Interrogatoire

Il est déterminant pour l’orientation diagnostique.

On recherche d’abord les éventuels antécédents cardiaques personnels (notion de cardiopathie congénitale, de souffle cardiaque) ou familiaux (notion de trouble du rythme, de cardiopathie ou de mort subite dans la famille), le mode de vie du patient (sportif ou sédentaire), et on évalue son anxiété vis-à-vis du symptôme.

Il est nécessaire de faire expliquer au patient de la façon la plus précise possible ce qu’il ressent. On lui demande donc de décrire les palpitations :

des palpitations rapides et prolongées évoquent, si elles sont irrégulières, une fibrillation auriculaire ou, si elles sont régulières, une tachycardie jonctionelle, voire une tachycardie ventriculaire ; des palpitations lentes et régulières orientent plutôt vers une bradycardie et un trouble conductif ;

Examen clinique

L’auscultation cardiaque recherche la présence d’uns souffle ou d’un galop, pouvant orienter vers une cardiopathie. Elle permet peut-être d’orienter le diagnostic vers des extrasystoles, ou vers une fibrillation auriculaire si le rythme est très irrégulier, voire vers une bradycardie. On recherche également une hypertension artérielle (HTA) et des signes pouvant évoquer une endocrinopathie, notamment une dysthyroïdie.

Examens complémentaires

Leur stratégie dépend de la gravité des symptômes et de la présence ou non d’une atteinte cardiaque sévère sous-jacente : en cas de symptômes peu inquiétants, on privilégie la documentation de l’arythmie par les moyens non invasifs, alors qu’en cas d’atteinte cardiaque sévère sous-jacente, de symptômes inquiétants (malaises, syncope), ou d’antécédents familiaux de mort subite, on adopte une stratégie plus agressive pour ne pas négliger un trouble du rythme grave.

En cas de palpitations persistant une heure ou plus, on peut également inciter le patient à consulter en urgence pour obtenir un ECG pendant une crise.

Extrasystoles

Les extrasystoles sont très fréquentes dans la population générale, mais sont ressenties de manière très variable selon les individus, allant d’une perception intense et douloureuse chez certains à l’absence complète de symptôme chez d’autres. Elles constituent sans doute le motif le plus fréquent de consultation pour palpitations. Le patient ressent une irrégularité de son rythme avec « un battement qui manque » (l’extrasystole qui n’est pas directement ressentie) et « un battement plus fort » (la systole qui fait suite à l’extrasystole est plus intense).

Le diagnostic peut se faire au pouls ou à l’auscultation, et est confirmé par l’ECG qui permet d’établir s’il s’agit d’extrasystoles auriculaires (Fig. 1) ou ventriculaires. Un Holter des 24 heures peut être réalisé pour quantifier ces extrasystoles, et rechercher des formes répétitives (doublets, triplets ou salves), voire des arythmies soutenues.

Figure 1 Extrasystoles auriculaires (ESA).

À noter le repos compensateur (pause postextrasystolique) que ressent le patient et la présence d’ESA non conduites.

En cas d’extrasystoles « bénignes », en l’absence de cardiopathie sous-jacente, on commence par rassurer le patient, sans proposer de traitement, ce qui le plus souvent permet l’atténuation de symptômes. En cas de persistance de symptômes, on peut proposer au patient un traitement bêtabloquant ou anxiolytique léger.

En revanche, des extrasystoles ventriculaires nombreuses avec des salves en cas de cardiopathie sous-jacente, notamment ischémique, doivent amener à poursuivre les examens, ces extrasystoles pouvant être la « gâchette » initiant un trouble du rythme plus grave. Des extrasystoles survenant chez un patient sans cardiopathie, mais chez qui on retrouve la notion de malaise, de perte de connaissance ou de mort subite dans la famille, doivent amener à poursuivre les investigations. En effet, elles peuvent révéler un trouble du rythme lié à une maladie génétique responsable d’anomalie du fonction-nement électrique du coeur par une perturbation des mouvements ioniques dans les cellules cardiaques (canalopathies), dont les plus connues sont le syndrome de Brugada et le syndrome du QT long congénital. Le diagnostic est en général établi par l’ECG.

Ces maladies peuvent comporter un risque de mort subite et nécessitent une prise en charge spécifique.