5. Traitement de l’hypertension artérielle
Chapitre révisé pour cette édition par:
Voa Ratsimbazafy
Praticien hospitalier, pharmacien CHU Dupuytren, chargée de cours de pharmacie clinique, Limoges, France
Claude Cassat
Praticien hospitalier, cardiologue, CHU Dupuytren, Limoges, France
Roger Leverge
Praticien hospitalier, pharmacien hôpital Lariboisière, Paris; professeur de pharmacie clinique, Rennes, France
Nos remerciements à
Rémy Contreras
interne en pharmacie au département de pharmacie du CHU de Besançon pour la relecture et la révison définitive de ce chapitre
PLAN DU CHAPITRE
Critères de choix thérapeutique50
Optimisation thérapeutique57
CE QU’IL FAUT RETENIR66
ÉTUDE DE CAS CLINIQUES67
Références bibliographiques68
RECOMMANDATIONS
Parmi les recommandations relatives à l’hypertension artérielle (HTA) et sa prise en charge, on peut citer celles du Joint National Committee (1997), de l’ANAES (1997), de l’OMS (1999), de la Société française d’HTA et de l’European Society of Cardiology (2003).
GÉNÉRALITÉS
DÉFINITION
La pression artérielle (PA) est le paramètre chiffré le plus fréquemment mesuré au cours d’un examen clinique et sa «normalité» est ressentie comme un indicateur de santé. En réalité, l’hypertension artérielle (HTA) est un facteur majeur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires (Guédon, 1996, Jackson, 2000, Primatesta et al., 2001, Zanchetti et al., 2001, The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group, 2002, Ezzati et al., 2002, Franklin and Wong, 2002, Sever et al., 2003 and Staessen et al., 2003). Dans son sixième rapport, le Joint National Committee (1997) propose une nouvelle classification en fonction des chiffres tensionnels (tableau 5.1).
| PAS : pression artérielle systolique | |||
| PAD : pression artérielle diastolique | |||
| PAS (mmHg) | PAD (mmHg) | Tension | |
|---|---|---|---|
| < 120 | et | < 80 | Optimale |
| < 130 | et | < 85 | Normale |
| 130-139 | et | 85-89 | normale «haute» |
| 140-159 | ou | 90-99 | Hypertension stade 1 |
| 160-179 | ou | 100-109 | Hypertension stade 2 |
| ≥ 180 | ou | ≥ 110 | Hypertension stade 3 |
MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
Méthode auscultatoire avec manomètre à mercure
La PA est sujette à des fluctuations. Elle est plus élevée pendant l’état de veille que durant le sommeil (cycle nycthéméral) et s’élève au cours de l’effort, à la fatigue, lors d’émotions, etc. Ces fluctuations expliquent l’importance des conditions de sa détermination.
Les recommandations de la Société française d’HTA sont les suivantes:
– le sujet doit être détendu, en position couchée ou assise, le dos bien calé, depuis au moins 5min;
– son bras doit être détendu et positionné, soutenu si nécessaire, à la hauteur du cœur;
– il doit être dans un environnement calme et en dehors d’une exposition au froid;
– sa vessie doit avoir été vidée;
– il ne doit pas avoir pris de caféine ni avoir fumé dans les 30min précédant la mesure;
– le matériel doit être validé (sphygmomanomètre à mercure) selon des procédés parfaitement standardisés;
– la mesure doit être effectuée en position couchée, puis debout pour rechercher une hypotension orthostatique spontanée;
– elle doit être effectuée aux deux bras pour déceler une éventuelle asymétrie tensionnelle;
– le nombre recommandé de mesures est de deux par consultation au moins, à refaire au cours de trois consultations effectuées sur 3 à 6 mois. Ceci permet de s’assurer de la «permanence» de l’HTA.
À côté des fluctuations de la PA citées précédemment, il existe une élévation des chiffres tensionnelles liée au stress provoqué par l’intervention du médecin. Ce phénomène désigné par le terme d’effet «blouse blanche» ou, par l’OMS, d’«hypertension de consultation isolée» met en évidence l’intérêt de l’«automesure» et de la «mesure ambulatoire de la pression artérielle» (MAPA).
Mesure ambulatoire de la pression artérielle
Cette approche qui ne doit jamais être réalisée en première intention est fiable lorsqu’un certain nombre de conditions sont réunies (O’Brien et al., 2001; O’Brien et al., 2003).
► Préalable patient
Sa parfaite compréhension de la méthode et son adhésion sont indispensables à l’obtention d’un enregistrement de qualité. Il doit respecter ses conditions habituelles de vie, ses activités quotidiennes et, outre les mesures de base, déclencher une mesure à des moments très précis et en présence de symptômes. La tenue du journal d’activités doit être rigoureuse et fidèle à la réalité.
