Organisation des Soins Pédiatriques en Maternité

9. Organisation des Soins Pédiatriques en Maternité




PRINCIPES D’ORGANISATION


Historique


En 1978 à Bogota (Colombie) s’est développé, avec des objectifs socioéconomiques différents, le concept des « mères kangourous », qui a pour principales composantes : la chaleur, le lait maternel, l’amour maternel, le lien étroit entre la mère et l’enfant. L’important travail réalisé par l’équipe de Nathalie Charpak a validé cette méthode pour ce qui est de la croissance (identique à celle observée en incubateur), du taux d’infections nosocomiales et de la durée de séjour (moindres).

Parallèlement, en France, s’est développé un cheminement comparable mais avec des techniques bien différentes, dans d’autres conditions socioéconomiques, avec l’ouverture en 1987 à l’hôpital Antoine-Beclère (Clamart) de la première unité kangourou. Celle-ci faisait suite à une première unité instaurée en 1973, dans le secteur des suites de couches, mais avec une séparation physique et affective de la mère et de l’enfant.

Par la suite, le GENUP.RP (Groupe d’études en néonatologie et urgences pédiatriques de la région parisienne) a tenté de définir des niveaux de soins propres au nouveau-né, afin de préciser où et comment ce dernier peut être soigné avec le maximum de sécurité, tout en privilégiant le lien mère-enfant. Depuis, ce sont les plans périnatalité qui, en s’appuyant sur les expériences nord-américaines, ont classé les niveaux de soins.


Plan gouvernemental sur la périnatalité et décrets de périnatalité

Diverses étapes ont été franchies dans l’organisation des soins depuis le «plan du Gouvernement» du 12 avril 1994 concernant la périnatalité.

Plan et décrets s’inscrivent dans le contexte suivant :








Tableau 9.I Définition des principaux indicateurs en périnatalité



– Taux de mortalité infantile : nombre d’enfants qui meurent entre la naissance et un an pour 1 000 naissances vivantes.


– Taux de mortalité néonatale : nombre d’enfants qui meurent entre la naissance et 27 jours révolus pour 1 000 naissances vivantes.


– Taux de mortinatalité : nombre de morts fœtales, après la 28e semaine jusqu’en 2001, après la 22e depuis 2002.


– Taux de mortalité périnatale : nombre de morts-nés plus nombre de décès entre zéro et sept jours pour 1 000 naissances totales.


– Taux de mortalité maternelle : nombre de décès pour 100 000 naissances, pendant la grossesse ou les 42 jours suivant sa fin.


– Prématurité : âge gestationnel à la naissance < 37 semaines d’aménorrhée.


– Grande prématurité : âge gestationnel à la naissance < 33 semaines d’aménorrhée.


– Naissance viable (définition OMS 1977, France 1993) : âge gestationnel ≥ 22 SA ou poids de naissance ≥ 500g ; donne lieu à une déclaration de naissance si l’enfant naît vivant.


– la raison principale étant un défaut d’organisation dans la prise en charge des mères et des enfants, avec plus de 1 000 maternités début des années quatre-vingt, et une séparation des lieux d’accouchement d’avec ceux d’hospitalisation des nouveau-nés ;



Plan gouvernemental 1995-2000: seize mesures pour la périnatalité

Lors de la rédaction du Plan Périnatalité, les objectifs fixés à l’horizon 2000 étaient :


– diminuer la mortalité maternelle de 30 % ;


– abaisser la mortalité périnatale d’au moins 20 % ;


– réduire le nombre d’enfants de faible poids de naissance de 25 % ;


– réduire de moitié le nombre de femmes peu ou pas suivies pendant la grossesse.

Ce plan indiquait notamment d’éviter les transferts inutiles en pédiatrie et de limiter la séparation mère-enfant.


Décrets de périnatalité

En concrétisation de ce plan, les décrets de périnatalité sont parus en octobre 1998. Pour la première fois en France, des textes officiels indiquent avec précision les règles d’organisation des maternités, tant en ce qui concerne l’architecture que celle des personnels médicaux et non médicaux.



