38. Saignement en nappe inattendu en peropératoire
Une femme de 64 ans (ASA III) est programmée pour une craniotomie et la pose de clip sur un volumineux anévrisme. Ses antécédents comportent hypertension, obésité (130kg pour 167cm) et diabète insulinodépendant. Elle est consciente, bien orientée et bouge les quatre membres. Elle déclare avoir une bonne tolérance à l’effort, c’est-à-dire pouvoir monter la moitié d’un escalier sans s’arrêter ni être essoufflée. La taille de l’anévrisme inquiète le chirurgien. C’est pourquoi il a demandé à l’équipe de neuroradiologie de mettre en place un accès fémoral artériel avant l’incision chirurgicale, de façon à pouvoir mettre un coil dans l’anévrisme si la pose de clip s’avérait impossible ou dangereuse. Vous pratiquez une anesthésie standard qui se déroule sans incident avec des paramètres vitaux stables. Le radiologue interventionnel place son abord artériel fémoral et perfuse son cathéter introducteur avec une solution héparinée (500ml de sérum physiologique avec 2000 unités d’héparine) avec une poche à pression (Infusable® Pressure Infusor, Vital Signs, Totowa, New Jersey, États-Unis). Cette solution coule très lentement dans l’artère fémorale en passant par un Piggyback Microdrip® à 60 gouttes/ml muni d’un clamp Cair contrôlant le débit (1 à 2 gouttes/min) (LifeShield®, Hospira Inc., Lake Forest, Illinois, États-Unis), sans capteur associé. La patiente est tournée à 180° en dehors de l’appareil d’anesthésie et l’intervention débute. L’anévrisme est exposé au bout de 90min. Le chirurgien se plaint d’un suintement persistant au niveau du site opératoire et de difficultés à maintenir une hémostase correcte. Il vous demande si la coagulation était normale en préopératoire. Vous répondez qu’elle l’était et que les enzymes hépatiques étaient également dans les limites de la normale. Il vous dit : « S’il te plaît, donne-lui du plasma frais congelé (PFC) et informe-moi quand il sera passé. » Vous avez du mal à comprendre la cause du suintement mais commandez le PFC le plus rapidement possible. Vous demandez de nouveaux examens de coagulation (INR, TP, thromboplastine tissulaire) et des gaz du sang (GdS). Vous prélevez également 5ml de sang que vous placez dans un tube de verre . Les résultats des GdS sont normaux ainsi que le bilan électrolytique et la glycémie. Cependant, le sang placé dans le tube de verre est toujours à l’état liquide après 15min. Cinq minutes plus tard, les PFC arrivent et vous les perfusez rapidement. Le chirurgien ne constate aucune amélioration. Vous l’informez que vous attendez les résultats de coagulation. Vous ne comprenez pas ce qui ce passe et le chirurgien est mécontent. Quelle peut être selon vous la cause du saignement, et que devez-vous faire ?
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