► Préalable médecin
Les explications qu’il doit fournir au malade sont d’une importance capitale. Il lui remettra le journal d’activités en insistant sur son utilité pour l’interprétation des mesures. L’intervalle des mesures programmées par le médecin doit être conforme aux recommandations, soit 1 mesure toutes les 15min pendant 24h ou 1 mesure toutes les 15min dans la journée et 1 mesure toutes les 30min la nuit. Enfin, une mesure déclenchée par le malade en présence du médecin permettra de s’assurer de la bonne compréhension de la méthode.
► Préalable technique
L’appareil utilisé doit être validé, avec des caractéristiques techniques répondant à la procédure d’homologation. Son étalonnage reste cependant impératif par rapport à la référence, c’est-à-dire la méthode auscultatoire avec manomètre à mercure. L’emploi d’un brassard d’une taille adaptée à la circonférence du bras conditionne la fiabilité des mesures.
Ces mesures permettent d’avoir un chronogramme sur 24h et d’obtenir la PA moyenne sur 24h, les moyennes de jour et de nuit, ainsi que le nombre de valeurs supérieures à une valeur définie à l’avance. Ces données seront interprétées au vu du journal d’activités et en se référant aux populations publiées dans la littérature. Les valeurs «normales» de l’«automesure» ou de la MAPA sont plus basses que celles de la méthode de référence du cabinet du médecin: 135-85mmHg.
La MAPA présente des intérêts:
1. diagnostiques. Elle permet de s’assurer de la réalité de l’HTA et aide à rechercher d’éventuelles poussées tensionnelles;
2. pronostiques. En effet, les malades sujets à «hypertension clinique isolée» pourraient avoir un risque cardio-vasculaire plus élevé que les sujets normotendus. Il convient par conséquent de les surveiller très régulièrement et de les inciter à suivre les règles hygiéno-diététiques. Les valeurs de la fréquence cardiaque peuvent être appréhendées tout au long du nycthémère. Or, il existe une corrélation entre fréquence cardiaque et morbi-mortalité coronarienne (Jobbe Duval, 1996);
3. thérapeutiques. La MAPA permet de s’assurer, en cas de doute sur les valeurs de repos après traitement, d’une couverture sur tout le nycthémère et de vérifier, devant une HTA apparemment réfractaire, qu’il ne s’agit pas d’un biais lié à un effet clinique.
PHYSIOPATHOLOGIE
Systèmes régulateurs de la pression artérielle
La pression artérielle (PA) se définit comme le produit du débit cardiaque (D) par les résistances périphériques (RP): PA = D × RP (Gilgenkrantz, 1987).
Par conséquent, son élévation peut résulter:
– d’une augmentation de D, elle-même consécutive à une augmentation de la fréquence cardiaque ou à une augmentation du volume sanguin;
– d’une augmentation des RP, consécutive à un phénomène de vasoconstriction.
Causes de l’hypertension artérielle
► Hypertension artérielle essentielle
Chez l’adulte, dans plus de 90% des cas, la cause de l’hypertension artérielle (HTA) est inconnue. Il s’agit alors d’une maladie familiale plurifactorielle associée, dans certaines populations, à des allèles particuliers de gènes intervenant dans la régulation de la PA (Jeunemaitre, 1996; Joly, 1999). Par ailleurs, quel que soit le débit cardiaque dans l’HTA essentielle, la résistance périphérique est plus élevée que celle d’un sujet normal.
Chez l’enfant, l’HTA essentielle est très rare.
► Hypertension artérielle secondaire
Dans moins de 10% des cas, une cause peut être retrouvée, telle que:
– une coarctation aortique (rétrécissement congénital de l’aorte après le départ de la sous-claviaire gauche). Dans ce cas, l’HTA est limitée aux membres supérieurs;
– une sténose de l’artère rénale avec hypersécrétion de rénine par le rein ischémié (HTA réno-vasculaire);
– une tumeur surrénale sécrétante de catécholamines dans le phéochromocytome (tumeur médullosurrénale), de cortisol dans le syndrome de Cushing ou d’aldostérone dans le syndrome de Conn.
Chez l’enfant, les proportions sont inversées: l’HTA est secondaire dans 95% des cas.
► HTA d’origine iatrogène
La consommation chronique de certaines substances peut induire une HTA et/ou la rendre réfractaire au traitement. C’est le cas de la réglisse, des vasoconstricteurs nasaux, des AINS, des antiglaucomateux analogues de la PGF2alpha tels que le latanoprost (LRP, 2000) et de la contraception œstro-progestative. L’érythropoïétine chez l’hémodialysé et la ciclosporine chez le transplanté peuvent également générer une HTA (Chanmontin, 1997; Julien, 1997).
Conséquences de l’hypertension artérielle
L’HTA accélère l’évolution de l’athérosclérose des coronaires mais aussi des artères cérébrales (Herpin, 1999; Laurent, 1999).
