Activité Relationnelle du Pédiatre de Maternité

10. Activité Relationnelle du Pédiatre de Maternité



Les décrets de périnatalité d’octobre 1998 faisaient obligation à toute unité d’obstétrique de « mettre en place une organisation lui permettant de s’assurer autant que de besoin, selon le cas, du concours d’un psychologue ou d’un psychiatre ». Depuis, le plan périnatalité 2005-2007 Humanité, proximité, sécurité, qualité du 10 novembre 2004 et la circulaire du 4 juillet 2005 relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité, secondaire au rapport de F. Molénat, pédopsychiatre du CHU de Montpellier, insistant sur la dimension psycho-affective au sein de l’exercice de la médecine périnatale proposent de nouvelles mesures, dont le recrutement de psychologues de maternité et l’organisation de formations interprofessionnelles regroupant l’ensemble des professionnels de la naissance pour faciliter la réflexion commune et la cohérence des interventions. « La présente circulaire est précisément destinée à initier une meilleure prise en compte de la dimension psychologique et se fonde sur la conviction désormais largement partagée chez les professionnels concernés de l’importance de la dimension affective dans le processus de la naissance. La place accordée à cette dimension conditionne, en effet, le bon déroulement du processus physiologique entourant la naissance ainsi que la construction harmonieuse des liens familiaux. Par ailleurs, des programmes et des études ont démontré qu’un soutien précoce et de qualité à la parentalité, dès le préet le post-partum, constituait un facteur de prévention de maltraitance et de psychopathologie infantile et adolescente. Un tel soutien constitue à cet égard un véritable enjeu de santé publique » La démarche entreprise consiste à améliorer l’environnement psychosocial des familles et repose sur trois mesures: l’entretien du 4e mois pour chaque femme enceinte, la prise en compte de l’environnement psychologique de la naissance et le développement des réseaux en périnatalité.

Cet aspect de la prise en charge nécessite une étroite collaboration en aval et en amont de la naissance, des professionnels de la relation, des sages-femmes, gynécologues obstétriciens, pédiatres de maternité, et partenaires sociaux, ainsi que le développement des réseaux ville-hopital.


RELATION MÈRE-ENFANT

La prévention et le dépistage des dysfonctionnements de la relation mère-enfant sont un rôle capital de l’équipe soignante. L’incidence des difficultés maternelles est évaluée à 10 % des accouchements.



Relation parents-enfant normale


CONSTRUCTION DU LIEN PRÉNATAL


Un stress maternel psychoaffectif grave et durable (décès du conjoint, dépression, etc.) peut avoir des répercussions ultérieures sur le comportement et les problèmes de santé de l’enfant.

Les progrès liés au dépistage échographique permettent une prise en charge maternofœtale adaptée dans le cadre des unités de diagnostic anténatal. Les images échographiques peuvent parfois être néfastes par leur caractère intrusif et anxiogène, réalisant ce que le professeur M. Soulé a dénommé « l’interruption volontaire de fantasmes » et F. Gold « l’interruption visuelle de fantasmes ». M. Bydlowski insiste sur l’aspect virtuel de l’échographie et sur la discontinuité entre l’enfant vu au travers de l’échographie et l’enfant réel ; pour exister réellement, l’enfant doit être perçu au travers d’une expérience sensorielle incluant la vue du bébé, la communication par le regard, le toucher ; l’auteur insiste sur ce dernier sens: sans ce repérage sensoriel, par exemple, le travail de deuil est impossible en cas d’enfant mort-né ; le toucher apparaît fondamental dans l’instauration du lien mère-nouveau-né.



