6. Traitement de l’angor stable et des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST
Chapitre révisé pour cette édition par:
Xavier Dode
Praticien hospitalier pharmacien
Cécile Djian
Interne en pharmacie
Xavier Armoiry
Praticien hospitalier, pharmacien
Éric Bonnefoy
Praticien hospitalier, cardiologue
Denis Angoulvant
Assistant chef de clinique, cardiologue
Gilles Aulagner
Professeur de pharmacie clinique, Nancy, Chef de service, praticien hospitalier, pharmacien Hôpital cardiologique Louis Pradel, hospices civils de Lyon, France
Chapitre initialement rédigé par:
Martine Postaire
Praticien hospitalier, pharmacien, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris, France
François Gimenez†
Praticien hospitalier, pharmacien, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris; professeur, pharmacie clinique, faculté de pharmacie, Paris-XI, Châtenay-Malabry, France
Éric François
Praticien hospitalier, cardiologue, centre hospitalier de Saint-Cloud, service de cardiologie, Saint-Cloud, France
PLAN DU CHAPITRE
Critères de choix thérapeutique80
Stratégie thérapeutique dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (angor instable et infarctus sans sus-décalage du segment ST)83
Stratégie thérapeutique dans l’ischémie silencieuse86
Stratégie thérapeutique dans l’angor de Prinzmetal86
CE QU’IL FAUT RETENIR94
ÉTUDE DE CAS CLINIQUES95
Références bibliographiques98
GÉNÉRALITÉS
Les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST correspondent pour l’essentiel à ce que l’on appelait l’infarctus aigu du myocarde (cette pathologie n’est pas traitée dans ce chapitre). En l’absence de susdécalage du segment ST, on parle de SCA sans sus-décalage du segment ST (SCASSdST).
Pour classer les patients de ce second groupe, on utilise un deuxième pivot: le dosage de troponine à l’admission et dans les heures qui suivent. Si ce dosage est positif, on parlera d’infarctus sans sus-décalage du segment ST. S’il est négatif, on parlera d’angor instable. La prise en charge des angors instables et des infarctus sans sus-décalage du segment ST est différente.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ANGOR
L’angor est un syndrome thoracique douloureux dû à une ischémie myocardique par carence transitoire et réversible en oxygène liée à une insuffisance de débit coronaire. Physiologiquement, la circulation coronaire a pour fonction d’apporter l’oxygène et les métabolites nécessaires au myocarde. Au repos, dans les conditions de base, la presque totalité des réserves d’oxygène est puisée à partir du sang artériel coronaire. Pendant un exercice physique, les besoins en oxygène sont augmentés au niveau myocardique et l’apport d’oxygène supplémentaire ne peut se faire que grâce à une vasodilatation coronaire importante. La vasodilatation coronaire est régulée par libération, au niveau de l’endothélium coronaire, de substances vasodilatatrices. Parmi ces substances, le monoxyde d’azote est la plus importante.
Les besoins en oxygène du myocarde sont directement déterminés par l’activité contractile au niveau ventriculaire et sont fixés par trois facteurs: la fréquence cardiaque, l’inotropie et la tension pariétale myocardique.
L’insuffisance coronaire apparaît en cas d’inadéquation entre besoins en oxygène du myocarde et apports par la circulation coronaire. L’inadéquation peut être due:
– à une augmentation des besoins en oxygène (ischémie secondaire) liée à une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle ou de la contractilité myocardique;
– à une diminution du débit coronaire (ischémie primaire), liée à un spasme vasculaire coronaire.
Globalement chez l’homme, l’insuffisance coronaire est provoquée par une sténose athéromateuse au niveau des coronaires. Cette sténose peut être aggravée par:
– une thrombose pouvant entraîner une occlusion de l’artère;
– un spasme artériel coronaire, d’origine neurogène et susceptible d’accentuer la sténose initiale.
L’angor est caractérisé par une douleur de type angineuse due à l’ischémie myocardique avec anaérobiose. Les récepteurs sensitifs sont situés dans les espaces périvasculaires coronaires et sont sensibles à l’accumulation de métabolites anaérobiques, notamment les ions lactates et H+.
La plupart des syndromes coronariens aigus ont comme substrat anatomique commun une rupture ou une érosion d’une plaque d’athérome. Il se forme à ce niveau une quantité variable de thrombus susceptible de limiter le flux coronaire vers le myocarde d’aval et d’emboliser (Libby, 2001). Il est classique de dire que lors des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, le thrombus n’obstrue pas complètement la lumière artérielle. C’est le plus souvent vrai. D’après Heeschen (1999), seulement 16% des SCASSdST sont associés à une obstruction complète de l’artère coronaire.