Elle est à l’origine de complications mécaniques pouvant être responsables, à terme:
– d’une insuffisance ventriculaire gauche en raison de l’augmentation chronique de la postcharge. Bien mieux que l’ECG, l’échographie cardiaque permet dans le cas d’une HTA déjà sévère, de mettre en évidence un retentissement cardiaque débutant sous la forme d’une hypertrophie ventriculaire gauche. Cette augmentation de la masse ventriculaire gauche est un paramètre pronostique essentiel, proposé comme critère intermédiaire de jugement dans les études épidémiologiques et thérapeutiques de l’HTA;
– d’une hémorragie cérébrale à la suite de la constitution de dilatations anévrismales des artérioles cérébrales;
– d’une hémorragie rétinienne observable au fond d’œil et qui permet d’apprécier la gravité du retentissement de l’HTA;
– d’une insuffisance rénale (Fauvel, 2001) en raison d’une vasoconstriction des artérioles préglomérulaires, avec détérioration progressive de la fonction glomérulaire.
Préalables à la thérapeutique
Un examen minutieux est indispensable afin:
– d’affirmer la permanence, donc la réalité de l’HTA et d’en déterminer la sévérité (importance des conditions de mesure);
– d’apprécier les facteurs de risques cardiovasculaires associés (tabagisme (Primatesta et al., 2001), dyslipidémies, diabète [Cambou, 1999], âge > 60ans, sexe masculin, ménopause, antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, etc.);
– d’évaluer son retentissement sur le plan neurologique (accidents vasculaires cérébraux ou accidents ischémiques transitoires), rénal (néphropathies), cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, angor ou antécédent d’infarctus du myocarde ou de revascularisation coronaire), vasculaire (artériopathies périphériques) et ophtalmologique (rétinopathies, etc.);
– d’en déterminer enfin la cause, sauf s’il s’agit d’un enfant, auquel cas cette recherche ne doit pas être différée.
MÉDICAMENTS DISPONIBLES
(Thériaque, 2007; Vidal, 2007; Oates, 1998; Waeber, 1998)
Diurétiques (tableau 5.2)
En augmentant la perte hydrosodée, les diurétiques (Gosse et al., 2000, Hansson et al., 2000, Brown et al., 2000 and Wing et al., 2003) diminuent le volume sanguin et de ce fait réduisent le débit dans l’équation: PA = D × RP. Cependant, au long cours, l’effet hypotenseur est dû à une diminution des RP (Oates, 1999).
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| Diurétiques hypokaliémiants | |||
| Diurétiques de l’anse | |||
| bumétanide | Burinex | Comprimé sécable | 1 et 5mg |
| Solution injectable IV | 2mg/4mL | ||
| pirétanide | Eurélix | Gélule gastrorésistante | 6mg |
| furosémide | Furosémide (Arrow, Biogaran, EG, GNR, Merck, Ratiopharm, RPG, Sandoz, Teva, Winthrop), Lasilix Furosémide (LAV, Renaudin), Lasilix, Furosémide Renaudin, Lasilix spécial, Lasilix spécialLasilix retardLasilix | Comprimé sécableSolution injectable IM, IVSolution injectableCompriméGélule LPSolution buvable | 20 et 40mg20mg/2mL250mg/25mL500mg60mg10mg/mL |
| Diurétiques thiazidiques | |||
| xipamide | Lumitens | Comprimé sécable | 20mg |
| hydrochlorothiazide | Esidrex | Comprimé sécable | 25mg |
| indapamide | Fludex, Indapamide (Biogaran, Merck)Fludex | Comprimé enrobéComprimé enrobé LP | 2,5mg1,5mg |
| ciclétanine | Tenstaten | Gélule | 50mg |
| Diurétiques épargneurs de potassium | |||
| Antialdostérone | |||
| spironolactone | AldactonePractonSpironolactone AP-HPSpironolactone (Arrow, Biogaran, EG, G Gam, Ivax, Merck, Ratiopharm, RPG, Sandoz, Teva, Winthrop), FlumachSpiroctanSpironone | Comprimé enrobé sécableCompriméGéluleCompriméComprimé enrobéGéluleComprimé enrobé | 25, 50 et 75mg50mg2,5 et 5mg50 et 75mg50 et 75mg50 et 75mg75mg |
| canrénoate de K | Soludactone | Poudre pour solution injectable | 100 et 200mg |
| Pseudo-antialdostérone | |||
| amiloride | Modamide | Comprimé | 5mg |
| Diurétiques associés entre eux | |||
| altizidespironolactone | Aldactazine, Altizide spironolactone (Arrow, BGA, EG, Irex, Ivax, RPG, Merck, SDZ, Teva)Practazin, Prinactizide | Comprimé | 15mg25mg |
| hydrochlorothiazideamiloride | Amiloride hydrochlorothiazide (RPG, Teva), Modurétic | Comprimé sécable | 50mg5mg |
| méthyclothiazidetriamtérène | Isobar | Comprimé sécable | 5mg150mg |
| hydrochlorothiazidetriamtérène | Prestole | Gélule | 25mg50mg |
| furosémidespironolactone | Aldalix | Gélule | 20mg50mg |
| furosémideamiloride | Logirène | Comprimé sécable | 40mg5mg |
La réabsorption de Na et Cl est réduite au niveau de l’anse de Henle par les diurétiques de l’anse et au niveau du segment cortical de dilution par les diurétiques thiazidiques.
