Plan de traitement

Dans le contexte actuel, l’orthodontiste doit travailler en étroite collaboration avec un parodontiste, un prothésiste, un chirurgien maxillo-facial et un implantologiste. Quand différents spécialistes travaillent ensemble, un leader doit être désigné qui est le plus souvent l’orthodontiste, c’est lui en effet qui voit le plus fréquemment le patient et qui dirige et coordonne le plan de traitement initial. Celui-ci doit être planifié par tous les spécialistes qui participent au traitement.

Quand une restauration prothétique est nécessaire en fin de traitement, c’est le chirurgien-dentiste qui en indique le moment à l’orthodontiste de la restauration prothétique finale. Pour ces patients, les membres de l’équipe vont considérer le chirurgien-dentiste, non pas comme le leader, mais comme celui qui va prendre la décision finale. En cas de traitement pluridisciplinaire, la coordination est une absolue nécessité pour que ce traitement se déroule sans incident et pour atteindre avec succès les objectifs fixés au départ. C’est important pour que le patient ne soit pas désorienté et fasse confiance à l’équipe. Cela conduirait dans le cas contraire à un échec, ce qui peut se produire facilement si le plan de traitement initial n’est pas établi avec précision.

Observations avant traitement

Une fois le plan de traitement établi, l’orthodontiste commence le traitement. Si le patient a un parodonte affaibli, ce sera plus fréquemment une orthodontie préprothétique. Il faut alors envisager le plan de traitement non pas comme un cas typique d’adolescent mais plutôt comme un cas d’adulte comportant une « myriade » de problèmes :

– prendre en considération le niveau et les défauts osseux de chaque dent ainsi que le niveau de la gencive marginale;

– observer les facettes d’usures peuvant conduire à des égressions qui entraîneront elles-mêmes des problèmes gingivaux;

– dans les cas d’édentation, étudier la hauteur et la largeur de l’os pour savoir s’il est nécessaire de réaliser des mouvements dentaires dans le but de poser des implants. Dans certains cas, il faudra ouvrir l’espace pour placer un implant et dans d’autres, il faudra le fermer. Cette décision est prise, bien évidemment, en accord avec les différents spécialistes impliqués, et avant le début du traitement, car elle n’est pas sans conséquence sur la restauration finale.

Quand toutes ces considérations sont soigneusement prises en compte, il n’est plus possible de pratiquer une orthodontie traditionnelle.

Cas des traumatismes occlusaux

Prenons par exemple l’importance du trauma occlusal chez ces patients adultes, surtout s’ils présentent des problèmes parodontaux, ce qui peut compromettre le résultat final. En cas de maladie parodontale avancée, le trauma occlusal est un cofacteur de destruction où inflammation et forces occlusales peuvent jouer un rôle. Le processus inflammatoire est, sans aucun doute, le facteur essentiel et les forces occlusales un facteur secondaire. Par conséquent, le premier objectif est d’éliminer l’inflammation parodontale puis de contrôler les forces occlusales. Pour résoudre le problème de trauma occlusal, il est intéressant de visualiser des modèles montés en articulateur de façon à mettre en évidence le premier contact, le degré de décalage entre la relation centrée et l’intercuspidie maximale et d’éventuelles interférences lors du mouvement de fermeture mandibulaire. Comme Heasman et Millett l’indiquent dans leur ouvrage The Periodontium and Orthodontics in Health and Disease, les séquences de traitement de l’adulte consistent tout d’abord à établir et à maintenir la santé parodontale puis à mettre la mandibule en position centrée [10].

Une fois les causes possibles de traumas occlusaux diagnostiquées, on peut recourir à des meulages occlusaux, à des extractions ou utiliser des plans de désocclusions antérieurs permettant de modifier le schéma occlusal en l’absence de forces occlusales réversibles, tout en corrigeant les causes des traumas occlusaux.