Différentes formes d’angor
L’ischémie myocardique peut revêtir plusieurs syndromes et formes cliniques dont la dénomination a évolué: l’angor stable, l’ischémie myocardique silencieuse, l’angor de Prinzmetal, les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST; ces différentes situations pouvant évoluer vers l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
► Angor stable ou angor d’effort
C’est une ischémie myocardique liée à un rétrécissement coronaire athéroscléreux fixe empêchant le flux coronaire de s’adapter à une augmentation de demande en oxygène. Une classification fonctionnelle a été proposée par la Société canadienne de cardiologie (Campeau, 1976) et une deuxième par la New York Heart Association (tableau 6.1).
| Classes | Symptômes | |
|---|---|---|
| SCC | NYHA | |
| Classe I | Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement ou prolongés ou sportifs | Absence d’angor pour une activité physique habituelle |
| Classe II | Angor à la marche rapide ou sur terrain accidenté, par temps froid, en postprandial, en cas de stress ou dans les heures qui suivent le réveil Angor à la montée de plus d’un étage d’escalier à la marche normale | Angor pour une activité physique habituelle |
| Classe III | Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison Angor à la montée d’un étage d’escalier à marche normale | Angor pour une activité physique inférieure à l’activité physique habituelle |
| Classe IV | Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette ou au repos | Angor pour le moindre effort physique ou au repos |
Globalement, dans le cas d’un angor stable, les crises sont peu fréquentes et sensibles au traitement. Le patient reste le plus souvent asymptomatique sous traitement antiangineux bien conduit.
► Ischémie myocardique silencieuse
Trois types d’ischémies myocardiques silencieuses peuvent être discernés selon la classification de Cohn (tableau 6.2).
| Types | Circonstances d’apparition |
|---|---|
| Type I | Chez le sujet totalement asymptomatique. Elle est découverte lors d’un bilan cardio-vasculaire |
| Type II | Après un infarctus du myocarde |
| Type III | Chez des patients alternant des phases d’angor et des phases asymptomatiques |
► Syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST
L’occlusion artérielle est partielle ou intermittente. Au sein de ces SCASSdST, on distingue:
– l’angor instable;
– l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST suivant qu’il y a ou pas libération de marqueurs de nécrose myocardique (troponines). Ces deux formes de SCASSdST ont un substrat physiopathologique commun à savoir un accident athérothrombotique mais leur pronostic et leur prise en charge diffèrent en raison du gradient de sévérité qui les distingue. Ils constituent une urgence et nécessitent une hospitalisation pour optimisation de traitement.
• Angor instable
Il correspond:
– soit à une augmentation brutale de la gravité d’un angor stable ou d’effort (augmentation de la durée et/ou de la fréquence);
– soit à l’apparition de crises au repos.
Les angors instables peuvent rapidement évoluer vers un infarctus du myocarde ou vers des troubles ventriculaires gauches graves.
Une classification combinant l’origine de l’angor, la sévérité et le traitement en cours lors de la survenue a été proposée par Braunwald (1989) (tableau 6.3).
| Sévérités de la clinique | I. Survenue récente d’un angor d’effort sévère, de novo (survenue brutale) ou crescendo (aggravation progressive d’un angor stable) II. Angor de repos subaigu: douleurs apparues au cours du dernier mois mais absentes au cours des dernières 48 heures III. Angor de repos aigu: douleurs survenues dans les dernières 48 heures |
| Origines | A. Angor instable secondaire à une pathologie extra-coronaire (fièvre, hypotension, hyperthyroïdie, etc.) B. Angor instable primaire en absence de causes extra-coronaires C. Angor postinfarctus du myocarde, en cas d’apparition dans les deux premières semaines de la phase aiguë d’un infarctus |
| Traitements en cours | 1. Survenue en absence de traitement antiangineux 2. Survenue sous traitement correct (trithérapie antiangineuse) 3. Survenue sous traitement maximal (trithérapie dont dérivés nitrés par voie intraveineuse) n’empêchant pas la survenue de l’angor instable |
L’angor instable est caractérisé par l’association de ces trois critères (exemple: I A 1).
• Infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST
Plusieurs travaux de la littérature ont montré que l’élévation des marqueurs myocardiques et essentiellement des troponines I et T au cours d’épisodes d’angor instable était prédictive d’un plus mauvais pronostic en termes d’infarctus ou de décès précoce. L’élévation de ces marqueurs démontre l’existence de lésions minimes du myocarde et permet donc de classer ces patients comme ayant un «infarctus sans onde Q» grâce aux nouvelles définitions de l’infarctus. Cette terminologie est cependant moins utilisée actuellement car il s’agit d’un diagnostic a posteriori chez des patients ayant eu un syndrome coronarien aigu avec élévation des marqueurs de nécrose sans constitution d’une séquelle d’IDM visible sur l’ECG post-critique (onde Q de nécrose). On préfère la terminologie moderne d’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI chez les Anglo-Saxons) qui est un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec élévation de la troponine I signant la mort de cardiomyocytes. Le plus souvent cette forme clinique évoluera vers un infarctus avec onde Q. Sa prise en charge se rapproche de celle de l’infarctus avec sus-décalage du segment ST en termes d’agressivité du traitement antithrombotique.
• Angor de Prinzmetal
Un spasme artériel est fréquemment responsable du déclenchement d’un angor instable. Ce spasme peut donner lieu:
– soit à l’angor de Prinzmetal;
– soit à un angor instable classique.
