douloureuse, épanchements pleuraux.
Les deux sont le plus souvent associés.
Le diagnostic de l’œdème aigu du poumon repose sur l’examen clinique (tachycardie, galop, râles crépitants, parfois expectoration saumonée, dyspnée, orthopnée, grésillement laryngé) et la radiographie thoracique (opacités, épanchement pleural). Le résultat de la radiographie thoracique n’est pas attendu pour débuter le traitement.
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique se porte devant des signes:
– d’insuffisance ventriculaire gauche (IVG): dyspnée, bas débit systémique, hypotension;
– d’insuffisance cardiaque droite: œdèmes des membres inférieurs, décompensation œdémo-ascitique.
Les deux types sont souvent associés.
La gravité de cette insuffisance cardiaque chronique est estimée:
– en pratique quotidienne par la classification de la New York Heart Association (NYHA) (tableau 7.1);
| Classes | Symptômes |
|---|---|
| I | Asymptomatique ou dyspnée pour des efforts très importants inhabituels Le patient n’a aucune gêne dans la vie courante |
| II | Dyspnée pour des efforts importants habituels telsque la marche rapide ou en côte et la montée des escaliers (plus de 2 étages) |
| III | Dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante tels que la marche normale sur un terrain plat ou la montée des escaliers (2 étages ou moins) |
| IV | Dyspnée permanente de repos |
• par la consommation en oxygène VO2max à l’effort, l’examen paraclinique utilisé pour calculer les échantillons gazeux à l’effort et les capacités du myocarde;
• par le taux de BNP (Brain Natriuretic Peptide) ou de NT (N-terminal) proBNP, peptide natriurétique sécrété par les ventricules en cas de surcharge en pression et/ou en volume.
Dans tous les cas, les examens paracliniques permettront de préciser cause et gravité: ECG, radio pulmonaire, échographie cardiaque.
Le pronostic est réservé. Selon une analyse récente concernant l’évolution de la morbimortalité dans le temps, sur les cas incidents de la cohorte de Framingham, la mortalité reste encore, dans les années 1990, d’environ 50% à 5ans (Levy, 2002).
MÉDICAMENTS UTILISABLES POUR LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Diurétiques
L’efficacité des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est liée à la réduction de la rétention d’eau et de sel diminuant ainsi les symptômes de congestion et les œdèmes périphériques. Il existe 5 classes de diurétiques (tableau 5.2., Traitement de l’hypertension artérielle): les diurétiques osmotiques (mannitol) et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide, diclofénamide) n’ont pas d’indication dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Les 3 autres classes sont utilisables dans l’insuffisance cardiaque avec surtout les diurétiques de l’anse et les thiazidiques et, accessoirement, les épargneurs potassiques. Tous les diurétiques sont efficaces dans le traitement de l’insuffisance cardiaque mais leur puissance d’action peut différer. Les diurétiques de l’anse sont préférentiellement utilisés car ils sont plus puissants et demeurent efficaces même en cas de filtration glomérulaire réduite. Les diurétiques thiazidiques peuvent également être utilisés mais doivent être réservés aux insuffisances cardiaques modérées. Les diurétiques épargneurs potassiques antialdostérones sont moins souvent indiqués dans l’insuffisance cardiaque. L’étude RALES (Zannad, 2000) a montré l’intérêt d’associer la spironolactone aux autres traitements classiques (IEC à dose optimale et diurétiques à dose minimale) dans l’insuffisance cardiaque chronique sévère (stades III et IV de la NYHA), à fonction rénale peu ou pas altérée. L’éplérénone, antagoniste sélectif de l’aldostérone, est indiquée en complément des traitements standards chez les patients stables avec FEVG ≤ 40%, en post-infarctus compliqué d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche symptomatique. Dans ce cadre, l’adjonction d’éplérénone aux traitements conventionnels permet de réduire la morbimortalité de manière significative (étude EPHESUS [Pitt, 2003]).
