Dans la population, la dépression désigne toutes les altérations psychologiques acceptables par les sujets contrairement à la «folie». Le terme regroupe la nostalgie, le désarroi, les ennuis existentiels, les déceptions sentimentales, les difficultés professionnelles, la tristesse, etc., mais ce n’est pas la définition médicale (Gérard, 1996). En effet, il est normal de réagir aux événements psychiques douloureux par une certaine morosité voire un chagrin, et ce, pendant un temps nécessaire, afin d’enfouir un événement pénible. Ce processus physiologique devient pathologique lorsque la durée et/ou l’intensité dépasse les limites de «la normalité». Généralement, la dépression se définit comme une maladie mentale caractérisée par une modification profonde de l’état thymique (encore appelé humeur) dans le sens de la tristesse, de la souffrance morale et du ralentissement psychomoteur. Elle entretient chez le patient une impression douloureuse d’impuissance globale, de fatalité pouvant entraîner des symptômes subdélirants à thèmes de culpabilité, d’autodépréciation qui peuvent conduire au suicide (Postel, 1998). La dépression est en réalité un état pathologique comprenant un ensemble de symptômes cliniques précis, une maladie variée dans son expression, sa gravité, ses origines; et il semble aujourd’hui plus judicieux de parler non pas de la dépression mais des dépressions.

Peu d’études existent au niveau français sur l’épidémiologie des dépressions. Les données actuelles montrent que le risque de déprimer augmente avec l’âge, qu’il est plus important chez les femmes que chez les hommes, que ce risque est plus grand chez les personnes vivant seules que chez les sujets vivant en couple, chez les sujets ayant un faible revenu que chez ceux ayant un revenu élevé, etc. En fait, il est montré que la prévalence des dépressions croît avec les situations défavorables (solitude, chômage, célibat, etc.). Ces situations étant de plus en plus fréquentes dans les pays industrialisés, elles contribuent à l’accroissement de cette pathologie dans notre civilisation: 3,1% de prévalence en 1980-1981 contre 4,7% en 1991-1992 (Lecomte, 1996). Cette augmentation de la prévalence s’est accompagnée d’une augmentation de la consommation de médicaments puisque 74,5% des déprimés en 91- 92 prenaient des médicaments contre seulement 58,6% en 80-81. Même si le coût pour un individu n’a pas augmenté en dix ans (de l’ordre de 800 francs pour 3 mois) l’accroissement des patients déprimés a accentué le poids de cette pathologie sur l’économie de Santé (Richard, 1998). Ce poids est accentué par le fait que les déprimés déclarent deux fois plus de maladies somatiques que les patients non déprimés et qu’ils consomment également deux fois plus de médicaments (Zarifian, 1995).

La classification des maladies dépressives a subi des remaniements importants au cours de ces vingt dernières années, concernant à la fois le contenu et la forme des catégories diagnostiques. Il existe actuellement plusieurs classifications, nous en présenterons trois: la classification étiologique et les classifications actuelles DSM-IV/CIM-10.

(Ferreri, 1993)

Il existe plusieurs définitions de la dépression résistante. La définition la plus commune pour définir la résistante de la dépression est un «échec du traitement à la dose maximale non toxique, avec une observance confirmée (par le suivi des concentrations plasmatiques par exemple) durant une durée prolongée (supérieure à 8 semaines)». Il est donc nécessaire de faire une évaluation clinique initiale et une adaptation posologique progressive en respectant les durées d’observation pour chaque palier, soit environ 6 semaines (Hantouche, 1998).

Les antidépresseurs ou thymoanaleptiques sont des médicaments psychotropes aptes à corriger l’humeur dépressive, voire parfois à l’inverser (Senon, 1995). Ils font partie du groupe des psychoanaleptiques ou stimulants psychiques mais ne sont pas euphorisants s’ils sont administrés chez un sujet sain. Aujourd’hui, la classification basée sur la structure chimique qui distinguait les antidépresseurs tricycliques, les IMAO et les non tricycliques, non IMAO n’est plus adaptée. En effet, l’essor dans cette famille de la dernière catégorie ne permet plus une distinction chimique des principes actifs parmi eux. De ce fait, la classification clinique reste la plus adaptée à cette famille en pleine explosion. Indépendamment de leurs propriétés antidépressives, les antidépresseurs possèdent d’autres propriétés latérales qui se manifestent dès l’instauration du traitement. Il s’agit principalement d’action psychostimulante (= action désinhibitrice) ou, au contraire, sédative (= action anxiolytique). La classification des médicaments est présentée dans le tableau 42.3.

Alors que la connaissance des modifications biochimiques induites par les traitements antidépresseurs avance au gré des nouvelles études et des nouvelles molécules, celle du mécanisme précis «antidépresseur» reste encore énigmatique.

L’ensemble des principaux paramètres pharmacocinétiques est présenté dans le tableau 42.4.

La multiplication des traitements et la multiplicité des habitudes thérapeutiques font qu’il existe de nombreuses stratégies pour soigner la dépression. Le schéma thérapeutique général présenté (figure 42.1) est la synthèse des textes publiés par trois organismes de référence: l’Agence nationale du développement de l’évaluation médicale (ANDEM, 1996), The American Psychiatry Association (APA, 1993) et The Agency for Health Care Policy and Research depression in primary care.

Les dépressions chroniques regroupent plusieurs entités: la dysthymie, les dépressions majeures chroniques (> 2 ans), les dépressions majeures récurrentes. Une classification des stades de résistance avec les traitements correspondant a été proposée par certains auteurs (Hantouche, 1998, Rush and Thase, 1997 and Thase and Rush, 1997; Mann, 2005) (tableau 42.5).