L’angor de Prinzmetal se caractérise par des crises spontanées, souvent nocturnes, avec sus-décalage du segment ST et troubles du rythme et de la conduction. Cependant, il est sensible à la trinitrine, ce qui le différencie de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
Épidémiologie
► Épidémiologie de l’angor stable
Il survient plus volontiers après 50ans et plus fréquemment chez l’homme, favorisé par les facteurs de risque associés: diabète, dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant les pays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le Nord du pays que dans le Sud. L’angor stable est la forme d’expression clinique la plus fréquente de la maladie coronaire. La mortalité annuelle des angineux stables est de 1 à 3% (Monassier, 2007).
► Épidémiologie des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST
La fréquence des SCASSdST est supérieure à celle des syndromes coronariens aigus avec sus-décalage. Elle serait de l’ordre de 4 à 6 pour 1 000 habitants par an. Pendant la phase hospitalière, la mortalité des SCASSdST est plus faible que celle de l’infarctus avec sus-décalage, mais à un an, la mortalité est identique. Les diabétiques, les sujets âgés ou les patients souffrant d’insuffisance rénale sont à très haut risque. La mortalité à un mois est de l’ordre de 2,5 à 4%, le taux de décès plus infarctus étant de l’ordre de 6 à 15%. À 6 mois, le taux de décès est de l’ordre de 6 à 7% et le taux de décès plus infarctus est de l’ordre de 18 à 20% (Bhatt, 2004; Hasdai, 2003). La terminologie des SCASSdST prête toujours à une certaine ambiguïté. Les SCASSdST peuvent être associés à une destruction myocardique. Elle est identifiée par la concentration de troponine, normalement indétectable chez les sujets sains. On parle alors «d’infarctus sans sus-décalage du segment ST» (ou Non ST Elevation Myocarcliat Infarction: NSTEMI). Cela concerne environ 20% des SCASSdST. En l’absence d’augmentation de troponine, on parle encore d’angor instable. Le cadre clinique des SCASSdST apparaît donc très vaste et le pronostic de ces patients est effectivement très inégal.
Symptomatologie
La douleur est le signe principal de l’angor. Lors d’un angor stable, elle présente les caractéristiques suivantes:
– elle est d’apparition brutale à l’effort, classiquement à la marche, plus fréquemment en période postprandiale;
– elle est située au niveau thoracique antérieur, rétrosternal;
– elle présente des irradiations dans le membre supérieur gauche, au niveau interne du bras avec parfois une sensation de «menottes au poignet»;
– elle est de type constrictif, intense, angoissante et impose l’arrêt immédiat de l’effort;
– elle est suivie d’éructations quand elle cesse;
– elle cède à la prise de trinitrine.
En principe, elle ne dépasse pas 15min dans l’angor stable. Si elle persiste, le patient doit consulter pour une recherche d’évolution vers un syndrome coronarien aigu.
MÉDICAMENTS UTILISABLES DANS L’ANGOR STABLE ET LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SANS SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST
Médicaments antiangineux
► Dérivés nitrés
Ce sont des vasodilatateurs périphériques et coronaires agissant par:
– augmentation de l’apport en oxygène au myocarde par:
• dilatation des troncs coronaires épicardiques et de la circulation collatérale,
• dilatation coronaire au niveau de la sténose,
– réduction de la demande en oxygène du myocarde par:
• réduction de la précharge grâce à une vasodilatation veineuse et une réduction du retour veineux,
• réduction modérée de la postcharge grâce à une réduction de la compliance artérielle et des résistances périphériques.
Ces effets vasodilatateurs sont obtenus par transformation de la nitroglycérine en oxyde nitrique ou monoxyde d’azote (NO), présentant les mêmes effets vasodilatateurs sur le tonus vasculaire que le facteur relaxant dérivé de l’endothélium (EDRF ou NO physiologique produit par l’endothélium). Le NO augmente le taux tissulaire de guanosine monophosphate cyclique (GMPc), ce dernier entraînant la phosphorylation des protéines de la cellule musculaire lisse et de ce fait, une vasodilatation.
► Molsidomine/linsidomine
La molsidomine est un promédicament appartenant à la classe des sydnonymines, transformée au niveau hépatique en un métabolite actif (linsidomine) lui conférant des propriétés vasodilatatrices veineuses et coronaires voisines de celles des dérivés nitrés.
► β-bloquants
Ils réduisent la consommation en oxygène par:
– réduction de la fréquence cardiaque;
– réduction de la contractilité myocardique.
– réduction de la pression artérielle systolique à l’effort.
Ils augmentent le flux sanguin myocardique au niveau de l’ischémie par allongement du remplissage diastolique et réduction de la vasoconstriction coronaire à l’effort.
L’efficacité est supérieure pour les β-bloquants dénués d’activité sympathomimétique intrinsèque.
