Terme à connotation neurophysiologique et neuropsychologique relevant du registre sensori-moteur (sensorialité extéroceptive et proprioceptive). Le schéma corporel correspond aux diverses projections corticales de cette sensorialité. Il est évident que les modifications pubertaires s’accompagnent d’une modification sensible du schéma corporel (voir chap. 1, L’adolescence en tant que travail de deuil).

L’image du corps

Elle appartient, quant à elle, au registre symbolique imaginaire. La base de l’« image du corps » est affective. Son organisation dépend de l’ontogenèse des pulsions libidinales et agressives, de l’importance des points de fixation et des possibilités de régression à tel ou tel stade. Schilder précise très bien : « Tout ce qu’il peut y avoir de particulier dans les structures libidinales se reflète dans la structure du modèle postural du corps. Les individus chez qui domine telle ou telle pulsion partielle sentiront, comme au centre de leur image du corps, tel point du corps. » Ainsi l’image du corps dépend des investissements dynamiques, libidinaux et agressifs : cette image est en perpétuel remaniement. En outre, la constitution de l’image du corps implique la reconnaissance d’une limite. Selon Angelergues (1973, cité par D. Anzieu) l’image du corps est « un processus symbolique de représentation d’une limite qui a fonction d’“image stabilisatrice” et d’enveloppe protectrice. Cette démarche pose le corps comme l’objet d’investissement et son image comme produit de cet investissement, un investissement qui conquiert un objet non interchangeable, sauf dans le délire, un objet qui doit être à tout prix maintenu intact. L’image du corps est située dans l’ordre du fantasme et de l’élaboration secondaire, représentation agissant sur le corps ». À l’adolescence le problème des limites est d’une acuité toute particulière d’où les fréquentes incertitudes concernant l’« image du corps » dont témoignent, à des degrés divers, les dysmorphophobies, les bouffées hypocondriaques aiguës ou les fréquents sentiments d’étrangeté. L’image plus spécifique d’un corps sexué est abordée au chapitre suivant.

Le corps social

Il constitue enfin le troisième axe de compréhension. Dans une perspective phénoménologique Schilder considérait que le corps représentait le véhicule de l’« être au monde », était au centre des échanges relationnels affectifs entre individus : « toutes les fois que se manifeste un intérêt pour telle ou telle partie du corps d’autrui existe le même intérêt pour telle ou telle partie correspondante dans le corps propre. Toute anomalie d’une partie du corps concentre l’intérêt sur la partie correspondante dans le corps des autres » (P. Schilder). De nombreuses recherches ont bien montré l’importance de la norme sociale. Il existe à l’adolescence un paradoxe : dans le domaine de la physiologie (taille, âge d’apparition des signes sexuels secondaires, âge des premières règles et des premières éjaculations…) l’écart type par rapport à la moyenne est, à l’adolescence, particulièrement grand alors même que la pression sociale normative est particulièrement forte pour l’individu ; l’adolescent ne cesse de s’interroger pour savoir « si c’est normal », « ce qu’en pensent les autres ». Cette pression de l’environnement, en particulier du groupe des pairs, conduit l’adolescent à utiliser son corps comme support d’un discours social dont le but est à la fois de se différencier d’autrui (surtout dans la pyramide des âges et des générations) et de chercher une ressemblance rassurante avec les autres (en particulier les pairs) : le phénomène de la mode, ou à un autre degré du tatouage, en est une illustration. D’ailleurs ces deux moyens d’expression sont parfois liés dans les cas extrêmes comme dans le cas de la mode dite « punk » avec ou sans percing où la vêture se complète généralement d’une série d’inscription cutanée sans oublier la coupe et la teinture particulière des cheveux.

La référence à l’enfant très jeune témoigne de la place particulière qu’occupe le corps dans la psychologie et la psychopathologie de l’adolescent. Il n’est pas excessif de dire que dans l’interaction sociale le corps de l’adolescent occupe presque la même place que celle du corps du nourrisson ou du jeune enfant dans l’interaction duelle avec sa mère. À titre de comparaison, la référence au corps est beaucoup moins fréquente aussi bien dans la psychopathologie de l’adulte que dans celle de l’enfant en période de latence, si l’on excepte bien sûr, les quelques domaines de pathologie spécifique (psychosomatique, pathologie psychomotrice de l’enfant). En effet, une des caractéristiques de l’adolescent est de se servir du corps et des conduites dites somatiques comme mode d’expression de ses difficultés, mais aussi comme moyen de relation. En ce sens les conduites à expression somatique diffèrent à la fois de l’hystérie et de la pathologie psychosomatique : le rôle des relations actuelles, la recherche d’un moyen de pression immédiat sur l’environnement situent ces conduites en deçà de l’hystérie si l’on admet que le conflit hystérique est d’abord et avant tout un conflit interne ; mais le travail de symbolisation, la souffrance psychique fréquemment exprimée situent celles-ci au-delà de la pathologie psychosomatique si l’on admet que cette dernière se substitue entièrement à l’élaboration psychique, et se caractérise par l’existence d’une « pensée opératoire ». Pour résumer, nous définirons les troubles à expression somatique des adolescents étudiés dans ce chapitre, comme des systèmes de conduite où les besoins physiologiques du corps (entendus au sens large : sommeil, alimentation, mais aussi hygiène, vêture, parure) sont pris comme moyen d’interaction avec les objets externes, que ces objets soient réels (personnes de l’entourage) ou fantasmatiques (images parentales).