Hétérosides cardiotoniques (tableau 7.2)
Les hétérosides ou glycosides cardiotoniques sont composés d’une génine ou aglycone liée à un ou plusieurs sucres. Les différents hétérosides cardiotoniques ne diffèrent que par leur pharmacocinétique. Leur activité est similaire et comprend:
| NB: la deslanoside n’est pas indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. | ||
| DCI | Noms de spécialité | Présentations |
|---|---|---|
| digoxine | Digoxine Nativelle | Comprimé à 0,25mg Sol buv à 0,5mg/0,1mL Sol inj. à 0,5mg/2mL |
| Hemigoxine Nativelle | Comprimés à 0,125mg | |
– une action inotrope positive qui permet l’adaptation de la contraction du myocarde à l’effort. Cette action est utilisée depuis de nombreuses années mais n’a été expliquée que récemment. La contractilité serait renforcée par une augmentation du calcium intracellulaire par inhibition de la pompe Na+-K+-ATPase membranaire;
– une action chronotrope négative: ils réduisent le rythme cardiaque par un mécanisme nerveux et hémodynamique;
– une action dromotrope négative: ils entraînent un ralentissement de la conduction;
– une action bathmotrope positive: ils augmentent l’automatisme dans les oreillettes, les ventricules et le tissu de Purkinje. De ce fait, ils peuvent entraîner une fibrillation irréversible.
Les hétérosides cardiotoniques ont longtemps été utilisés sans que leur efficacité n’ait été réellement prouvée. Des études ont récemment montré que la digoxine améliorait les symptômes et la fraction d’éjection ventriculaire gauche, améliorant ainsi la tolérance à l’effort. De plus, les études RADIANCE (Packer, 1993) et PROVED (Uretsky, 1993) ont montré que l’arrêt d’un traitement par la digoxine réduisait la fraction d’éjection ventriculaire gauche et la tolérance à l’effort chez des sujets insuffisants cardiaques traités par les diurétiques, avec ou sans inhibiteur de l’enzyme de conversion.
L’étude DIG (The Digitalis Investigation Group, 1997) a récemment montré que la digoxine, administrée à des sujets insuffisants cardiaques en rythme sinusal, réduisait le nombre de décès par insuffisance cardiaque et le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (diminution de 25% du risque relatif des 2 indicateurs combinés). En revanche, la mortalité globale n’était pas modifiée et le taux de décès pour une autre cause cardiaque que l’insuffisance cardiaque était accru (augmentation de 14% du risque relatif de décès par troubles du rythme ou maladie coronaire).
Vasodilatateurs
L’effet vasodilatateur permet de réduire la postcharge et d’augmenter ainsi le volume d’éjection systolique. Plusieurs médicaments présentent cet effet vasodilatateur et peuvent être prescrits dans l’insuffisance cardiaque: les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II.
► Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
L’enzyme de conversion est l’enzyme responsable de la synthèse d’angiotensine II, hormone à propriétés vasoconstrictrices puissantes, ainsi que de la dégradation de la bradykinine, à propriétés vasodilatatrices. Le blocage de cet enzyme entraîne un double effet vasodilatateur (réduction du taux d’angiotensine II et augmentation du taux de bradykinine).
Les IEC agissent en déchargeant le cœur par la diminution de l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II, la diminution de la rétention sodique par l’aldostérone et par inhibition des phénomènes de remodelage liés aux effets directs de l’angiotensine II et de l’aldostérone sur le myocarde (Schnetzler, 2001).
Les IEC ont un effet bénéfique net sur la mortalité globale, cardio-vasculaire, par insuffisance cardiaque et par mort subite, quel que soit le stade d’insuffisance cardiaque dans la classification de la NYHA (études The SOLVD investigators, 1991 and The SOLVD investigators, 1992, V-Heft II [Cohen, 1986], CONSENSUS [1987]). Ils réduisent également la mortalité et le passage à l’insuffisance cardiaque clinique s’ils sont rapidement administrés chez les sujets en postinfarctus présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche asymptomatique ou une insuffisance cardiaque transitoire (SAVE [Pfeffer, 1992]).