Les β-bloquants indiqués dans le traitement des insuffisances coronaires sont présentés dans le tableau 6.5.
| DCI | Nom commercial | Formes galéniques |
|---|---|---|
| métoprolol | Seloken, Lopressor Et génériques | Comprimé 100mg et 200mg LP |
| acébutolol | Sectral Et génériques | Comprimé 200 et 400mg Comprimé LP 500mg |
| aténolol | Ténormine Et génériques | Comprimé 100mg, solution injectable IV 5mg Comprimé à 100mg |
| bétaxolol | Kerlone | Comprimé à 20mg |
| bisoprolol | Détensiel, Et génériques | Comprimé à 10mg |
| céliprolol | Célectol Et génériques | Comprimé à 200mg |
| nadolol | Corgard | Comprimé à 80mg |
| oxprénolol | Trasicor | Comprimé à 80mg et Retard 160mg |
| pindolol | Visken | Comprimé à 5 et 15mg |
| propranolol | Avlocardyl Hemipralon Et génériques Syprol (ATU) | Comprimé à 40mg et LP 160mg Gélule LP 50mg Comprimé 40mg et LP 80 et 160mg Solution injectable à 5mg/5mL; 10mg/5mL |
| timolol | Timacor | Comprimé à 10mg |
► Inhibiteurs calciques
Ils réduisent la consommation en oxygène du myocarde par:
– un effet vasodilatateur artériel direct au niveau des coronaires augmentant ainsi le flux sanguin dans les artères et collatérales;
– une baisse de la contractilité myocardique (effet inotrope négatif) pouvant être plus ou moins importante en fonction de la réponse réflexe d’origine sympathique;
– une baisse de la fréquence cardiaque à l’effort, essentiellement avec le vérapamil et le diltiazem.
Les inhibiteurs calciques indiqués dans l’insuffisance coronaire sont présentés dans le tableau 6.6.
| DCI | Nom commercial | Formes galéniques | Indications |
|---|---|---|---|
| amlodipine | Amlor | Gélule à 5, 10mg | Traitement préventif des crises d’angor: angor d’effort, angor spontané (dont angor de Prinzmetal) |
| félodipine | Flodil | Cp à 5mg | Traitement préventif des crises d’angor |
| nifédipine | Adalate Chrono-Adalate Et génériques | Capsule à 10mg Cp LP à 30mg | Angor de Prinzmetal; angor stable en association avec les β-bloquants, lorsque les autres thérapeutiques antiangineuses sont contre-indiquées ou insuffisamment efficaces. Traitement préventif de l’angor stable, en association avec un traitement β-bloquant |
| bépridil | Unicordium | Cp à 100, 200 et 300mg | Traitement préventif des crises d’angine de poitrine |
| diltiazem | Bi-Tildiem, Diacor Mono-Tildiem Bi-Tildiem, Tildiem Tildiem inj Et génériques | Cp à LP 90mg, LP 120mg Gélule LP à 200, 300mg Cp à 120mg Cp à 60mg Pdre à 100mg | Traitement préventif des crises d’angor stable Traitement préventif des crises d’angine de poitrine, notamment dans l’angor d’effort et l’angor spontané dont l’angor de Prinzmetal Prévention de l’ischémie myocardique au cours de l’anesthésie générale de patients coronariens, lors d’interventions non cardiaques chez les patients qui recevaient antérieurement un traitement oral par inhibiteurs calciques, β-bloquants ou dérivés nitrés. |
| vérapamil | Isoptine Et génériques | Cp à 40, 120mg Cp LP à 240mg | Traitement de l’angor sous toutes ses formes Traitement de l’angor stable |
► Ivabradine (Procoralan)
Ce nouveau médicament est un inhibiteur du canal ionique If, canal qui porte un courant Na+ et K+ entrant dans les cellules du nœud sinusal. Il entraîne une diminution de la fréquence cardiaque. Il est indiqué dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux β-bloquants. L’ivabradine n’est pas un antiangineux de première intention.
► Activateurs des canaux potassiques (nicorandil)
Les activateurs des canaux potassiques (nicorandil, Adancor) sont capables d’ouvrir ou de prolonger l’ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants. Ces canaux ATP-dépendants sont sensibles au rapport des concentrations ADP/ATP, reflétant l’état d’ischémie myocardique. Physiologiquement, le glucose pénétrant librement dans la cellule transforme l’ADP en ATP, source d’énergie cellulaire. En cas d’ischémie, ce taux de glucose diminue augmentant ainsi le rapport ADP/ATP et provoquant l’ouverture des canaux potassiques. L’ouverture des canaux potassiques entraîne une sortie passive du potassium des cellules et, de ce fait, une repolarisation de la cellule.
Antiagrégants plaquettaires
► Aspirine
L’aspirine provoque une acétylation du site actif de la cyclo-oxygénase des plaquettes et inhibe ainsi la synthèse de thromboxane A2 impliquée dans les mécanismes d’agrégation plaquettaire. Toutefois, ce mécanisme n’explique que partiellement les propriétés antithrombotiques mal cernées de l’aspirine.
► Thiénopyridines: clopidogrel (Plavix) et ticlopidine (Ticlid)
Elles s’opposent à l’agrégation plaquettaire en inhibant la liaison ADP-dépendante du fibrinogène à la membrane plaquettaire. De nouvelles molécules, comme le prasugrel, devraient être commercialisées dans les prochaines années.
► Antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa (anti-GPIIb/IIIa)
Les anti-GPIIb/IIIa (tableau 6.7) se fixent sur les récepteurs plaquettaires GPIIb/IIIa, récepteurs de la famille des intégrines et empêchent ainsi la fixation des macromolécules adhésives circulantes (comme le fibrinogène et le facteur Willebrand). Ils inhibent ainsi l’agrégation plaquettaire et donc la formation du thrombus d’origine plaquettaire.
| DCI | Nom commercial | Présentations | Indications |
|---|---|---|---|
| abciximab | Réopro | sol. inj. IV 10mg/5mL | Prévention du risque d’IDM chez les patients souffrant d’angor instable réfractaire au traitement médical conventionnel, chez lesquels une intervention coronaire percutanée est programmée |
| tirofiban | Agrastat | sol pour perfusion à 0,25 et 0,05mg/mL | Prévention d’un IDM précoce chez des patients souffrant d’angor instable ou d’infarctus sans onde Q |
| eptifibatide | Integrilin | sol inj à 0,75 et 2mg/mL | Prévention d’un IDM précoce chez des patients souffrant d’angor instable ou d’infarctus sans onde Q |
Héparines
L’activité de l’héparine aux concentrations thérapeutiques résulte de la combinaison de plusieurs mécanismes:
1. liaison à l’antithrombine III et formation d’un complexe héparine-antithrombine III qui inactive plusieurs facteurs de la coagulation;
2. liaison aux plaquettes et inhibition de ces dernières.
Nouveaux anticoagulants
► Fondaparinux sodique (Arixtra)
Le fondaparinux est un inhibiteur synthétique et sélectif du facteur X activé (Xa). L’activité antithrombotique du fondaparinux est le résultat de l’inhibition sélective du facteur Xa par l’antithrombine III. En se liant sélectivement à l’antithrombine, le fondaparinux potentialise (environ 300 fois) l’inhibition naturelle du facteur Xa par l’antithrombine. L’inhibition du facteur Xa interrompt la cascade de la coagulation, en inhibant aussi bien la formation de la thrombine que le développement du thrombus. Le fondaparinux n’inactive pas la thrombine (facteur II activé) et n’a pas d’effet sur les plaquettes.
► Bivalirudine (Angiox)
La bivalirudine, est un inhibiteur direct et spécifique de la thrombine, qui se lie à la fois au site catalytique et à l’exosite de liaison des anions de la thrombine en phase liquide et liée aux caillots.
Il est indiqué comme anticoagulant chez les patients subissant une intervention coronaire percutanée (ICP).
Techniques chirurgicales: méthodes de revascularisation
► Pontage aorto-coronaire
Le pontage permet une revascularisation de l’artère coronaire lésée en aval de la sténose athéromateuse et peut être réalisé de deux façons:
– soit par pontage saphène en interposant un greffon veineux de type saphène entre l’aorte ascendante et l’artère coronaire;
– soit par pontage mammaire interne en disséquant l’artère mammaire interne et en implantant son extrémité terminale sur l’artère coronaire lésée juste en aval de la sténose.
Ce type de chirurgie se fait le plus souvent sous circulation extracorporelle, pendant laquelle le cœur n’est plus perfusé. Le myocarde est alors protégé par une hypothermie locale et une perfusion coronaire de solutions riches en potassium afin de maintenir l’intégrité myocardique. Dans certains cas le pontage peut être réalisé à cœur battant.
► Angioplastie transluminale
L’accès vasculaire se fait habituellement au niveau de l’artère fémorale. Elle peut aussi se faire par voie axillaire, humérale ou radiale. Une sonde de coronarographie, dont le diamètre doit permettre au ballonnet de coulisser, est introduite. La coronarographie permet initialement d’évaluer la zone sténosée. Une fois le ballonnet positionné au niveau de la sténose, celui-ci est gonflé 1 à 2min entre 6 à 16atm. Le gonflement du ballonnet permet alors l’élargissement de la lumière en impactant la plaque d’athérome dans la paroi vasculaire et, de ce fait, l’augmentation du flux sanguin antérograde. Le succès primaire de l’angioplastie est actuellement de l’ordre de 98%. Néanmoins les récidives, appelées «resténoses», qui surviennent dans 30 à 40% des cas au cours des six premiers mois, limitent l’efficacité de ces techniques. L’utilisation de stents devenu quasi systématique depuis quelques années à permis de réduire de moitié le nombre de resténoses. L’apparition des stents actifs, stents enrobés de substances pharmacologiques, a permis un nouveau progrès dans la prévention de la resténose. Ces dispositifs ont encore réduit de moitié le taux de resténose et d’événements cliniques associés. Par contre ils imposent la prescription d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire par aspirine et clopidogrel au long cours (durée de 12 mois minimum) étant donné le risque de thrombose tardive favorisé par une endothélialisation retardée du stent.
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS L’ANGOR STABLE
La stratégie thérapeutique doit associer:
– l’identification et la réduction des facteurs de risque;
– la mise en place d’une thérapeutique antiangineuse.