Ainsi le corps, à l’adolescence, peut être considéré comme une sorte d’objet relais aux diverses pulsions libidinales et agressives, à mi-chemin entre l’objet externe et les objets fantasmatiques internes : lieu de projection de ces fantasmes, le paradoxe du corps à l’adolescence est d’être considéré encore comme un objet transitionnel, c’est-à-dire faisant à la fois partie du moi et du non-moi. Il est aussi le lieu des craintes d’altérité, d’étrangeté, d’aliénation au sens quasi éthymologique du terme (transfert d’une propriété ou bien d’une personne à une autre). P. Jeammet (1980) résume parfaitement la place du corps dans la problématique de l’adolescence : « Le recours au corps est à l’adolescence un moyen privilégié d’expression. Le corps est en effet un repère fixe pour une personnalité qui se cherche et qui n’a qu’une image de soi encore flottante. Il est un point de rencontre entre le dedans et le dehors, en marquant les limites… Le corps est une présence tout à la fois familière et étrangère : il est simultanément quelque chose qui vous appartient et quelque chose qui représente autrui et notamment les parents… Enfin, le corps est un message adressé aux autres. Il signe généralement les rituels d’appartenance, notamment sous la forme de la mode. »

Lorsqu’on aborde le champ plus spécifique de la psychopathologie, dans le cadre des conduites centrées sur le corps, deux types de défenses paraissent prévalents parmi tous les autres modes défensifs :

Il est directement lié au besoin de l’adolescent de garder le contrôle à la fois sur les fantasmes qui peuvent surgir en lui et sur les sources d’excitation pulsionnelle interne. Les changements qui s’opèrent en lui « à son corps défendant » risquent de désigner le corps comme objet à contrôler, passant d’un simple besoin de maîtrise à l’impérieuse nécessité de conserver l’emprise sur le corps. Comme le signale F. Gantheret (1981), « l’emprise est d’abord emprise de corps » et « emprise au corps… c’est la tâche de maîtriser l’objet pour arrêter la source qui est dévolue à la pulsion d’emprise ». Cette pulsion d’emprise, on peut selon nous en observer la traduction clinique à travers ce qu’A. Freud a décrit dans le comportement ascétique de l’adolescent (A. Freud, 1949) ; « l’ascétisme de la puberté » se caractérise par une hostilité innée, indifférenciée, primaire et primitive entre le moi et les pulsions, hostilité qui conduit le moi à haïr les instincts s’éveillant lors de la puberté : « Cette crainte de la pulsion ressentie par l’adolescent a un caractère dangereusement progressif et peut, après n’avoir concerné que les véritables désirs pulsionnels, être reportée jusque sur les besoins physiques les plus ordinaires. L’adolescent refuse de se prémunir contre le froid, réduit “par principe” au strict minimum sa nourriture quotidienne, s’oblige à se lever très tôt, évite de rire ou de sourire… » Chacun connaît ces adolescents qui s’imposent des tâches physiques rudes, se créent une « hygiène » de vie spartiate, se refusent toute satisfaction physique. Généralement il est aisé de constater combien ces préceptes ne sont rien d’autre qu’une tentative rigide de contrôler les pulsions sexuelles et/ou agressives, en particulier les désirs masturbatoires. Dans l’anorexie mentale cet ascétisme devient caricatural.

