La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie caractérisée par une inflammation chronique du tissu synovial d’origine immunologique et auto-entretenue. Un tissu de granulation synovial apparaît (le pannus), envahissant peu à peu l’articulation avec le comportement intra-articulaire d’une affection maligne proliférante localisée. Si l’origine de la maladie demeure inconnue, on comprend de mieux en mieux les mécanismes cellulaires et immunologiques qui aboutissent aux lésions caractéristiques. La maladie rhumatoïde est une maladie plurifactorielle impliquant des facteurs génétiques («épitope partagé» de certains gènes HLA de classe II), hormonaux (sexe ratio: 4 femmes/1 homme) et environnementaux. Le rôle majeur revient au lymphocyte T dont la prolifération entraîne la stimulation des lymphocytes B, l’infiltration de la synoviale par des leucocytes et la production de cytokines pro-inflammatoires (Kingsley, 1997). Les lymphocytes B élaborent des autoanticorps à l’origine d’immun-complexes qui majorent les réactions inflammatoires.

Actuellement, certains auteurs proposent un schéma qui confère aux macrophages et aux fibroblastes un rôle déterminant (Athanason, 1995). Ces cellules, en particulier les macrophages, par des mécanismes autocrines et paracrines, produisent des cytokines responsables de l’inflammation du tissu synovial. La prolifération et l’activation des fibroblastes sont ainsi entretenues. Elles produisent, outre les cytokines, des collagénases et des prostaglandines et activent les lymphocytes T et B.

La destruction du cartilage et du tissu osseux environnant est probablement liée à l’action des cytokines produites par les macrophages et les fibroblastes, cellules présentes en grande quantité à la jonction synoviale-cartilage, là où apparaissent les lésions initiales. La sécrétion macrophagique d’interleukine 1 (IL-1) et de Tumor Necrosis Factor (TNF) stimule la libération de collagénase, de radicaux oxygénés et de prostaglandines qui jouent un rôle majeur dans la destruction du cartilage. Enfin, les macrophages synoviaux se différencieraient en cellules proches des ostéoclastes (Osteoclast-like) susceptibles de résorber l’os avoisinant (Fujikawa, 1996).

Les traitements de la PR visent à conserver la fonction articulaire, à éviter si possible les déformations et surtout, à maintenir l’autonomie fonctionnelle de même que l’insertion professionnelle du patient. Son résultat est partiellement conditionné par la précocité de son introduction. Il sera modulé selon le mode de présentation de la maladie et son stade évolutif.

La prise en charge du traitement de la PR comporte 4 aspects:

Ces moyens sont associés de façon variable et mis en œuvre par une équipe soignante.

Le traitement médicamenteux de la PR associe d’une part, des thérapeutiques à visée symptomatique (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, glucocorticoïdes) et d’autre part, des traitements dits de fond qui nous intéresseront plus particulièrement et que nous présenterons.

Ces traitements de fond ou médicaments à action lente sont susceptibles d’influencer favorablement l’évolution clinique et radiologique de la PR et d’agir sur les signes extra-articulaires ou biologiques.

Jusqu’à un passé récent, les produits employés n’ont jamais été conçus pour traiter des maladies auto-immunes. Utilisés de façon empirique, leur application a souvent été le fruit du hasard, ces principaux traitements de fond réalisent une immunomodulation thérapeutique.

L’immunomodulation thérapeutique est essentiellement non spécifique puisqu’elle ne s’adresse pas à une souspopulation cellulaire particulière (Sany, 1989). Les principaux produits utilisés sont parfois encore les sels d’or, les antimalariques de synthèse, la D-pénicillamine, la tiopronine, mais principalement la sulfasalazine, le méthotrexate, le léflunomide (Arava) et, plus exceptionnellement, des immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide, le chlorambucil ou l’azathioprine.

Leur activité peut apparaître plusieurs mois après le début du traitement (3-4 mois), plus précocement avec le méthotrexate. Cet effet retardé explique la nécessaire association aux antalgiques et anti-inflammatoires, au moins au début du traitement et en pratique, de manière souvent très prolongée. Il est admis que ces traitements de fond améliorent à court et moyen termes l’évolutivité de la PR. Néanmoins, leur efficacité à long terme sur les lésions articulaires demeure incertaine (Bardin, 1992).

La stratégie thérapeutique s’est orientée dans certains cas vers une immunomodulation partiellement spécifique avec la ciclosporine A qui agit de préférence sur les lymphocytes T CD4, puis vers une immunomodulation spécifique à titre expérimental utilisant des médicaments ciblés contre certaines sous-populations de lymphocytes T (anticorps monoclonaux) ou contre les macrophages.

Ces dernières années, les progrès de la connaissance des mécanismes de l’inflammation et de l’immunopathologie ont permis une approche rationnelle du traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le Tumor Necrosis Factor (TNF-α) est une cytokine impliquée dans les différentes étapes de l’inflammation et de la destruction articulaire au cours de la PR. Ainsi, l’utilisation des agents anti-TNF-α représente l’avènement des stratégies d’immunothérapie ciblée par l’administration d’agents biologiques ou biothérapies. Pour bloquer l’action du TNFα, plusieurs possibilités sont offertes, soit par l’administration de récepteurs solubles (étanercept = Enbrel) soit par l’administration d’anticorps monoclaux chimériques (infliximab = Remicade) ou humanisés (adalimumab = Humira). Les études ont montré que ces anti-TNF-α étaient plus efficaces lorsqu’ils sont associés au méthotrexate. Plus récemment, d’autres stratégies anticytokines sont devenues disponibles, certaines sont encore en cours d’étude. Ainsi l’anti-IL-1-RA: anticorps anti-récepteur de l’IL-1 (anakinra = Kineret) est régulièrement utilisé. Enfin l’indication de la PR sévère a été donnée très récemment à l’anti-lymphocyte B CD20+, (rituximab = Mabthera) jusqu’à présent utilisé dans les lymphomes non hodgkiniens. D’autres sont en cours d’expérimentation tels que l’anticorps anti-récepteur à l’IL-6 (tocilizumab = Acemtra) ou l’abatacept = Orencia, modulateur spécifique de la co-stimulation des lymphocytes T.