Dysfonctionnements de la relation mère-enfant



INTERPRÉTATION DES FACTEURS DE RISQUE

Pour J.-M. Delassus, 82 % des situations à risque de dysfonctionnement mère-enfant correspondent à des difficultés maternelles intrinsèques, difficilement prédictibles avant l’accouchement, de révélation postnatale, touchant pour lui à la maternité psychogénétique (renvoie à l’inconscient). L’évaluation prénatale des facteurs de risque touche le cadre de la maternité programmatique (à savoir les facteurs de risque environnementaux et la dépression sus-cités). Son interprétation doit rester prudente: elle ne représente pour cet auteur qu’un repérage incomplet des situations à risque de dysfonctionnement mère-enfant et expose aux jugements hâtifs et erronés. L’observation clinique postnatale de la relation mère-enfant paraît primordiale pour réévaluer l’impact réel des facteurs de risque repérés en prénatal, et pour voir se révéler de réelles difficultés maternelles imprévisibles en anténatal. Ceci implique une disponibilité réelle de l’équipe soignante et, après la sortie de la maternité, une collaboration entre les différents acteurs de santé autour du couple mère-enfant, avec la possibilité de proposer une consultation psychologique.


RÔLE DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE DURANT LE SÉJOUR EN MATERNITÉ

Une formation spécifique à l’accompagnement est indispensable.


• À l’accouchement

Il convient, tout en assurant un accueil médico-technique de qualité et non abusivement médicalisé, de:


– respecter l’intimité du couple et le repos de la mère ;



– favoriser l’attachement et la reconnaissance réciproque de la mère et de l’enfant grâce au contact peau à peau, en différant les soins usuels (sauf pathologie nécessitant une prise en charge urgente) ;


– prendre en compte les différences culturelles de maternage.

L’équipe ne doit pas juger prématurément de la qualité de la relation. Le développement des unités de soins en maternité, de type kangourou, évite la séparation éventuelle mère-enfant. Si le transfert est inévitable, il ne doit pas empêcher le premier contact entre la mère et l’enfant (au moins visuel, si ce n’est tactile: s’aider de photographies). Le père doit pouvoir se sentir accueilli et prendre part à cette relation triangulaire naissante auprès de sa compagne et de son bébé.


• Durant les premiers jours

L’équipe soignante a des préoccupations permanentes :


– elle prend en compte tout risque repéré en anténatal ;


– elle évalue cliniquement la qualité de la relation mère-enfant. J.M. Delassus insiste sur le rôle fondamental de l’observation postnatale de la dyade mère-enfant, période durant laquelle la disponibilité et l’écoute du personnel des maternités sont essentielles. Comme le souligne N. Presme, « la qualité de fonctionnement de la dyade n’est pas inscrite dans les critères de sortie… ». La politique visant à développer les sorties précoces de maternité apparaît ainsi en contradiction avec une observation postnatale satisfaisante (cf. p. 324) ;


– elle respecte le repos de la mère, en évitant de multiplier les interventions successives, et le rythme du nouveau-né, par la lutte contre les rigidités d’horaires pour la toilette ou les soins ; elle respecte le choix du type d’allaitement ;


– elle intègre les parents dans les soins, sans se substituer à eux, et valorise les échanges entre parents et nouveau-né ;


– elle favorise l’unité familiale, en valorisant la place du père et accueillant les membres de la fratrie, qui ont besoin de vérifier la bonne santé de leur mère, la permanence de son amour pour eux ;


– elle repère une anxiété anormale chez la mère (le baby-blues ou réaction dépressive habituelle du post-partum, d’intensité variable, s’observe à partir du troisième jour), la réconforte et la rassure dans ses capacités à s’occuper de son enfant ; un ou plusieurs entretiens psychologiques s’avèrent parfois nécessaires. La psychose puerpérale du post-partum est très rare, manifestée par : une indifférence vis-à-vis de l’enfant, une confusion, des accès d’angoisse, un délire, un dégoût progressif pour l’enfant avec des idées de mort ; une prise en charge psychiatrique de la mère est nécessaire, en essayant d’éviter la séparation transitoire du couple mère-enfant ;



– certaines équipes ont créé des groupes de paroles rassemblant professionnels et parents. Dans le cadre de ces échanges, la rencontre entre parents et entre parents et soignants aide au développement de la parentalité: pour F. Molenat, « le regard du tiers fonde l’identité parentale ».

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Apr 22, 2017 | Posted by in PÉDIATRIE | Comments Off on Activité Relationnelle du Pédiatre de Maternité

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