L’aldostérone agit sur le tube distal et le tube collecteur en favorisant l’excrétion du K contre une réabsorption de Na. Les antialdostérones contrecarrent ce phénomène.
L’amiloride et le triamtérène sont également diurétiques et épargneurs potassiques mais leur action est indépendante de l’aldostérone.
β-bloquants (tableau 5.3)
Les bêtabloquants (Hansson et al., 2000; Dahlöf et al., 2002) agissent au niveau du cœur et de la médullosurrénale. Les récepteurs β1-adrénergiques sont majoritaires au niveau cardiaque tandis que les récepteurs β2-prédominent au niveau vasculaire et bronchique.
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| acébutolol | Acébutolol (Alter, Arrow, Biogaran, EG, G Gam, Ivax, Merck, Qualimed, Ratiopharm, RPG, Sandoz, Teva, Winthrop, ZydusNC)Sectral | CompriméComprimé enrobéSolution buvable | 200 et 400mg200 et 400mg40mg/mL |
| tertatolol | Artex | Comprimé enrobé sécable | 5mg |
| aténolol | Aténolol (Arrow, Biogaran, EG, G Gam, Irex, Ivax, Merck, Qualimed, Ratiopharm, RPG, Sandoz, Teva, Winthrop, Zydus)BétatopTénormine | CompriméComprimé enrobéComprimé enrobé | 50 et 100mg50 et 100mg50 et 100mg |
| propranolol | Avlocardyl, PropranololAvlocardyl LP, Propranolol LPHémipralon | Comprimé sécableGélule LPGélule LP | 40mg160mg80mg |
| céliprolol | Céliprolol (Arrow, Biogaran, EG, G Gam, Ivax, Merck, Qualimed, Ratiopharm, RPG, Sandoz, Teva, Winthrop, Zydus)Célectol | CompriméComprimé enrobé sécable | 200mg200mg |
| nadolol | Corgard | Comprimé sécable | 80mg |
| bisoprolol | Bisoprolol (Arrow, Biogaran, EG, G Gam, GNR, Hexal, Irex, Ivax, Merck, Qualimed, Ratiopharm, RPG, Teva, Zydus)Détentiel, Soprol | CompriméComprimé enrobé sécable | 5 et 10mg10mg |
| bétaxolol | Kerlone | Comprimé enrobé sécable | 20mg |
| métoprolol | LopressorLopressor, SélokenMétoprolol (G Gam, RPG), Séloken | Comprimé enrobé sécableComprimé enrobé sécable LPComprimé sécable | 100mg200mg50 ou 100mg |
| cartéolol | Mikélan | Comprimé sécable | 20mg |
| timolol | Timacor | Comprimé Sécable | 10mg |
| labétalol | Trandate | Comprimé enrobé sécableSolution injectable IV (RSH) | 200mg100mg/20mL |
| oxprénolol | TrasicorTrasicor retard | Comprimé enrobé sécableComprimé enrobé LP | 80mg160mg |
| pindolol | Visken | Comprimé | 5 et 15mg |
| nébivolol | Nebilox, Témérit | Comprimé sécable | 5mg |
La noradrénaline libérée consécutivement à l’excitation des nerfs sympathiques augmente la fréquence cardiaque. L’influx sympathique libère, au niveau de la médullosurrénale, de l’adrénaline et de la noradrénaline. Le rythme cardiaque déjà élevé est alors entretenu par l’adrénaline, suite à sa liaison aux récepteurs β1 et par la noradrénaline qui, elle, se lie aux récepteurs β2.
Les β-bloquants diminuent donc la même composante D dans l’équation régissant la PA. Ce blocage n’étant cependant pas toujours complet, l’existence de deux sous-types de récepteurs β1 et β2 introduit la notion de sélectivité. Par ailleurs, l’activation des récepteurs β-adrénergiques stimule la sécrétion de rénine (Waeber, 1999).
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (tableau 5.4)
Les IEC (Agodoa et al., 2001, Blood pressure lowering treatment trialists’ collaboration, 2000, Gosse et al., 2000, Devereux et al., 2001, PROGRESS Collaborative Study Group, 2001, Zanchetti et al., 2001, Cuspidi et al., 2002, Kjeldsen et al., 2002, Wing et al., 2003 and Zanchetti et al., 2003) agissent sur les vaisseaux et exercent un effet vasodilatateur.