Identification et réduction des facteurs de risque
De nombreux facteurs (figure 6.1) peuvent être considérés à risque chez les patients angineux (De Gevigney, 1997). Certains ne sont pas contrôlables comme l’âge, le sexe (risque plus élevé chez l’homme), les antécédents familiaux. D’autres, peuvent être minimisés comme:
 |
| Figure 6.1 Stratégie thérapeutique de l’angor stable ne relevant pas d’une revascularisation de première intention (tronc commun, etc.). FC = fréquence cardiaque, FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche. |
– le tabac. L’arrêt du tabac est fortement recommandé et peut être aidé par les gommes ou les timbres de nicotine;
– l’hypertension artérielle. Un certain nombre de médicaments antiangineux ont des propriétés antihypertensives. C’est le cas notamment des β-bloquants et des inhibiteurs calciques. En cas d’hypertension artérielle rebelle, il est parfois nécessaire d’ajouter des antihypertenseurs spécifiques;
– l’hypercholestérolémie. Un régime limité en cholestérol et en graisses saturées doit être mis en place avant d’envisager un traitement médicamenteux par les statines, à partir d’une valeur de cholestérol LDL d’1,25mmol/L;
– la surcharge pondérale. Chez l’obèse, la perte pondérale permet une réduction des besoins en oxygène, notamment à l’effort.
Traitement médicamenteux
► Thérapeutique symptomatique
Une fois l’angor stable diagnostiqué, la conduite à suivre pour la mise en place d’un traitement est dictée par l’électrocardiogramme d’effort (en absence de traitement) dans la mesure où celui-ci n’est pas contre-indiqué.
Plusieurs cas peuvent se présenter:
– une épreuve d’effort positive sans critère de gravité évident. Une thérapeutique médicamenteuse doit être mise en place;
– une épreuve d’effort positive avec critères de gravité évidents (sous-décalage important, ischémie à des fréquences ou des puissances basses, récupération lente). La coronarographie doit être indiquée;
– un test d’effort techniquement irréalisable ou ininterprétable (en cas de bloc de branche gauche complet, stimulateur cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche importante). Seule la scintigraphie myocardique permettra alors d’évaluer la gravité.
Les traitements médicamenteux sont une alternative à une thérapeutique invasive, pour la majorité des patients avec un angor stable. Une thérapeutique invasive est recommandée chez les patients avec un haut risque, ou chez les patients qui ne répondent pas aux traitements médicamenteux (ESC Guidelines, 2006).
Les objectifs du traitement médicamenteux sont les suivants:
– soulager la douleur;
– améliorer la qualité de vie en diminuant la sévérité et la fréquence des symptômes;
– améliorer le pronostic;
– limiter l’ischémie;
– préserver la fonction ventriculaire gauche;
– réduire les risques de survenue d’accident grave (angor instable, infarctus du myocarde) en réduisant l’incidence des événements thrombotiques aigus, et le développement des dysfonctionnements ventriculaires.
Le traitement médicamenteux seul est envisageable chez des patients dont l’angor est inaugural, modéré (SCC I ou II) qui présentent une atteinte d’un ou de plusieurs vaisseaux coronaires secondaires ne desservant pas un territoire myocardique étendu, à fraction d’éjection conservée ou peu altérée et sans antécédents d’infarctus myocardique. En cas d’absence ou d’insuffisance de réponse au traitement, voire en cas d’intolérance aux molécules proposées, l’angioplastie avec stent est alors indiquée.
► Conduite de traitement antiangineux
On doit distinguer les deux situations suivantes:
– patient coronarien connu asymptomatique sans ischémie silencieuse: ce dernier fait l’objet d’une stratégie de prévention secondaire selon le protocole BASIC (β-bloquant, antiplaquettaire, statine, IEC, contrôle des facteurs de risque) (figure 6.1);
– patient traité par angioplastie avec stent.
Dans les suites d’un angor stable dilaté avec un ou plusieurs stents inactifs, le A de BASIC correspond à une double couverture antiplaquettaire par aspirine et clopidogrel (ticlopidine en cas d’intolérance au clopidogrel) pendant 4 semaines. Si un ou plusieurs stents actifs délivrant une drogue (sirolimus, taxol) a (ont) été implanté(s), cette couverture antiplaquettaire est poursuivie pendant au moins un an.
Le traitement médicamenteux antiangineux diffère du protocole BASIC uniquement au niveau de son premier volet. Les β-bloquants sont le traitement antiangineux de base mais sont le plus souvent associés à une dihydropyridine, à un donneur de NO ou à un activateur des canaux potassiques, voire à la trimétazidine. Le clinicien recherchera la combinaison présentant le meilleur rapport «efficacité/tolérance».
Enfin, l’utilisation non seulement curative mais aussi préventive des nitrés d’action immédiate doit être enseignée aux patients dont les crises surviennent dans des conditions stéréotypées (Monassier, 2007).
► Traitement médicamenteux de la crise angineuse
Les dérivés nitrés restent les médicaments de choix du traitement de la crise. La nitroglycérine est administrée dans ce cas par voie sublinguale. Une réduction de la douleur est obtenue 2 à 6min après administration sublinguale de nitroglycérine. Le dinitrate d’isosorbide est également utilisable mais le délai d’action est plus important que celui de la nitroglycérine.
► Traitement médicamenteux antiangineux
Le traitement de l’angor stable doit débuter par une monothérapie. En absence de contre-indications, les β-bloquants sont prescrits en première intention, comme recommandé par la société européenne de cardiologie.
Les inhibiteurs calciques peuvent être préférés dans quelques situations comme:
– des douleurs angineuses au repos;
– une contre-indication aux β-bloquants;
– l’association angor/diabète traité par insuline (les β-bloquants cardiosélectifs sont également utilisables mais ils masquent les premiers signes de l’hypoglycémie).