TYPES DE MATERNITÉ (CPN = CENTRES PÉRINATALS)

Le décret d’octobre 1998 a ainsi défini des types de maternités en fonction du niveau des soins pédiatriques :


– maternités de type I: soins pédiatriques pour des « affections sans gravité, ne nécessitant pas d’hospitalisation » ;


– maternités de type II-A: présence d’un service de pédiatrie néonatale, comprenant au moins six lits, pour des soins spécialisés non intensifs ;


– centres obstétrico-pédiatriques de type II-B: au moins douze lits d’hospitalisation pour des nouveau-nés « présentant une ou plusieurs pathologies aiguës ou sortant de réanimation néonatale » ;


– centres obstétrico-pédiatriques de type III: présence d’au moins six lits de réanimation néonatale, trois lits de soins intensifs et six lits de néonatologie.


DÉMARCHES ADMINISTRATIVES

Les décrets pris en Conseil d’État précisent les missions des différentes unités (obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale). Ils prévoient :


– les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS): les chefs de service des maternités et les directeurs des établissements au sein d’une région sanitaire ont dû réviser leur SROS dans un délai de un an à compter de la parution des décrets. « Le schéma régional d’organisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui concerne la coopération entre les établissements de santé autorisés à pratiquer l’obstétrique, la néonatologie et la réanimation néonatale et l’organisation en matière d’orientation de la femme enceinte préalablement à son accouchement en cas de risque décelé pour elle-même ou son enfant et en matière de transfert des enfants entre les unités de néonatologie ou de réanimation néonatale. » Il s’agit bien d’organiser les soins périnatals par la constitution de réseaux régionaux ;



Le plan périnatalité 2005-2007

Le dernier plan a été présenté en novembre 2004, peu après l’adoption de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui fixe des objectifs dans ce domaine. Intitulé Qualité, sécurité, proximité, humanité, ce plan doit permettre d’atteindre en 2008 les objectifs fixés par la Loi relative à la politique de santé publique :


– réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000, soit une baisse de 15 % environ par rapport à 2001 (6,5 pour mille) ;


– réduire la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000, soit une baisse de 40 % environ par rapport à 2001.

Il comporte un ensemble de mesures visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins, tout en développant une offre plus humaine et plus proche. Il vise également à améliorer la connaissance du secteur et à mieux reconnaître les professionnels qui y travaillent. Il est assorti d’une enveloppe budgétaire de plus de 270 millions en 3 ans.

Le rapport de la Cour des comptes 2006 critique ce plan : « On note l’absence d’objectifs en termes de taux pour l’hypotrophie d’une part, la mortalité infantile d’autre part, pour lesquelles notre situation reste éloignée de celle de la Suède ou de la Finlande ».

Le plan prévoit la mise aux normes des maternités au plus tard fin 2006. Il met l’accent sur la nécessité de compléter cette mise aux normes par un renforcement de la proximité, avec :


– le développement des réseaux de proximité ville-protection maternelle et infantile PMI-hôpital, sous le pilotage des ARH, en amont et en aval des réseaux inter-établissements ;


– l’extension du rôle des centres périnatals de proximité (CPP), permettant de maintenir, après la fermeture de petites maternités, un suivi du préet du post-partum de proximité ;


– l’amélioration de la communication et le partage d’informations des acteurs autour de la protection maternelle et infantile (PMI).



Évolution des données périnatales

Les objectifs du plan 1995–2000 n’ont pas été atteints.

Les résultats des enquêtes nationales périnatales de 1995, 1998 et 2003 montrent :















































































Tableau 9.II Prématurité et faible poids de naissance (%), selon les enquêtes nationales périnatales françaises
Source : enquêtes nationales périnatales 1995, 1998 et 2003, Inserm, Drees, DGS, conseils généraux.
Champ : échantillon des naissances en métropole.

1995 1998 2003
Prématuré (< 37 semaines)

Toutes naissances 5,9 6,8 7,2
– uniques 4,9 5,3 5,8
– gémellaires 40,7 47,8 44,9
Naissances vivantes 5,4 6,2 6,3
– uniques 4,5 4,7 5,0
– gémellaires 39,2 46,8 44,0
Poids inférieur à 2 500 grammes

Toutes naissances 6,2 7,2 8,0
– uniques 5,0 5,4 6,2
– gémellaires 48,6 57,1 56,3
Naissances vivantes 5,7 6,8 7,2
– uniques 4,6 5,0 5,5
– gémellaires 47,5 56,4 55,9

































































Tableau 9.III Évolution des taux (%) de faible poids et de prématurité. In: Rapport de la Cour des comptes, périnatalité, 2006
Source : DREES, sur la base des certificats de santé du 8e jour.