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| quinapril | Acuitel, Korec | Comprimé enrobé sécable | 5 et 20mg |
| bénazépril | Briem, Cibacène | Comprimé enrobé | 5 et 10mg |
| captopril | Captopril (Arrow, Biogaran, EG, G Gam, Ivax, Merck, Qualimed, Ratiopharm, Sandoz, Teva, Winthrop, Zydus)Capoten (en ATU)Captolane,Lopril | CompriméSolution buvableComprimé sécableComprimé sécable | 12,5, 25 et 50mg5mg/5mL25 et 50mg25 et 50mg |
| périndopril | Coversyl | Comprimé sécable | 2 et 4mg |
| fosinopril | Fosinopril (Merck, Teva)Fozitec | CompriméComprimé sécable | 10 et 20mg10mg |
| trandolapril | Gopten, Odrik | Gélule | 0,5, 2 et 4mg |
| cilazapril | Justor | Comprimé enrobé sécable | 0,5 et 1 et 2,5mg |
| lisinopril | Lisinopril (Arrow, BGA, EG, G Gam, Merck, Qualimed, Ratiopharm, RPG, Sandoz, Teva)Prinivil, Zestril | CompriméComprimé sécable | 5 et 20mg5 et 20mg |
| énalapril | Enalapril (Arrow, Biogaran, EG, G Gam, Ivax, Merck, Qualimed, Ratio, RPG, Sandoz, Teva, Winthrop, Zydus)Rénitec | CompriméComprimé sécable | 5 et 20mg5 et 20mg |
| ramipril | Ramipril (Alter, Arrow, Biogaran, Bouchara, EG, Merck, Qualimed, Ranbaxy, Ratiopharm, Sandoz, Teva, Winthrop, Zydus, Triatec)Triateckit | Comprimé ou géluleComprimé bisécable | 1,25, 2,5, 5 et 10mg2,5, 5 et 10mg |
| moexipril | Moex | Comprimé enrobé sécable | 7,5 et 15mg |
| imidapril | Tanatril | Comprimé sécable | 5 et 10mg |
| zofénopril | Zofényl | Comprimé pelliculé | 15 et 30mg |
La rénine libérée dans le sang par l’appareil juxta-glomérulaire du rein est une enzyme transformant l’angiotensinogène en angiotensine I, laquelle sera, à son tour, transformée en angiotensine II grâce à l’action de l’enzyme de conversion. Cette dernière dégrade par ailleurs la bradykinine qui ne peut plus exercer sa puissante action vasodilatatrice. L’angiotensine II synthétisée exerce une action vasoconstrictrice prononcée d’une part et déclenche la sécrétion d’aldostérone d’autre part.
Les IEC baissent par conséquent la PA en diminuant les résistances périphériques mais aussi, dans un deuxième temps, la volémie.
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) (tableau 5.5)
Les ARA II (Brenner et al., 2001, Malmqvist et al., 2001, Dahlöf et al., 2002 and Devereux et al., 2002) agissent sur la même composante, RP, de l’équation régissant la PA mais leur niveau d’action se situe en aval de celui des IEC (Mounier-Véhier, 2001). En effet, ils empêchent l’angiotensine II synthétisée de se lier à ses récepteurs.
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| losartan | Cozaar | Comprimé enrobé sécable | 10 et 50mg |
| irbésartan | Aprovel | Comprimé (possibilité de délivrance à l’unité) | 75, 150 et 300mg |
| candésartan | Atacand, Kenzen | Comprimé sécable | 4, 8 et 16mg |
| valsartan | Tareg, Nisis | Comprimé | 40, 80 et 160mg |
| telmisartan | Pritor, Micardis | Comprimé | 20, 40 et 80mg |
| éprosartan | Teveten | Comprimé pelliculé | 300mg |
| olmésartan | AlteisOlmetec | Comprimé pelliculé | 10, 20 et 40mg |
Inhibiteurs calciques (tableau 5.6)
Les inhibiteurs calciques (BPLTTC, 2000; Brown et al., 2000, Hansson et al., 2000, Agodoa et al., 2001, Devereux et al., 2001, Zanchetti et al., 2001, The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group, 2002 and Lindholm et al., 2002) agissent sur les vaisseaux (les inhibiteurs calciques ayant cette sélectivité vasculaire sont les plus intéressants dans le traitement de l’HTA).
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| nifédipine | Adalate, Nifédipine (Arrow, G Gam, Merck, RPG, RTP, Teva)Aprical Losung (ATU)Chrono Adalate LPNifédirex LP | Comprimé LPSolution buvableComprimé osmotique adulteGélule LP | 20mg et 30mg20mg/mL30mg20mg |
| amlodipine | Amlor | Gélule | 5 et 10mg |
| nitrendipine | Baypress, NidrelNitrendipine (Merck, Teva) | CompriméComprimé | 10 et 20mg |
| lacidipine | Caldine | Comprimé enrobéComprimé enrobé sécable | 2mg4mg |
| diltiazem | Deltazen LP, Diacor, Dilrène LP, Diltiazem LP (Biogaran, RG, G Gam, Ivax, Merck, RPG, Sandoz, Teva)Mono-Tildiem | Gélule LPGélule LP | 300mg200 et 300mg |
| félodipine | Flodil | Comprimé enrobé LP | 5mg |
| isradipine | Icaz | Gélule LP adulte | 2,5 et 5mg |
| vérapamil | Isoptine LPVérapamil (BGA, EG, G Gam, Ivax, Merck, Ratiopharm, Sandoz, Teva) | Comprimé enrobé sécable LPGéluleComprimé, comprimé LP ou gélule LP | 120 et 240mg120mg120 et 240mg |
| nicardipine | LoxenLoxen LP | Comprimé sécableSolution injectable pour perfusionGélule LP | 20mg10mg/10mL50mg |
| lercanidipine | Zanidip, Lercan | Comprimé pelliculé sécable | 10 et 20mg |
| manidipine | Iperten | Comprimé | 10 et 20mg |
La présence de calcium libre à l’intérieur de la cellule musculaire lisse, vasculaire en particulier, est nécessaire à sa contraction. Ces médicaments, en agissant sur les canaux calciques lents, empêchent l’entrée de cet élément dans la cellule. Ils diminuent donc la variable «résistances périphériques» (RP) de l’équation PA = D × RP.
