Antiseptiques

L’utilisation d’agents antiseptiques en complément des mesures conventionnelles d’hygiène buccodentaire est recommandée. La chlorhexidine a une concentration de 0,1 à 0,2 % et est de loin l’agent le plus prescrit. Son efficacité est largement prouvée. Son action réside plus dans l’inhibition de la formation du biofilm que dans la destruction des dépôts existants.

Son utilisation par le patient doit se faire sur des périodes courtes pour éviter tout risque de modification de sa flore commensale. Toutefois, elle reste inefficace en présence de suppuration et de saignements marqués [4].

D’autres agents (dérivés iodés, chlorhydrate de cétylpyridinium et phénols) peuvent être conseillés lors des phases postchirurgicales ou lors de la thérapeutique de soutien sur parodonte sain.

Antibiotiques

L’antibiothérapie systémique est indiquée dans le cadre de la prise en charge des parodontites agressives et des gingivites ulcéro-nécrotiques. L’antibioprophylaxie trouve tout son intérêt dans la prise en charge des patients à risque. Quant à l’antibiothérapie locale, elle est réservée aux lésions localisées survenant en cas d’activité pathologique résiduelle et mise en place en association avec un nouveau surfaçage radiculaire.

Surfaçage radiculaire

Le but du surfaçage est la désorganisation des niches bactériennes et l’obtention d’une surface radiculaire lisse permettant une réattache (fig. 3 à 7). Il permet un gain d’attache clinique, une réduction de la profondeur de poches et une résolution du processus inflammatoire [5]. Il est indiqué dans le traitement des gingivopathies et des parodontopathies, en association ou non avec une antibiothérapie selon le diagnostic posé.

Figure 3 Vue de différents inserts parodontaux de marque Satelec.

Figure 4 Vue initiale. On note une inflammation gingivale à la mandibule avec présence de biofilm et cicatrisation après surfaçage radiculaire au maxillaire, réalisé en une séance sous couverture antibiotique de 15 jours chez un patient de 54 ans présentant une parodontite sévère.

Figure 5 Vues initiales : secteur I et III (a), secteur II et IV (b).

Figure 6 Vue de la récession sur la 43 au stade initial.

Figure 7 Vue de la récession sur la 43 après surfaçage radiculaire mandibulaire complet réalisé en une séance sous couverture antibiotique.

Il peut être réalisé à l’aide d’instruments manuels (curettes de Gracey) ou ultrasoniques. Les microinserts ou inserts parodontaux augmentent significativement les possibilités d’élimination du biofilm, notamment dans les zones inter-radiculaires, réputées comme inaccessibles à toute instrumentation conventionnelle (fig. 3) [2].

Il peut être fait par quadrant ou sextant en quatre à six séances, voire en 24 à 48 heures dans le cadre d’une full mouth therapy, concept introduit par Quyrinen [7].

Gingivectomie biseau interne

En cas de gencive hypertrophique, le praticien peut poser l’indication d’une gingivectomie à biseau interne pour faciliter le contrôle de l’hygiène, éliminer le contexte inflammatoire et redonner un contour esthétique aux tissus gingivaux (fig. 8 à 10).

Figure 8 Cas d’hypertrophies gingivales observées en cours de traitement orthodontique

Figure 9 Gingivectomie biseau interne de 13 à 23 : sutures.

Figure 10 Gingivectomie biseau interne de 13 à 23 : cicatrisation à 2 mois.

Chirurgies à lambeau

Elles sont indiquées dans le cas de poches parodontales profondes ou résiduelles (fig. 11).

Figure 11 Vues cliniques peropératoires lors d’une chirurgie à lambeau type lambeau-curetage dans le secteur antérieur maxillaire permettant de visualiser et débrider les défauts osseux présents (a) et les sutures (b) (cas des docteurs J. Rambour et V. Orti).

Différentes techniques chirurgicales sont apparues au cours des années. Elles permettent toutes d’avoir un accès direct aux lésions ; le débridement mécanique des lésions et le surfaçage radiculaire en sont facilités et rendus plus efficaces.

Aujourd’hui, il est important d’être le plus conservateur possible. Deux techniques sont préconisées : le lambeau-curetage et le lambeau esthétique d’accès. Ces deux techniques permettent de conserver au maximum les papilles interdentaires et les tissus mous présents. Quant au lambeau esthétique d’accès, décrit par Genon et Bender, il n’est indiqué qu’en présence de diastèmes interdentaires (fig. 12) [3]. Il permet, en décalant les incisions côté palatin, le refoulement des papilles en vestibulaire (fig. 13) et une meilleure cicatrisation (fig. 14). Le traitement orthodontique, dans ces cas de migrations secondaires, est la suite incontournable du traitement, puisque, lui seul, permet de rétablir une occlusion fonctionnelle convenable et de maintenir un état de santé parodontal satisfaisant à long terme (fig. 15).

Figure 12 Examen parodontal initial. Chartisme parodontal (a) et status rétro-alvéolaires du bloc antérieur maxillaire (b) chez une patiente de 43 ans présentant une alvéolite horizontale sévère associée à des migrations secondaires (c), des mobilités de type II et III sur le bloc incisivo-canin maxillaire. Les dents manquantes sont remplacées par un stellite afin de maintenir une occlusion la plus stable possible.

Figure 13 Vues cliniques peropératoires. Incisions intrasulculaires (a-b), incision décalée en palatin (b) et refoulement des papilles en vestibulaire à l’aide d’un décolleur de Molt (c). Les sutures réalisées sont des sutures matelassiers verticales et horizontales discontinues permettant un meilleur repositionnement et plaquage des papilles (e-f).

Figure 14 Vues cliniques postopératoires : cicatrisation à 3 mois. On peut noter l’apparition d’une perte d’attache sur la 21, liée à la profondeur de poche et à la réattache gingivale sur le support osseux réduit lors de la cicatrisation (a). La papille côté palatin est toujours en voie de cicatrisation (b).

Figure 15 Vues cliniques postopératoires : cicatrisation et traitement orthodontique à 2 ans. Le déplacement dentaire a permis un réaménagement muco-gingival satisfaisant avec résolution de la perte d’attache sur 21 (a) et cicatrisation de la papille côté palatin (b).