Chapitre 18 Douleurs Anales

J. Leport

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Examens

ÉTIOLOGIE

Hémorroïdes

Fissure anale

Suppurations anorectales

Anorectites

Tumeurs du canal anal

Algies anorectales fonctionnelles

CONCLUSION

La douleur anale constitue un motif fréquent de consultation. Le malade ne sait pas, le plus souvent, décrire précisément sa symptomatologie et l’autodiagnostic le plus fréquent est celui d’« hémorroïdes » qui se révèle bien souvent correspondre à tout autre chose : une fissure, une fistule, une dermatose.

Une enquête réalisée chez les gastroentérologues libéraux récemment sur la prévalence de la pathologie proctologique a donné les résultats reproduits dans l’encadré 1.

Encadré 1 Prévalence de la pathologie proctologique en pratique gastroentérologique

Nombre de patients : 2 671

Rectorragies : 50,01 %

Douleurs anales : 45,41 %

Tuméfaction : 23,2 %

Prolapsus : 17,4 %

Prurit : 17,71 %

Troubles du transit : 16,3 %

Suintement fécal : 13 %

Troubles de la continence : 3 %

Comme on peut le voir la douleur anorectale constitue le deuxième motif de consultation après les rectorragies.

DIAGNOSTIC

Un interrogatoire précis et directif permet souvent d’évoquer le diagnostic, confirmé par l’examen proctologique fait en position genupectorale.

Les douleurs anorectales peuvent correspondre à une pathologie organique en général simple à mettre en évidence par l’examen clinique, ou bien être d’origine fonctionnelle. Cette dernière hypothèse, quoique fréquente, n’est à évoquer qu’après élimination des étiologies précédentes.

Diverses pathologies de voisinage ou neurologiques peuvent également avoir une expression douloureuse anorectale. Leur diagnostic nécessite dans ce cas un bilan complémentaire, l’examen proctologique, le premier à réaliser, étant le plus souvent normal.

Interrogatoire

L’interrogatoire s’attarde à trouver des réponses aux questions suivantes :

– les douleurs sont-elles permanentes, dans la journée, la nuit ou rythmées par des selles ?

– existe-t-il des fausses envies, une sensation d’évacuation incomplète, des démangeaisons anales, des troubles urinaires associés ?

– le malade a-t-il une position antalgique ?

Examens

L’inspection du malade en position genupectorale permet d’observer l’aspect des téguments de la marge anale, en cherchant un érythème, des lésions eczématisées, un abcès fistulisé ou non, une formation irrégulière, tumorale.

Il ne faut pas hésiter à demander au patient de faire un effort de poussée, permettant de découvrir une descente périnéale, un prolapsus hémorroïdaire non permanent, voire un prolapsus rectal (qui s’extériorise mieux en position accroupie).

Toucher rectal

Le toucher rectal s’intéresse à toutes les faces du canal anal et du rectum y compris la face postérieure au niveau de la concavité sacrée.

L’effort de contraction de l’anus lors du toucher rectal permet d’apprécier le tonus du périnée, du sphincter anal ainsi que du puborectal. L’effort de poussée (plus facile en décubitus latéral gauche) permet d’apprécier l’existence d’un rectocèle antérieur. On peut s’aider pour cette manœuvre d’un toucher bidigital, vaginal et rectal.

Anuscopie

L’anuscopie termine l’examen proctologique. Geste simple qui peut être réalisé par tout médecin en consultation, il permet de découvrir l’état des hémorroïdes internes, l’aspect de la ligne pectinée et l’état de la muqueuse du bas rectum.

ÉTIOLOGIE

Hémorroïdes

Thrombose hémorroïdaire externe

Diagnostic

La thrombose hémorroïdaire externe constitue l’étiologie la plus fréquente, se traduisant par une tuméfaction anale parfois très douloureuse, d’apparition brutale. À l’examen, il s’agit d’une tuméfaction marginale externe plus ou moins œdémateuse de taille très variée laissant parfois apparaître un caillot bleuté sous la peau tendue.

Traitement

Le traitement est simple, basé sur les antalgiques et surtout les anti-infiammatoires non stéroïdiens en respectant leurs contre-indications et précautions d’emploi. L’efficacité est souvent rapide à la fois sur les douleurs et l’œdème. Après 48 heures d’évolution et si l’hémorroïde n’est pas trop œdémateuse grâce aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), une incision ou une excision permettent souvent d’abréger l’évolution. En l’absence d’incision, la tuméfaction devient indolore mais met souvent de longues semaines à disparaître, laissant place à une marisque.

Thrombose hémorroïdaire interne

Diagnostic

La thrombose hémorroïdaire interne est plus rare, perceptible au toucher rectal, mais parfois responsable d’un prolapsus hémorroïdaire thrombosé qui constitue souvent une urgence hyperalgique. Il s’agit de paquets hémorroïdaires internes extériorisés, irréductibles souvent noirâtres, violacés, suintants. La douleur ne permet pas en règle un examen complet.

Traitement

Le traitement par incision est contre-indiqué en raison du risque de saignement artériel. Les AINS sont efficaces s’ils ne sont pas contre-indiqués (grossesse ou post-partum). Parfois l’intensité des symptômes peut imposer une hémorroïdectomie en urgence. Le prolapsus étranglé du rectum est rare, puisqu’il survient le plus souvent dans un contexte de périnée hypotonique. En l’absence de réintégration possible, un traitement chirurgical est urgent en raison du risque de nécrose.

Fissure anale

C’est l’une des plus fréquentes pathologies du canal anal, souvent qualifiée d’hémorroïde par le patient qui ne sait pas décrire sa symptomatologie.

Diagnostic

La douleur, maître symptôme, peut être extrêmement intense et le diagnostic est souvent posé dès l’interrogatoire : l’émission des selles détermine le réveil de la douleur, suivi d’un répit de quelques minutes pour réapparaître ensuite, parfois de façon prolongée. Lorsque la douleur devient permanente, il faut suspecter une surinfection ou un abcès intersphinctérien. L’examen clinique permet le diagnostic sous la forme d’une ulcération épithéliale la plupart du temps au pôle postérieur du canal anal. La contracture du sphincter du fait de la douleur peut rendre difficile cette visualisation. En cas de localisation latérale de la fissure, et en l’absence de contracture, il faut évoquer d’autres affections se manifestant d’une manière trompeuse (maladie vénérienne, cancer, maladie de Crohn). La fissure est souvent recouverte, lorsqu’elle est ancienne, par une marisque sentinelle.

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