La place de la régression

Sa qualité, son degré, sa réversibilité constituent l’un des facteurs primordiaux de l’évaluation du pathologique à cet âge. Cette régression s’exprime de façon privilégiée à travers des conduites centrées sur le corps (perturbations des conduites alimentaires, des conduites d’endormissement) ou par des demandes corporelles directes (demandes de soins corporels, craintes hypocondriaques, etc.). Il est classique de distinguer trois types de régression :

Le concept de régression doit être articulé étroitement avec le concept de point de fixation (voir chap. 1 de l’ouvrage Enfance et psychopathologie). À l’adolescence, tous les types de régression s’observent. Mais en ce qui concerne plus particulièrement le corps, on peut dire que la régression temporelle et, à un moindre degré, la régression topique constituent des moyens de compréhension utiles : il est évident que face à l’émergence de la sexualité, le retour protecteur à des buts pulsionnels témoignant de pulsions partielles est fréquent. Les perturbations des conduites alimentaires occupent dans ce domaine une place privilégiée : la fréquence de ces perturbations à l’adolescence témoigne de l’importance des points de fixation oraux et de leurs réactivations concomitantes à la recrudescence pulsionnelle globale. De même, les plaintes concernant le sommeil apparaissent souvent comme des craintes directes de la régression induite nécessairement par l’endormissement ou à l’opposé comme un besoin défensif d’excessive régression (clinophilie) à un stade développemental primaire (stade symbiotique par exemple).

Dans ce chapitre, nous exclurons divers problèmes particuliers :

Nous limiterons ce chapitre aux conduites à dimension corporelle essentiellement de deux ordres :

L’alimentation à l’adolescence implique un très grand nombre de paramètres. Nous pouvons ainsi citer la famille, la culture, l’origine, l’habitation, le quartier, la publicité, les médias, l’environnement scolaire, l’offre alimentaire, le budget, le goût, l’industrie alimentaire, la santé, les besoins, sans oublier les copains. Certains de ces facteurs peuvent « peser » plus que d’autres selon la période de vie traversée. En outre, l’alchimie de leur interdépendance va conduire à ce que chaque adolescent adopte tel ou tel mode d’alimentation, de manière éphémère ou durable. L’adolescence est le lieu de rencontre de modifications psychologiques et physiologiques. Ainsi, en l’espace de 5 ans, les adolescents vont multiplier leur poids par deux et grandir de près de 26 cm là où les adolescentes vont, quant à elles, voir leur poids se majorer de 20 kg et leur taille grandir de 20 cm. Dès lors, ne serait-ce que pour répondre aux besoins nécessaires à cette construction, les apports alimentaires vont s’accroître et les habitudes changer et ce sous l’influence notamment de la morphologie du sujet et de son stade de développement. Les différences de goûts entre garçons et filles et d’un moment à l’autre, la construction d’une identité fondée sur davantage d’autonomie ou bien encore l’image de soi vont modeler le déterminisme alimentaire. Ce que nous pouvons relever, c’est que plus d’un tiers des jeunes adolescentes se trouvent trop grosses là ou un adolescent sur cinq se trouve quant à lui trop maigre. En tout état de cause, les trois quarts des filles ne sont pas satisfaites de leur image corporelle à l’adolescence. Au plan des conduites alimentaires en elles-mêmes, il est inutile de préciser que les fast-foods et le grignotage constituent des valeurs sûres, sans en exagérer non plus l’importance, auxquelles les adolescents aiment avoir recours. Ce ne sont pas tant les qualités nutritionnelles que la « faim » de contacts sociaux, et de l’identité groupale notamment, qui les pousse à fréquenter ces lieux de restauration. En effet, nombre d’adolescents ne sont souvent pas dupes des qualités nutritionnelles des aliments qu’ils consomment à cette occasion (trop gras, indigestes…). Le grignotage constitue par ailleurs un comportement inducteur d’obésité sur lequel il convient d’être vigilant (voir infra) et ce d’autant qu’il se majore nettement entre 11–13 ans et 18 ans, tant chez les filles que chez les garçons. Qui plus est, à côté de ce comportement, viennent souvent s’ajouter des sauts de repas qui eux aussi s’accentuent avec l’âge et peuvent influer sur le poids. Ainsi, à 11–13 ans, 30 % des filles sautent le petit déjeuner et 7 % un repas, alors qu’à 18 ans, elles sont 10 % de plus à ne plus prendre de petit déjeuner mais 27 % à sauter un repas. Enfin, sans développer les questions des modèles d’alimentation, de l’influence des médias ou bien encore celle de la restauration scolaire, mentionnons pour conclure un constat physiologique avec lequel tout un chacun est de fait tenu de composer, à savoir qu’en moyenne à 16 ans, la masse grasse représente 24 % du poids corporel chez les filles là où elle est de 17 % chez les garçons et que ce rapport est globalement inversé s’agissant de la masse maigre.

Il s’agit là de décrire diverses conduites alimentaires potentiellement problématiques et fréquemment observées à l’adolescence, en particulier lors de la poussée pubertaire ou à son décours. Ces conduites peuvent rester longtemps isolées, d’intensité modérée ou se succéder mais sans aboutir aux tableaux cliniques tels que l’anorexie mentale ou la boulimie nerveuse. Cependant, elles peuvent en constituer les prémices, plus volontiers chez les filles que chez les garçons chez lesquels ces conduites ont moins tendance à se pérenniser.