Par ailleurs, dans le cas où les β-bloquants sont contre-indiqués ou mal tolérés, ces derniers peuvent être remplacés:
– par les inhibiteurs calciques à durée d’action prolongée, en donnant une préférence aux inhibiteurs calciques bradycardisants non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem) en absence de dysfonctionnement ventriculaire gauche;
– par les dérivés nitrés au long cours, bien qu’ils obligent à faire respecter une fenêtre thérapeutique pour éviter les phénomènes d’échappement. Ils sont particulièrement intéressants en cas d’insuffisance cardiaque congestive ou de dysfonctionnement ventriculaire gauche;
– par la molsidomine, agissant plus lentement que les dérivés nitrés mais ne présentant pas de phénomène de tolérance;
– par l’ivabradine qui apporte une amélioration du service médical rendu modérée (ASMR III) chez les patients ayant un angor stable chronique avec une contre-indication ou une intolérance aux β-bloquants et ayant une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ventriculaire gauche, FEVG < 45%) asymptomatique, contre-indiquant l’emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem et vérapamil).
En cas d’échec à la monothérapie, une association doit être envisagée. Actuellement, les associations les plus étudiées et pouvant être recommandées sont les associations β-bloquant/inhibiteur calcique. Dans le cas particulier d’une association de ce type, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques doivent être préférés pour éviter l’effet bradycardisant des autres anticalciques.
En cas d’angor associé à des troubles du rythme, les β-bloquants, type sotalol peuvent être utilisés ainsi que les inhibiteurs calciques de type vérapamil.
En cas de résistance au traitement, une trithérapie doit être envisagée comprenant l’association β-bloquant/inhibiteur calcique/dérivé nitré.
En cas d’échec, les activateurs des canaux potassiques peuvent être ajoutés au traitement. L’amiodarone peut être également utilisée en particulier en cas de troubles du rythme associés.
Remarque
Il est intéressant de noter qu’aucune étude à l’heure actuelle n’a démontré que le traitement antiangineux dans l’angor stable réduisait la mortalité (Haïat, 1998). C’est la prise en charge du risque cardiovasculaire qui permet de diminuer la mortalité chez ces patients qui étant symptomatiques relèvent d’une prévention secondaire active.
► Traitement antithrombotique
Une thérapeutique préventive par l’aspirine à faible dose (75mg) est recommandée. Elle réduit la morbi-mortalité cardiovasculaire des coronariens stable avec une diminution de 34% du risque de survenue d’un infarctus ou d’une mort subite (Juul-Moller, 1992). Ces données ont été confirmées par une méta-analyse de 7 essais regroupant 2 920 patients avec un recul de 27 mois (ANONYME, 2002). Si l’aspirine est contre-indiquée, celle-ci peut être remplacée par le clopidogrel ou la ticlopidine (Étude CURE; Anonyme, 2001).
► Traitement améliorant la morbidité et la mortalité chez les patients angineux stables en l’absence d’effet anti-ischémique
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
En dépit de leur action protectrice de la fonction endothéliale, les IEC n’ont pas montré d’action sur l’angor et l’ischémie silencieuse. Leur action bénéfique chez les patients coronariens stables se concrétise dans le postinfarctus en limitant la dysfonction ventriculaire gauche et dans la prévention des accidents aigus. L’étude EUROPA a apporté des arguments supplémentaires «en faveur d’un effet cardioprotecteur chez les malades angineux stables sans dysfonction ventriculaire gauche». En effet, le périndopril associé dans cette étude a réduit le nombre de décès, d’infarctus du myocarde et d’arrêts cardiaques de manière significative par rapport au placebo (Fox, 2003).
• Statines
L’étude AVERT a montré l’absence de supériorité de l’angioplastie chez des angineux stables à faible risque comparée à de fortes doses d’atorvastatine (Katritsis, 2005).
Traitement par revascularisation myocardique
– angor classe SCC ou NYHA 3 ou 4;
– échappement ou intolérance au traitement médicamenteux;
– critères de gravité au test de provocation de l’ischémie;
– dysfonctionnement ventriculaire gauche avec segments myocardiques revascularisables et viables;
– sténose serrée du tronc gauche;
– sténose serrée d’un ou de plusieurs vaisseaux majeurs;
– resténose serrée et/ou extensive post-angioplastie;
– maladie d’un ou de plusieurs greffons;
– souhait du patient (raisons professionnelles, etc.).
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SANS SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST (ANGOR INSTABLE ET INFARCTUS SANS SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST)
Les syndromes coronaires englobent un groupe hétérogène de patients ne présentant pas le même tableau clinique, dont les différences se situent au niveau à la fois de l’étendue et de la sévérité de l’athérosclérose coronaire sous-jacente et qui ont des degrés variables de risque thrombotique aigu, c’est-à-dire une évolution vers l’infarctus. Pour le médecin urgentiste, la première difficulté est de poser à bon escient le diagnostic de SCASSdST. Une fois ce diagnostic retenu, le patient est orienté vers un ensemble de procédures et traitements pharmacologiques. Les patients ne bénéficient pas tous des mêmes traitements. Des erreurs dans leur prise en charge peuvent ainsi apparaître à trois stades: celui du diagnostic de SCASSdST, celui de l’évaluation du niveau de risque, et celui de l’orientation thérapeutique pour un niveau de risque donné. L’attribution des traitements se fait en fonction de critères cliniques, électrocardiographiques et biologiques. On désigne cette démarche sous le nom de stratification du risque des SCASSdST. Cette stratification du risque est le pivot de la prise en charge.