À l’heure actuelle, dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, 9 IEC disposent d’une indication dans la prise en charge de l’IC: captopril, cilazapril, énalapril, fosinipril, lisinopril, périndopril, quinapril, ramipril et trandolapril.
► Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
Les ARA II produisent une réduction des symptômes d’insuffisance cardiaque et une augmentation de la tolérance à l’effort. Selon l’étude ELITE II visant des patients IC symptomatiques de classe II-III, le losartan ne modifie pas le risque relatif de décès toutes causes par rapport au captopril; le nombre de patients ayant interrompu l’étude en raison d’un effet indésirable est cependant significativement moindre dans le groupe losartan (Pitt, 2000). Selon la méta-analyse de Lee et al. (Lee, 2004), les essais réalisés dans l’IC mettent en évidence une réduction significative de la mortalité totale (RR: 0,83; IC 95%: 0,69–1,00) et du risque d’hospitalisation pour IC (RR: 0,64; IC 95%: 0,53–0,78) des patients sous ARA II. Dans les mêmes essais, les ARA II ne sont ni supérieurs ni inférieurs aux IEC pour diminuer la mortalité toutes causes ou le risque d’hospitalisation pour aggravation de l’IC. De fait, les ARA II constituent une alternative en cas d’intolérance aux IEC (valsartan/étude VALIANT [Pfeffer, 2003] et candésartan/étude CHARM-alternative [Granger, 2003]) ou un complément aux IEC (candésartan/étude CHARM-added [McMurray, 2003]), en opérant cependant une surveillance stricte clinique, rénale et de la kaliémie et en veillant à l’hydratation du patient.
► Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés se transforment en oxyde nitrique NO et entraînent une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires, préférentiellement au niveau de la circulation veineuse. Ils peuvent, de ce fait, avoir un effet bénéfique sur la vasoconstriction veineuse liée à l’activation des systèmes neurohormonaux observée lors de l’insuffisance cardiaque.
À fortes doses apparaît une vasodilatation artérielle et artériolaire entraînant une baisse des résistances artérielles systémiques et donc de la postcharge.
Aucune étude à ce jour n’a montré l’efficacité des dérivés nitrés seuls dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Les deux études V-Heft 1 et V-Heft 2 ont montré que l’association dérivés nitrés-hydralazine réduisait la mortalité à 1 an.
Au cours de l’insuffisance cardiaque chronique, les dérivés nitrés trouvent leur place en cas de contre-indications des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. En revanche, en cas d’utilisation des IEC, l’intérêt de l’association avec les dérivés nitrés reste toujours discuté.
Au cours de l’insuffisance cardiaque aiguë avec œdème pulmonaire et pression artérielle conservée, l’administration des dérivés nitrés ne se discute pas. Ils sont alors utilisés par voie sublinguale, puis par voie IV en débutant à posologies standards et en augmentant les doses en fonction de l’amélioration hémodynamique ainsi que de la tolérance.
► Vasodilatateurs musculotropes: dihydralazine, hydralazine
Il s’agit d’un vasodilatateur agissant préférentiellement sur le système artériel alors que les dérivés nitrés agissent plutôt sur le système veineux. Utilisée seule dans le traitement de l’IC, l’hydralazine est assez mal tolérée. En revanche, une étude a montré que l’association hydralazine-dinitrate d’isosorbide permettait une amélioration de la tolérance et une réduction de la mortalité dans l’insuffisance cardiaque chronique de stade II et III (Cohn, 1991). L’hydralazine n’est plus disponible en France et la dihydralazine n’est plus utilisée en France dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
► Inhibiteurs calciques
Sur le plan physiopathologique, les inhibiteurs calciques pourraient présenter un double intérêt:
– un effet vasodilatateur réduisant les conditions de charge du myocarde;
– un effet anticalcique cardiaque direct réduisant la surcharge calcique intracellulaire et pouvant jouer un rôle délétère à long terme sur les fibres musculaires myocardiques.
