4. Particularités de L’accouchement Ayant un Retentissement Immédiat sur le Nouveau-Né
ASPHYXIE FŒTALE ET NÉONATALE
Asphyxie fœtale pernatale
L’asphyxie fœtale intra-partum survient dans 0,5 à 2 % des accouchements; 30 à 40 % des asphyxies concernent des grossesses à bas risque. Le but de la surveillance fœtale pendant le travail est de prévenir l’asphyxie fœtale per-partum; elle doit être réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (pré-éclampsie, diabète, etc.) et fœtaux (prématurité, RCIU, etc.).
Le diagnostic peut être suspecté au cours du travail sur deux éléments principaux:
– l’émission de méconium dans le liquide amniotique par le fœtus avant la naissance résulte de l’hypoxie. Elle provoque une modification variable de l’aspect du LA, de teinté et fluide à méconial, épais et particulaire, dit « purée de pois ». L’aggravation de cet aspect au cours du travail (de clair à teinté, de teinté à purée de pois) témoigne d’une pathologie actuelle. Un LA méconial est présent dans 50 % des asphyxies intra-partum. L’amnio-infusion (perfusion d’une solution de Ringer chauffée à 37°C à la pompe par l’intermédiaire d’un cathéter intracervical après rupture des membranes) s’est révélé dans une étude récente incapable de limiter le risque d’inhalation méconiale;
– les altérations du RCF sont mises en évidence par le monitorage électronique per partum du cœur fœtal. Il est recommandé de réaliser un enregistrement du RCF sur au moins 20 minutes chez toutes les femmes arrivant en début de travail. Quatre critères sont utilisés pour l’analyse du RCF: le rythme (la fréquence cardiaque) de base, la variabilité du rythme de base (exprimée en battements par minute = bpm), la réactivité (présence d’accélérations) et l’existence de ralentissements qui sont classés en précoces (contemporains des CU), variables (typiques et atypiques), tardifs (décalés par rapport aux CU) et prolongés (durée de 2 à 10 minutes). À ces quatre critères s’ajoute l’enregistrement de l’activité utérine (tocométrie): la fréquence normale des CU est de 2 à 5 par tranche de 10 minutes. Le RCF est dit normal lorsqu’il répond aux caractéristiques suivantes: rythme de base entre 110 et 160bpm ; variabilité comprise entre 6 et 25bpm ; réactivité présente = présence d’accélérations (pendant l’accouchement, l’absence d’accélérations est toutefois possible) ; pas de ralentissements. Un RCF normal garantit le bon état fœtal. Les anomalies du RCF font classer les tracés par ordre de gravité croissante en: faible risque, risque, risque important et risque majeur d’acidose.
Le diagnostic de certitude repose sur une mesure de l’équilibre acido-basique, soit par microprélèvement pratiqué sur le scalp en cours de travail (Saling, 1962: état de préacidose = pH compris entre 7,25 et 7,20; état d’acidose = pH < 7,20), soit au cordon après la naissance (les valeurs pathologiques actuellement retenues figurent au tableau 4.I). La fréquence des acidoses néonatales avec un pH < 7,00 est voisine de 0,5 % des naissances.
| pH (artère ombilicale) | BD (artère ombilicale) | |
|---|---|---|
| Nécessité d’une intervention | < 7,15 | ≥ 12mmol/l |
| Possibilité d’une atteinte cérébrale | < 7,0 | ≥ 16mmol/l |
L’étude peut être complétée ou remplacée par la mesure de la lactaplasmie fœtale, qui a l’avantage de mesurer la seule composante métabolique de l’acidose (il existe une élévation physiologique de la PaCO2 fœtale au cours de l’expulsion): valeur normale < 4mmol/l pendant le travail et < 6mmol/l pendant l’expulsion et la naissance; valeur anormale > 6mmol/l (sévère: > 9mmol/l).
La surveillance continue de la saturation en oxygène du sang fœtal (SpO2) pendant le travail à l’aide d’un oxymètre de pouls est pratiquée à l’aide d’un capteur qui est appliqué sur la tempe ou la joue du fœtus. Une valeur élevée (≥ 40 %) de la SpO2 semble bien corrélée à l’absence d’acidose fœtale, ce qui peut rassurer en cas d’anomalie du RCF. En situation de LA méconial, la valeur prédictive du pH au scalp devient très médiocre, alors que celle de la SpO2 reste inchangée.
Le traitement de l’asphyxie fœtale reste limité: oxygénothérapie, décubitus latéral gauche, correction d’une hypercinésie, arrêt (éventuel) du Syntocinon. Les formes sévères imposent une extraction fœtale rapide, par voie haute ou basse selon les conditions obstétricales.
Asphyxie néonatale
L’état d’asphyxie néonatale comporte l’association variable de quatre éléments principaux: acidité sanguine anormale dans la 1re heure de vie (pH < 7,15 ou 7,0 et/ou Base Déficit ≥ 12 ou 16mmol/l dans l’artère ombilicale); score d’Apgar ≤ 3 à la 5e mn de vie; désordres neurologiques précoces chez le nouveau-né: hypotonie, coma, crises convulsives; signes cliniques et/ou biologiques de souffrance multiviscérale chez le nouveauné, élévation anormale du taux circulant des enzymes hépatiques et/ou musculaires, troubles de la coagulation, insuffisance rénale, etc. Ces éléments ont une gande importance pour l’attribution a posteriori de séquelles ultérieures à une asphyxie per partum (tableau 4.II).
| Critères essentiels (devant être tous présents) |
|---|
– Mise en évidence d’une acidose métabolique fœtale perpartum, au cordon sur l’artère ombilicale ou précocement chez le nouveau-né (moins d’une heure de vie) : pH < 7,00 et déficit de base ≥ 12mmol/l.
Related posts: Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
|