Dans certains cas, les perturbations constatées existaient depuis longtemps : le contexte familial y joue un rôle prépondérant comme dans le cas des hyperphagies familiales. Toutefois, il n’est pas rare que ces conduites alimentaires déviantes apparaissent à l’adolescence. Nous distinguerons quatre types de perturbations :

L’anorexie mentale occupe une place particulière dans le champ de la pathologie mentale : sa stéréotypie clinique, la prévalence du sexe féminin et un âge de début assez caractéristique tranchent avec l’habituel polymorphisme des troubles psychopathologiques, surtout à l’adolescence. Cette stéréotypie clinique explique l’ancienneté de la description du syndrome et la constante recherche d’une étiologie organique s’inscrivant dans un schéma explicatif linéaire. Longtemps revendiquée exclusivement par les endocrinologues, l’anorexie mentale ne peut plus être considérée comme le pur résultat d’un désordre « neurovégétatif ». Son déterminisme psychogénétique semble accepté par le plus grand nombre. Mais comme pour la boulimie que nous aborderons plus loin, ce déterminisme est complexe et toujours mal élucidé aujourd’hui. Des traits de tempérament comme le perfectionnisme (C. Bulik et coll., 2003) aux mouvements inconscients comme la quête de « néo-objets » sous emprise (P. Jeammet et M. Corcos, 2001), les facteurs en jeu aujourd’hui évoqués sont multiples et situés à des niveaux épistémologiques très différents.

Le « syndrome anorexique » : description clinique

Le tableau clinique est très caractéristique. Il peut se constituer en 3 à 6 mois, après une période marquée par un désir de « suivre un régime » pour perdre quelques kilogrammes jugés superflus. À noter que dans quelques cas il existait une réelle et discrète sub-obésité infantile. En général, ce désir initial est accepté par la famille, d’autant que parfois d’autres membres (la mère le plus souvent) entreprennent un régime identique. Un événement déclenchant peut être incriminé : conflit ou séparation familiale, deuil, naissance, rupture sentimentale, etc., événement qui prend le plus souvent l’aspect d’une perte-séparation.

La restriction alimentaire s’aggrave et le syndrome anorexique devient évident. Il associe :

La conduite anorexique

La restriction alimentaire modérée au début devient méthodique, résolue, poursuivie avec énergie dans l’intention claire de maigrir. Consacré par l’usage, le terme « anorexique » apparaît cependant inadéquat. D’une part, symptomatiquement, il s’agit davantage d’hyporexie que d’anorexie et d’autre part la faim est habituellement ressentie de façon intense du moins au début, la patiente cherchant à contrôler cette faim. Certains auteurs ont d’ailleurs évoqué l’« orgasme de la faim », véritable jouissance tirée par l’anorexique de sa maîtrise sur le besoin physiologique. Ceci explique l’habituel paradoxe : alors que le régime est de plus en plus draconien réduit à quelques centaines de calories, les ingesta de plus en plus limités et rares, la pensée de l’anorexique est de plus en plus envahie par l’idée de nourriture et de régime : comptage des calories absorbées, évaluation des actes nécessaires pour éliminer ce qui a été avalé, etc.

Le comportement alimentaire se modifie : la patiente sélectionne de plus en plus les aliments, dissèque les morceaux en des portions de plus en plus minimes, trie interminablement le contenu de son assiette, mâche inlassablement, recrache parfois. Les repas familiaux sont l’occasion de conflits et de tensions en raison soit de l’insistance parentale soit inversement de leurs efforts pour ne rien dire. L’issue de ces conflits est habituellement la fuite de l’un des membres dans une autre pièce. Très souvent l’anorexique finit par s’isoler dans la cuisine pour préparer ses repas, manger à l’abri des regards familiaux.

Si la réduction alimentaire est souvent régulière et progressivement croissante, parfois elle est entrecoupée de crises boulimiques véritable rupture dans la tentative de maîtrise. Classiquement, près d’une patiente sur deux présentant une forme restrictive d’anorexie va évoluer vers un lâcher prise avec l’émergence de crises de boulimie. Ces crises sont toujours vécues avec un sentiment de faute, de dégoût et de honte entraînant à la fois des manœuvres pour évacuer les calories prises (vomissements, laxatifs, épreuves physiques supplémentaires) et une recrudescence ultérieure du comportement restrictif.

Quand l’amaigrissement est important confinant à la cachexie, une véritable anorexie peut s’installer avec une perte totale de la sensation de faim (on invoque l’hypersécrétion de certaines endorphines à action anorexigène).

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