La place des inhibiteurs calciques est assez limitée dans le traitement de l’IC chronique. Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) et la nifédipine n’ont pas leur place dans le traitement de l’insuffisance cardiaque par dysfonctionnement systolique du fait de leur effet inotrope négatif néfaste. En revanche, le vérapamil ou le diltiazem sont utilisables dans le traitement de l’insuffisance cardiaque par dysfonctionnement diastolique. De même, les dihydropyridiniques plus récents (notamment l’amlodipine et la félodipine), du fait d’une faible activité inotrope négative, peuvent avoir une place dans le traitement de l’insuffisance cardiaque par dysfonctionnement systolique de stade II et III. Toutefois, elles ne semblent pas améliorer le pronostic (amlodipine/PRAISE I [Packer, 1996] et II [non publié]; félodipine/VHeFT III [Cohn, 1997]).
β-bloquants
► Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (tableau 7.3)
Les β-bloquants ont, jusqu’à ces dernières années, été contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque non contrôlée. Cette recommandation reposait sur le principe simple que tout agent inotrope négatif était susceptible de diminuer la force contractile du myocarde et, de ce fait, était délétère pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.
| DCI | Nom de spécialité | Présentation |
|---|---|---|
| carvédilol | Kredex | Comprimés sécables à 6,25–12,5–25mg |
| bisoprolol | Cardiocor, Cardensiel | Comprimés à 1,25-2,5-3,75-5-7,5-10mg |
| métoprolol | Selozok LP | Comprimés à 23,75-95-190mg |
| nébivolol | Temerit | Comprimés quadrisécables à 5mg |
Les connaissances ont augmenté dans la compréhension de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque et il a été montré que l’activation neurohormonale observée à long terme était délétère pour l’insuffisance cardiaque et le remodelage ventriculaire. Une importante recherche clinique a été développée sur cette nouvelle voie thérapeutique. Le carvédilol réduit de 65% le risque de décès et de 27% le risque d’hospitalisation pour cause cardio-vasculaire chez les patients dont l’IC est déjà traitée de façon optimale avec un diurétique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un digitalique et éventuellement un vasodilatateur d’action directe (US Carvedilol Heart Failure Study [Packer, 1996]), Les sous-analyses de cet essai, au nombre de 4, mettent en évidence que le carvédilol peut être administré avec une bonne sécurité dans l’IC sévère (Programme SEVERE [Cohen, 1997]), une diminution dose-dépendante de la mortalité de l’IC chronique (Programme MOCHA [Bristow, 1999]), une action favorable chez les patients en IC modérée à sévère qui restent symptomatiques malgré un traitement optimal (programme PRECISE), un ralentissement de la progression de la maladie chez les patients en IC légère sous traitement optimal (programme MILD [Colucci, 1996]).
Les études CAPRICORN (Dargie, 2001) et COPERNICUS (Packer, 2002) mettent en évidence l’intérêt du carvédilol dans le postinfarctus avec dysfonction du VG, avec ou sans manifestations cliniques d’IC et dans l’IC sévère.
L’étude CIBIS II (1999) a également montré que le bisoprolol, administré chez les insuffisants cardiaques de stade III et IV en association à un inhibiteur de l’enzyme de conversion et à un diurétique, réduisait la mortalité de 32%, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 30% et le nombre d’hospitalisations, toutes causes confondues, de 15%. Une analyse par sous-groupe de ces données met en évidence qu’une plus forte posologie (10mg/j vs 5 ou 7,5mg/j) est associée à un meilleur pronostic (Simon, 2003).