α-bloquants (tableau 5.7)
L’antagonisme sélectif exercé par ces médicaments au niveau des récepteurs α1-adrénergiques entraîne une vasodilatation et, de ce fait, une baisse des résistances périphériques
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| prazosine | Alpress LPMinipress | Comprimé osmotiqueComprimé sécable | 2.5 et 5mg1 et 5mg |
| urapidil | Eupressyl, Médiatensyl | GéluleSolution injectable par perfusion | 30 et 60mg25mg/5mL et50mg/10mL |
Antihypertenseurs d’action centrale (tableau 5.8)
L’activité de ces principes actifs résulte d’une inhibition (directe dans le cas de la clonidine, la guanfacine, la rilménidine et la moxonidine ou via un métabolite dans le cas du méthyldopa) du système sympathique au niveau central.
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| clonidine | CatapressanClonidine RPG | Comprimé sécable solution injectable IV, IM par perfusionComprimé sécable | 0,15mg0,15mg/mL0,15mg |
| guanfacine | Estulic | Comprimé sécable | 2mg |
| rilménidine | HypériumRilménidine (Biogaran, Mexic, Ratiopharm) | CompriméComprimé | 1mg1mg |
| méthyldopa | AldometMéthyldopa MSD | Comprimé enrobéSolution pour perfusion IVComprimé enrobé | 250, 50g250mg/5mL250, 500mg |
| moxonidine | Physiotens | Comprimé enrobé | 0,2-0,4mg |
Vasodilatateurs musculotropes (tableau 5.9)
La dihydralazine agit directement sur la musculature lisse des petites artères et des artérioles en diminuant leur tonus. Le minoxidil et le diazoxide agissent de même en ouvrant les canaux potassiques, ce qui induit une perte de potassium par la cellule musculaire. Le nitroprussiate de sodium est à la fois vasodilatateur artériel et veineux via une production d’oxyde nitrique (NO).
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| dihydralazine | Népressol | Poudre pour solution injectable IV | 25mg/2mL |
| minoxidil | Lonoten | Comprimé sécable | 5, 10mg |
| nitroprussiate de sodium | Nitriate | Poudre et solvant pour solution et perfusion IV | 50mg/4mL |
Bithérapies fixes (tableau 5.10)
Les associations de principes actifs, à posologies réduites, au sein d’un même médicament développent, sinon une synergie d’action, au moins un effet additif justifiant l’utilisation de certaines d’entre elles en première intention.
| Principes actifs | Noms de commercialisation | Formes galéniques | Dosages |
|---|---|---|---|
| IEC diurétiques | |||
| quinaprilhydrochlorothiazide | AcuilixKoretic | Comprimé enrobé sécable | 20mg12,5mg |
| bénazéprilhyrochlorothiazide | BriazideCibadrex | Comprimé enrobé sécable | 10mg12,5mg |
| captoprilhydrochlorothiazide | Captéa, Captopril hydrochlorothiazide (Arrow, BGA, GNR, Merck, Quali, RTP)Ecazide | Comprimé sécable | 50mg25mg |
| énalaprilhydrochlorothiazide | Corénitec, Enalapril hydrochlorothiazide (Arrow, BGA, Merck, Quali, RPG, RTP, SDZ) | Comprimé sécable | 20mg12,5mg |
| fosinoprilhydrochlorothiazide | Fozirétic | Comprimé sécable | 20mg12,5mg |
| ramipril hydrochlorothiazide | Cotriatec | Comprimé | 5mg12,5mg |
| quinaprilhydrochlorothiazide | Korétic | Comprimé sécable | 20mg12,5mg |
| périndopril indapamide | PrétéraxBiprétérax | Comprimé sécable | 2mg – 0,625mg4mg – 1,25mg |
| lisinoprilhydrochlorothiazide | Lisinopril hydrochlorothiazide (Arrow, BGA, EG, Merck, Qualimed, RTP, Sandoz, Teva, Winthrop), Prinzide Zestorétic | Comprimé sécable | 20mg12,5mg |
| zofénylhydrochlorothiazide | Zonénylduo | Comprimé | 30mg12,5mg |
| ARA II diurétiques | |||
| losartanhydrochlorothiazide | HyzaarFortzaar | Comprimé enrobé | 50mg/12,5mg100mg/25mg |
| valsartanhydrochlorothiazide | Cotareg, Nisisco | Comprimé enrobé | 80mg/12,5mg160mg/12,5mgou 25mg |
| ibésartanhydrochlorothiazide | Coaprovel | Comprimé (possibilité de délivrance unitaire) | 150 et 300mg12,5mg |
| candésartanhydrochlorothiazide | CokenzenHytacand | Comprimé | 8 ou 16mg12,5mg |
| telmisartanhydrochlorothiazide | Micardisplus, Pritorplus | Comprimé | 40 ou 80mg12,5mg |