1990 1994 1999 2000 2001 2002 2003
Poids de naissance < 2 500g 5,6 5,9 6,4 6,4 6,5 6,5 6,6
Poids de naissance < 2 000g 1,4 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7
Poids de naissance < 1 000g 0,08 0,10 0,20 0,20 0,23 0,23 0,23
Taux de prématurité





< 37 semaines d’aménorrhée 4,3 5,0 5,5 5,7 5,8 5,7 5,7
Prématurité





< 33 semaines d’aménorrhée 0,6 0,8 1,0 0,9 1,0 1,0 1,0

L’augmentation de la natalité française, constatée depuis l’année 1994 et particulièrement importante en 2006, avec 830 000 nouveau-nés enregistrés (la plus forte hausse enregistrée au sein de l’Union européenne), 816 000 en 2007 (– 2 % par rapport à 2006), soit un taux de natalité de 13/1000 habitants, contribue actuellement aux difficultés suivantes :


– engorgement des lits de réanimation néonatale dans les centres périnatals de type III, contraignant à des transferts hors région, pour une patiente et son bébé, conditions pas toujours compatibles avec la sécurité ;


– accroissement important de la demande d’hospitalisation pour les soins de type II, qui se traduit par une élévation du taux d’occupation des lits actuellement en service ; le transfert de nouveau-nés de maternités de type I vers un type II pour des soins qui, avant les décrets de périnatalité, étaient réalisés sur place, en constitue une des causes (les autres étant démographiques). Ainsi en Île-de-France, selon le rapport de la Cour des comptes, la capacité en lits de réanimation néonatale est insuffisante ; certains lits autorisés ne sont pas encore ouverts, d’autres sont transitoirement fermés par manque de personnel. Cette situation est aggravée par l’impossibilité de faire passer rapidement les nouveau-nés qui ne relèvent plus de la réanimation dans une unité de néonatologie de type II B. L’attente est d’une semaine en moyenne dans certaines unités. Aussi, le taux d’enfants fragiles nés en maternité de type III, qui avait progressé de 40 % au début de la dernière décennie à plus de 70 % en 1999, est retombé à 60 % en 2002.

En revanche, la mortalité périnatale, calculée par l’état civil, continue à diminuer, bien que la diminution soit inférieure à celle projetée par le plan (tableau 9.IV).









































































Tableau 9.IV Mortalité périnatale (p. 1 000). In : Rapport de la Cour des comptes, périnatalité, 2006
source OCDE

1970 1980 1990 2000 2001
France 25,0 12,9 8,3 6,7 6,9
Allemagne 25,3 12,1 6,3 6,1 nd
Royaume-Uni 23,7 13,4 8,1 6,9 6,7
Italie 31,2 17,8 10,5 5,8 nd
Espagne 31,1 14,4 7,6 5,5 5,6
Suède 16,4 8,7 6,5 5,6 5,7
Finlande 17,0 8,4 6,2 4,4 4,3
États-Unis 23,0 13,2 9,1 7,0 6,9
Japon 21,3 11,6 5,7 3,8 3,6


ORGANISATION PRATIQUE


Structures



L’unité d’obstétrique



SALLE DE NAISSANCE

« Le secteur de naissance est composé notamment :


1. des locaux de prétravail ;


2. des locaux de travail ;


3. des locaux d’observation et de soins immédiats aux nouveau-nés ;


4. d’au moins une salle d’intervention pour la chirurgie obstétricale. »

« En cas de création d’un secteur de naissance, de reconstruction ou de réaménagement général d’un secteur existant, tous les locaux qui composent ce secteur, ainsi que la salle d’intervention et la salle de surveillance postinterventionnelle, doivent être implantés de manière contiguë et au même niveau afin de permettre la circulation rapide des patientes, des nouveau-nés, des personnels et des matériels nécessaires. »

« L’organisation et les moyens des locaux d’observation et de soins immédiats aux nouveau-nés permettent de prodiguer les premiers soins nécessaires à l’enfant et de faire face immédiatement aux détresses graves éventuelles du nouveau-né. »

« La préparation médicale au transport des enfants dont l’état nécessite le transfert vers des unités spécialisées, internes ou externes à l’établissement de santé, est assurée dans ces locaux. »


Apr 22, 2017 | Posted by in PÉDIATRIE | Comments Off on Organisation des Soins Pédiatriques en Maternité

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