L’étude MERIT-HF a mis en évidence l’efficacité du métoprolol sur la mortalité, en association avec le traitement conventionnel (IEC – diurétiques ± digitalique) dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de niveaux II à IV (MERIT-HF, 1999; Hjalmarson, 2000). Récemment, l’essai SENIORS met en évidence l’impact du nébivolol chez la personne âgée insuffisante cardiaque (≥ 70ans) en termes de réduction des décès pour cause cardiovasculaire (Flather, 2005).
Le caractère cardiosélectif ne joue pas, le carvédilol étant non cardiosélectif, bisoprolol, métoprolol et nébivolol étant cardiosélectifs.
En définitive, le bénéfice des β-bloquants apparaît du même ordre, quelle que soit la gravité de l’IC, incitant à une prescription large, quelle que soit la classe de la NYHA (de la II à la IV) (Bonzamondo, 2003).
► Dans la prévention des troubles du rythme dans l’insuffisance cardiaque
Les β-bloquants peuvent avoir une action bénéfique dans la prévention des troubles du rythme car ils diminuent la réponse énergétique myocardique en réduisant la fréquence cardiaque. Ils améliorent le remplissage et la perfusion sous-endocardique et peuvent ainsi protéger le myocarde contre la toxicité directe des catécholamines.
STRATÉGIES NON MÉDICAMENTEUSES
Une récente méta-analyse confirme l’effet favorable des programmes d’exercice physique sur les symptômes des insuffisants cardiaques. La survie ainsi que le recours aux soins sont améliorés de manière significative à 2ans (Piepoli, 2004). Une seconde méta-analyse (Phillips, 2004) analyse l’impact des programmes de prise en charge de l’IC à la sortie de l’hôpital. Une approche en réseau, multidisciplinaire et éducative impacte sur le recours aux soins et la qualité de vie des patients.
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE (INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE)
Les recommandations pour la prise en charge de l’IC chronique ont été mises à jour en 2005 par la Société européenne de cardiologie (Guidelines, 2005). La stratégie thérapeutique va différer selon que l’insuffisance cardiaque chronique est par dysfonctionnement systolique ou diastolique.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE PAR ALTÉRATION DE LA FONCTION SYSTOLIQUE DU VENTRICULE GAUCHE
Insuffisance cardiaque gauche de stade I
[Stade I de la NYHA:dyspnée pour des efforts importants inhabituels, pas de gêne dans la vie courante.]
Les IEC restent, à ce jour, le traitement de choix de l’insuffisance cardiaque gauche de stade I. L’étude SOLVD a montré que l’énalapril, prescrit chez les sujets insuffisants cardiaques présentant une fraction d’éjection systolique inférieure à 35%, permettait de ralentir la progression de la maladie et réduisait le risque de survenue d’une insuffisance cardiaque symptomatique (SOLVD Investigators, 1992). Ces données ont été confirmées avec le captopril dans l’étude SAVE chez des sujets en postinfarctus et présentant une fraction d’éjection systolique inférieure à 40% (Pfeffer, 1992).
Les β-bloquants n’ont pas leur place dans les insuffisances cardiaques de stade I sauf après survenue d’un infarctus du myocarde où leur efficacité a été démontrée.
La limite de fraction d’éjection systolique nécessitant un traitement reste assez mal optimisée. Les IEC sont, en général, prescrit à partir de valeurs inférieures à 40 ou 35%. Il est probable que la prescription d’IEC soit bénéfique chez des patients présentant des fractions d’éjection systolique plus élevée, mais les études restent à produire. Les digitaliques trouvent leur place en cas de fibrillation auriculaire.
L’éplérénone est indiquée en cas d’infarctus du myocarde récent.
Insuffisance cardiaque gauche de stade II
[Stade II de la NYHA:dyspnée pour des efforts importants habituels tels que la marche, rapide ou en côte, et la montée des escaliers (plus de 2 étages).]
Les IEC font systématiquement partie de la stratégie thérapeutique.