Il existe des scores qui associent plusieurs éléments (cliniques, biologiques, électrocardiographiques) recueillis au cours de la prise en charge initiale d’un SCASSdST pour les combiner en une valeur numérique. À cette valeur correspond une probabilité d’événement défavorable, le plus souvent décès et/ou infarctus du myocarde. Ces scores permettent une description relativement objective du risque d’un patient et une standardisation de la prise en charge. Dans un domaine aussi hétérogène que les SCASSdST, cette approche est particulièrement intéressante. Plusieurs scores ont été proposés pour stratifier le risque des SCASSdST. Les plus connus sont ceux dérivés des études TIMI (Sabatine, 2003), PURSUIT (Boersma, 2000), FRISC II (Lagerqvist, 2002) et le score PREDICT (Jacobs, 1999). Un score particulièrement intéressant est celui issu du registre GRACE. Le score GRACE a été établi à partir de la base de données du Global Registry of Acute Coronary Events (plus de 16 000 patients) (Granger, 2003). Il s’agit d’un registre international recrutant des patients adultes présentant un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST. Ces patients consécutifs ne sont pas sélectionnés et reflètent donc assez bien la population générale des SCA d’un service d’accueil des urgences. Ce score prend en compte différents paramètres comme l’âge, la fréquence cardiaque, la pression systolique, la créatinine, etc. La fiabilité du score est excellente et a été validée sur la base de données de l’étude GUSTO IIb. Le suivi au long cours des patients inclus dans les études évaluant ces scores comme FRISC a montré le bénéfice d’une stratification rigoureuse. Le choix d’une stratégie invasive guidé par le niveau de risque calculé a permis de faire baisser la mortalité à 6 mois des patients (http://www.medscape.com/viewarticle/549701). La valeur prédictive à 6 mois n’a pas été validée dans une population indépendante de celle du registre GRACE (Eagle, 2004). Il n’existe pas non plus de validation prospective des attitudes thérapeutiques, notamment des anti-GPIIb/IIIa ou de la cardiologie interventionnelle, en fonction du niveau du score. Il faut ici insister sur les conditions d’utilisation de ces scores. Elle ne doit se faire que chez des patients pour qui le diagnostic SCASSdST est posé. Ils ne doivent en aucun cas être utilisés comme aide au diagnostic de SCASSdST devant une douleur thoracique. Une telle attitude ne peut conduire qu’à des confusions dangereuses pour les patients. Les scores, aussi complets et séduisants soient-ils, restent des outils assez simplistes (Weintraub, 2002) Ils sont souvent élaborés à partir des données d’études contrôlées et sont donc limités par la sélection de la population initiale et les variables présentes dans la base de données de ces études (Morrow, 2000). La validité de ces scores est rarement vérifiée sur des cohortes de patients «tout venant». Lorsque cela est réalisé, le résultat peut être assez décevant (Singh, 2002). Il convient donc pour la stratification du risque de ces patients d’associer au score les éléments pronostiques (par exemple l’insuffisance cardiaque ou le diabète) non pris en compte dans celui-ci (figure 6.2).
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| Figure 6.2 Stratégie thérapeutique dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST en médecine d’urgence (à titre d’exemple) d’après Bonnefoy, 2005. |
Le traitement de ces SCASSdST est une thérapeutique d’urgence et nécessite l’hospitalisation du patient en service de réanimation cardiovasculaire.
Il doit comporter les objectifs suivants:
– soulager la douleur;
– réduire l’activité plaquettaire et le risque de formation de thrombus;
– réduire la survenue de spasme coronaire;
– prévenir la survenue d’un infarctus du myocarde.
Ces objectifs nécessitent de mettre en place un traitement anti-ischémique et un traitement antithrombotique dans le but de stabiliser le patient sur le plan coronaire et pouvoir envisager une angiographie coronaire et éventuellement une intervention chirurgicale de type pontage ou angioplastie. Un traitement hypocholestérolémiant doit être ajouté en prévention primaire.
Thérapeutique antithrombotique
► Héparines
Héparines non fractionnées
Une méta-analyse a montré l’intérêt de l’association héparine – aspirine (Oler, 1996) permettant une réduction de 33% du risque d’infarctus ou de mortalité au prix d’un risque hémorragique majoré. Les études sont contradictoires concernant l’intérêt des héparines en l’absence d’aspirine.
Héparines de bas poids moléculaires
L’héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont une efficacité sensiblement équivalente aussi bien en termes d’efficacité que de sécurité d’emploi. L’énoxaparine a une place à part (Eikelboom, 2000). Dans une récente méta-analyse, une réduction de 9% du risque de décès et infarctus à 30 jours a été observée en faveur de l’énoxaparine, par rapport à l’HNF, sans majoration du risque hémorragique (Petersen, 2004).
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