| β-bloquants diurétiques | |||
| métoprololchlortalidone | Logroton | Comprimé enrobé sécable | 200mg25mg |
| timololamiloride | Moducren | Comprimé sécable | 10mg2,5mg |
| aténololchlortalidone | Ténorétic | Comprimé pelliculé | 50mg12,5mg |
| oxprénololchlortalidone | Trasitensine | Comprimé enrobé | 160mg20mg |
| pindololclopamide | Viskaldix | Comprimé | 10mg5mg |
| bisoprololhydrochlorothiazide | LodWytens | Comprimé | 2,5, 5 ou 10mg6,25mg |
| Inhibiteur de l’enzyme de conversion + inhibiteur calcique | |||
| trandolaprilvérapamil | Tarka LP | 2mg180mg | |
| β-bloquant + inhibiteur calcique dihydropyridine | |||
| aténololnifédipine | Béta-adalateTénordate | Gélule | 50mg20mg |
| métoprololfélodipine | Logimax | Comprimé enrobé LP | 50mg5mg |
| Sympatholytique périphérique + diurétique | |||
| réserpinebendrofluméthiazide | Tensionorme | Comprimé sécable | 0,1mg2,5mg |
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
PRINCIPES DE BASE ET GÉNÉRALITÉS
Principes de base
L’efficience de l’organisation des soins prévaut sur la performance intrinsèque des molécules antihypertensives (Safar, 2000).
Le principe de base du traitement repose sur les points suivants (Chalmers, 1999, Gilgenkrantz, 1987, Joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure, 1997 and Vallée, 1999):
– la PAS comme la PAD sont des critères à prendre en considération dans la prise en charge de l’HTA;
– les mesures hygiéno-diététiques sont à mettre en œuvre dès les valeurs tensionnelles «normales hautes»;
– il y a urgence à traiter une HTA sévère ou maligne;
– dans les autres formes, il est nécessaire d’avoir une période d’évaluation et/ou d’observation avant de proposer un traitement médicamenteux;
– les objectifs tensionnels sont plus bas dès lors qu’il existe un diabète ou une néphropathie associés (Estacio et al., 2000, Brenner et al., 2001 and Wright et al., 2002);
– il est bénéfique de traiter l’HTA du sujet âgé;
– une évaluation globale du risque cardiovasculaire permet d’orienter au mieux le traitement. Elle repose sur la détermination des chiffres tensionnels, l’évaluation du retentissement organique et/ou cardiovasculaire de l’HTA ainsi que sur la recherche des autres facteurs de risque associés (Vallée, 1999; Zanchetti et al., 2002).
Le sixième rapport du Joint National Committee propose une classification des patients en trois groupes (A, B et C) en fonction des autres facteurs de risque associés à l’HTA et des éventuelles lésions organiques et/ou cardiovasculaires (tableau 5.11).
| Facteurs de risque | Retentissements organiques et/ou cardiovasculaires | Groupes |
|---|---|---|
| – | – | A |
| + (diabète exclu) | – | B |
| Diabète | – | C |
| Diabète + autres facteurs de risque | – | |
| – | + | |
| Facteurs de risque autres que diabète | + | |
| Diabète | + |
Le risque s’élève lorsqu’on passe du groupe A au groupe C et, la seule existence d’un diabète ou d’un retentissement de l’HTA, classe d’emblée le patient dans le groupe à plus haut risque C.
Stratégie thérapeutique
Elle est déterminée en croisant les chiffres tensionnels avec le groupe auquel appartient le malade (tableau 5.12).
| Catégories tensionnelles (PAS/PAD en mmHg) | Groupe A | Groupe B | Groupe C |
|---|---|---|---|
| Normale haute130-139/85-89 | Mesures hygiéno-diététiques | Mesures hygiéno-diététiques | Traitement médicamenteux |
| Stade 1140-159/90-99 | Mesures hygiéno-diététiques jusqu’à 12 mois | Mesures hygiéno-diététiques Jusqu’à 6 mois | |
| Stades 2 et 3∏ 160/∏ 100 | Traitement médicamenteux | ||
Ainsi, les mesures hygiéno-diététiques peuvent permettre de rendre «optimale» une tension «normale haute» chez les sujets des groupes A et B.
Dans l’HTA de stade 1, ces mêmes règles constituent la première étape du traitement. La tentative d’optimisation tensionnelle par la mise en œuvre de ces mesures peut durer jusqu’à 12 mois chez les sujets du groupe A alors qu’elle ne doit pas excéder 6 mois pour un malade du groupe B.