Les ARA II n’apportent pas d’efficacité supérieure aux IEC en termes de bénéfice clinique dans la prise en charge de l’IC; ils peuvent être utilisés en cas d’intolérance aux IEC. Ils permettent (candésartan) de diminuer le risque d’hospitalisation pour aggravation de l’IC en association à un IEC.
Les diurétiques sont fréquemment associés, en particulier:
– si le patient a des signes de rétention hydrosodée;
– si le régime désodé est mal suivi.
Ils peuvent être supprimés en absence de rétention sodée. Les digitaliques ne sont pas justifiés sauf en cas de troubles du rythme supraventriculaire. Dans les dysfonctionnements systoliques d’origine ischémique, l’augmentation de la mortalité d’origine rythmique ou coronaire aiguë et le nombre élevé d’hospitalisations par infarctus du myocarde doivent faire considérer les digitaliques comme un médicament de deuxième intention chez les patients demeurant symptomatiques sous l’association d’un IEC et d’un diurétique. Toutefois, si ceux-ci ont été introduits et qu’ils améliorent les symptômes, il est possible de les conserver.
Les β-bloquants (carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol) ont leur place dans le stade II, en particulier en cas de dysfonctionnement systolique faisant suite à un infarctus du myocarde.
Les dérivés nitrés peuvent être prescrits:
– au long cours en dehors des poussées d’insuffisance ventriculaire gauche aiguë;
– en cas d’angor associé;
– en cas de résistance au traitement IEC-diurétique ± digitalique;
– en association avec l’hydralazine en cas de contre-indication aux IEC ou aux ARA II.
Les antialdostérones seront utilisés en cas d’infarctus du myocarde récent (éplérénone).
Insuffisance cardiaque gauche de stade III
[Stade III de la NYHA:dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante tels que la marche normale sur un te rain plat ou la montée des escaliers (2 étages ou moins).]
Il faut dans un premier temps éliminer les facteurs susceptibles d’aggraver une insuffisance cardiaque (non-observance au traitement, écarts de régime, surinfection bronchique, ischémie myocardique, troubles du rythme, dysthyroïdie, etc.) qu’il faut chercher à résoudre avant d’envisager une augmentation de posologie des médicaments en cours de prescription.
Une fois les facteurs d’aggravation écartés, une adaptation du traitement doit être entreprise. Les médicaments utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque au stade III ne diffèrent pas de ceux proposés dans le stade II. La stratégie consiste à augmenter la posologie des médicaments si ceuxci ne sont pas déjà prescrits à leur posologie maximale. Partant de l’association de base IEC- diurétique, il est possible, si cela n’a pas encore été fait, d’y associer des β-bloquants et/ou des digitaliques, des antialdostérones (spironolactone, ou, si infarctus du myocarde récent, éplérénone).
En cas de non-réponse ou de réponse insuffisante et en fonction de critères bien établis, une transplantation cardiaque peut être envisagée.
Insuffisance cardiaque gauche de stade IV
[Stade IV de la NYHA:dyspnée permanente de repos.] Ce stade est caractérisé par des symptômes très sévères et des signes de rétention hydrosodée.
L’étude CONSENSUS a montré qu’à ce stade, les IEC ont toujours largement leur place (The Consensus Trial Group, 1987).
Les diurétiques sont également importants et la persistance d’une rétention hydrosodée fait qu’il est parfois nécessaire de les administrer à fortes doses (jusqu’à 1g/j de furosémide) par voie IV. Il peut aussi être bénéfique de les associer entre eux: furosémide-spironolactone qui a l’avantage de s’équilibrer sur le plan de la kaliémie ou même furosémide-thiazidique. Dans ce dernier cas, la surveillance de la kaliémie doit être très stricte.
Les β-bloquants (bisoprolol, métoprolol, carvédilol, nébivolol) ont montré une efficacité dans le traitement du stade IV, après régression des signes de rétention.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE À FONCTION SYSTOLIQUE CONSERVÉE
L’intérêt porté aux anomalies de la fonction diastolique n’est que récent. C’est la raison pour laquelle le traitement de cette dysfonction est assez mal codifié et basé sur des règles assez empiriques.