L’utilisation de bite plane est très utile pour éliminer les forces de jiggling (aller et retour), comme l’indiquent Ericson et Lindhe : « le type de force le plus complexe auquel une dent peut être soumise est une force de jiggling » [5]. Celui-ci agit successivement dans deux directions opposées en empêchant la dent de s’éloigner de la force appliquée. Une expérimentation réalisée sur des chiens beagle a montré qu’une force de jiggling associée à une parodontite marginale agit comme un facteur de co-destruction et le taux d’atteinte parodontale est augmenté. Ainsi, l’orthodontiste doit faire tout son possible pour éliminer les forces occlusales destructrices et faire de son mieux pour éliminer les forces de jiggling.

Une fois que le condyle est dans une position stable et que le décalage entre l’intercuspidie maximale et la relation centrée est réglé, on peut poursuivre le traitement orthodontique.

Mise en place du traitement

Mouvement dentaire

On débute généralement par une orthodontie parodontale. Celle-ci consiste à « effectuer de petits mouvements dentaires chez des patients ayant tendance à la maladie parondontale, afin d’améliorer les conditions gingivales et la topographie osseuse, et corriger la position des dents pour des reconstitutions préprothétiques ».

Comme l’indique Vannarsdal, l’un des moyens les plus spectaculaires à notre disposition pour améliorer l’environnement est le mouvement dentaire [18].

Le déplacement dentaire peut être utilisé pour modifier la spécificité de la maladie au niveau du site concerné et pour améliorer le potentiel de la maintenance à long terme. Ces mouvements sont habituellement l’extrusion dentaire pour accroître le niveau osseux et augmenter la quantité de gencive attachée.

Tel que Van Venrooy l’affirme, « l’éruption ou l’extrusion de dents, dont on réduit la hauteur de la couronne clinique au fur et à mesure de l’égression, aide à diminuer les défauts infra-osseux et la profondeur de la poche » [17]. Ce type de mouvement améliore non seulement l’esthétique puisque l’attache gingivale est améliorée, mais également l’état des dents affectées parondontalement. C’est parce que les fibres gingivales du ligament parodontal manquent d’élasticité que l’on obtient cet effet : quand elles sont étirées pendant le mouvement dentaire cela transmet une tension à l’os alvéolaire. Cette tension stimule le dépôt d’os au niveau de la crête alvéolaire.

L’amélioration des tissus mous est obtenue parce que la dent égressée permet à la limite gingivale de migrer coronairement alors que la limite muco-gingivale reste stable, ce qui entraîne une augmentation de la gencive attachée. Ainsi, ces extrusions entraînent une réponse biologique très positive qui influence à la fois les tissus durs et les tissus mous.

Ingression

Un autre aspect de l’orthodontie parodontale est l’ingression de dents parondontalement atteintes en association avec des dérivés protéiniques de la matrice amélaire qui induit une régénération des tissus mous et de l’os. Ceci se fait en collaboration avec le parodontiste et le temps est un facteur décisif car il faut patienter environ douze mois après le début du processus de régénération avant de procéder à l’ingression. Des études ont démontré la possible régénération d’une nouvelle attache en utilisant ces protéines ainsi que la régénération de l’os alvéolaire précédemment perdu [3, 4].

L’utilisation de protéines est principalement indiquée dans les cas suivants : recouvrir la racine, corriger les défauts verticaux et les atteintes de la furcation.

Extraction

L’orthodontie parodontale implique également des extractions orthodontiques qui consistent à égresser la dent jusqu’à ce qu’elle soit hors de son support afin d’amener de l’os ou des tissus mous et préparer le site implantaire. Ceci est fait dans le cas de dent à « extraire » parce que, comme le dit Salama « les dents à extraire ne sont pas forcément des dents inutiles » [16], le principal avantage offert par ces dents réside dans ce qui reste de leur attache, du ligament parodontal, du cément et de l’os. Déployer autant d’efforts pour régénérer ces précieux tissus peut paraître inutile comparé à la rapidité avec laquelle ils sont abîmés dans une stratégie d’extraction. Par conséquent, on utilise pleinement l’avantage du ligament parodontal et, plutôt que d’extraire une dent de façon traditionnelle en éliminant le ligament parodontal avec tout son potentiel de régénération, on l’extruse par une égression douce ; l’os et la gencive vont alors « descendre » avec la dent, ce qui est idéal pour préparer un site implantaire.