– à partir du stade 2 de l’HTA, même en l’absence de tout facteur de risque associé et en dehors de tout retentissement organique ou cardiovasculaire objectivé;
– chez les patients du groupe C (ayant une lésion des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire clinique et/ou diabétique), même avec des valeurs tensionnelles normales.
Règles hygiéno-diététiques
Elles comprennent:
– une réduction pondérale en cas d’obésité;
– une limitation de la consommation d’alcool à 30mL d’éthanol/jour soit 2 verres et demi de vin à 12° pour un homme et un verre et demi chez la femme;
– un arrêt du tabagisme (Anonyme, 2000; Tonstad et al., 2003);
– un exercice physique (Fagard, 2001) régulier: 30 à 45min/jour ou, au moins, 3fois par semaine;
– une limitation de la consommation de sodium (Sacks et al., 2001) à un équivalent de 6g de NaCl/jour. Cette mesure permet de réduire la PAD de 5mmHg;
– une limitation de la consommation de lipides saturés et de cholestérol;
– une alimentation riche en potassium, calcium et en magnésium.
La DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) propose d’associer au long cours la réduction de consommation de sel à un protocole diététique riche en fibres et appauvri en graisse (Sacks, 2001).
Traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle essentielle
La monothérapie reste recommandée en première intention. Sur le critère d’efficacité «normalisation tensionnelle», aucune classe thérapeutique ne s’est révélée supérieure à une autre et la possibilité d’utiliser les principales classes d’antihypertenseurs: diurétiques, β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes du calcium, antagonistes de l’angiotensine II, α-bloquants, en première intention, semble actuellement admise (Chalmers, 1999; OMS, 1996; Girerd, 2000). Il faut noter que, pour des raisons de tolérance, ce n’est pas le cas des anti-HTA d’action centrale (Mourad, 1999).
Bien que certains auteurs (Safar, 2001) déplorent le manque d’étude physiopathologique de fond sur les diurétiques, ces derniers sont, avec les β-bloquants, à préférer en cas d’HTA non compliquée. En effet, ils représentent, du fait du plus grand recul, la stratégie ayant le plus haut niveau de preuve d’un bénéfice sur la morbi-mortalité (LRP, 1999, Gueyffier, 1999 and Vallée, 1999). En revanche, lorsque d’autres pathologies sont associées à l’HTA, d’autres classes d’antihypertenseurs peuvent être préférées en première intention.
Il est également possible d’utiliser, en première intention, des associations de principes actifs à faibles doses, donc les bithérapies fixes (Bobrie, 1998; JNC, 1997).
POUSSÉES HYPERTENSIVES AIGUËS ET HTA SÉVÈRES
Les crises aiguës hypertensives surviennent chez des hypertendus connus dans 9 cas sur 10. C’est plus le retentissement viscéral de l’hypertension, que la valeur absolue des chiffres tensionnels qui rend urgente la prise en charge: apparition ou aggravation d’une atteinte des organes cibles (cœur, rein, cerveau). On parle d’HTA maligne en présence d’une atteinte multiviscérale rapidement progressive, objectivée sur fond d’œil.
La pré-éclampsie constitue également une urgence hypertensive chez la femme enceinte.
L’existence d’un retentissement viscéral impose une baisse urgente mais progressive des chiffres tensionnels. Cet objectif nécessite une prise en charge en milieu spécialisé, avec recours à des formes injectables, sous surveillance stricte.
L’administration intraveineuse en continu au pousseseringue électrique est souvent préférable car elle permet de limiter les «à-coups» tensionnels. Dans ce cas, le débit de perfusion est réglé en fonction des chiffres de pression artérielle.
Ce «monitoring» tensionnel permet d’adapter en permanence la posologie de médicament tel que le nitroprussiate de sodium, vasodilatateur à la fois artériel et veineux, utilisé en perfusion en continu en particulier en cas d’HTA maligne associée à une déshydratation.
Si l’administration est réalisée en discontinu, l’utilisation de médicaments injectables ayant un représentant oral est préférée. Il s’agit entre autres d’inhibiteur calcique tel que la nicardipine ou d’un alpha-bloquant comme l’urapidil. Dans ces cas, l’injection médicamenteuse est associée à une prise systématique de la pression artérielle toutes les trois ou quatre heures en se fixant une valeur limite à ne pas dépasser. En cas d’échec, une injection supplémentaire est effectuée. Si le résultat est favorable, une abstention thérapeutique s’impose et le même raisonnement est appliqué à la prise tensionnelle suivante.
Parallèlement, un traitement per os est initié pour prendre le relais.
TRAITEMENT DE FOND
Actuellement, il n’existe pratiquement pas de facteur prédictif de réponse à une monothérapie (Ruzicka, 2001). Par conséquent, indépendamment des principes de base, à respecter par définition, si l’âge constitue un élément initial d’orientation, c’est ensuite par élimination des classes thérapeutiques en fonction des autres pathologies dont souffre le malade que le meilleur antihypertenseur sera choisi (Tcherdakoff, 1990; Waeber, 1999).
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