Traitement symptomatique
Il a pour but d’améliorer les composantes physiopathologiques du remplissage ventriculaire. Il peut se faire par différents mécanismes et par l’association de certains de ces médicaments.
Par diminution de la congestion veineuse
Les diurétiques à faibles doses permettent de diminuer la précharge et améliorent les symptômes liés à la congestion veineuse pulmonaire. Un dérivé nitré, éventuellement associé à l’hydralazine, améliore la relation pression-volume diastolique par leur effet veinodilatateur. Les IEC peuvent aussi réduire les pressions de remplissage par leur effet veinodilatateur.
Par ralentissement de la fréquence cardiaque afin d’allonger la durée de diastole
La fréquence cardiaque optimale n’est pas connue dans le cas du traitement des insuffisances cardiaques diastoliques mais plusieurs arguments tendent à montrer qu’une bradycardie est souhaitable (Stauffer, 1990). Les β-bloquants et les inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil et diltiazem) répondent à ces exigences. L’utilisation des hétérosides cardiotoniques est controversée. Certains les considèrent comme contre-indiqués car ils risquent d’altérer la compliance diastolique ventriculaire (Lorell, 1988; American College of Cardiology/American Heart Association, 1995). D’autres considèrent qu’ils ont leur place dans l’insuffisance cardiaque diastolique en cas de fibrillation auriculaire irréductible (Millaire, 1998).
En améliorant la compliance (distensibilité passive) du ventricule
Les IEC et les diurétiques antialdostérone peuvent améliorer la compliance par réduction du remodelage ventriculaire gauche.
L’utilisation des inhibiteurs de la phosphodiestérase et les 1-agonistes a été évoquée dans le traitement des insuffisances cardiaques diastoliques. Ces médicaments sont susceptibles d’améliorer la relaxation active (Carroll, 1986; Monrad, 1984) mais leurs effets néfastes connus sur la mortalité dans le traitement des insuffisances cardiaques systoliques font qu’il existe une certaine réticence à leur utilisation. Des études sont nécessaires.
Traitement des pathologies associées
Il comprend une thérapeutique antiarythmique (médicaments, choc électrique) et une stimulation cardiaque (pacemaker) en cas de troubles conductifs sévères.
Traitement de la cause
Il vise à réduire l’hypertrophie ventriculaire, par les anti-hypertenseurs en cas d’origine hypertensive, et à limiter l’ischémie myocardique par les antiangoreux et la revascularisation coronaire.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DES COMPLICATIONS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE PAR TROUBLES DU RYTHME
Les troubles du rythme sont responsables de mort subite. Deux types de troubles peuvent être observés:
– les troubles du rythme supraventriculaire, principalement représentés par des fibrillations auriculaires;
– les troubles du rythme ventriculaire non soutenus ou soutenus et les fibrillations ventriculaires.
Dans les deux cas, les thérapeutiques médicamenteuses font appel aux β-bloquants et/ou l’amiodarone. Dans certains cas, ces traitements médicamenteux peuvent rentrer en concurrence avec des traitements non pharmacologiques (ablation par radiofréquence ou pose d’un défibrillateur implantable).
Dans le cas des fibrillations auriculaires et des troubles du rythme ventriculaire non soutenus, la thérapeutique médicamenteuse est indiquée. Les antiarythmiques de classe I (quinidine, disopyramide, lidocaïne, flécaïne, propafénone, cibenzoline) sont proscrits du fait de leurs propriétés inotropes négatives néfastes chez l’insuffisant cardiaque. Les antiarythmiques de classe IV (diltiazem, vérapamil, bépridil) n’ont également pas leur place, notamment du fait de leurs propriétés bradycardisantes. Seules les classes II (β-bloquants) et III (amiodarone, sotalol) sont indiquées.
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