L’accueil du Nouveau-Né Normal

2. L’accueil du Nouveau-Né Normal

Score d’Apgar

•Établissement du score

•Interprétation du score

Gestes systématiques des premières minutes de vie

•Vérification du cordon ombilical

•Prévention de l’hypothermie

•Désobstruction bucco-pharyngée

•Établissement d’une bonne relation mère-enfant

•Identification de l’enfant

Autres éléments de l’accueil en salle de naissance

•Dépistage des malformations congénitales graves

•Désinfection oculaire

•Administration de vitamine K1

•Établissement du carnet de santé

Premier examen pédiatrique

L’accueil du nouveau-né à terme normal se propose de:

– vérifier la bonne adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine;

– s’assurer de l’absence de toute malformation congénitale sévère;

– favoriser l’installation immédiate d’une relation mère (parents)-enfant de bonne qualité.

SCORE D’APGAR

En pratique courante, on vérifie dans les dix premières minutes de vie la bonne adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine par la cotation du score proposé par Virginia Apgar en 1953.

Établissement du score

Le score d’Apgar comprend cinq paramètres « aisément appréciables sans interférer sur les soins éventuels à l’enfant » (tab. 2.I). Chacun des cinq critères est coté de 0 à 2. Il faut réserver le score de 2 aux états strictement normaux, le score de 0 aux anomalies majeures, et coter 1 tous les états intermédiaires. Le score d’Apgar est un score de physiologie: le nouveau-né « parfait » a un score de 10/10. Les paramètres 1 et 5 reflètent la fonction circulatoire, les paramètres 2 et 5 la fonction respiratoire, les paramètres 3 et 4 l’état neurologique de l’enfant. C’est le 1^er paramètre (la fréquence cardiaque) qui est le plus important; c’est le 5^e paramètre (la coloration) qui est le moins intéressant.

**Tableau 2.I** Le score d’Apgar
Paramètres	0	1	2
Battements cardiaques	Absents	< 100/mn	> 100/mn
Mouvements respiratoires	Absents	Lents, irréguliers	Vigoureux, avec cri
Tonus musculaire	Nul	Faible: légère flexion des extrémités	Fort: quadri flexion, mouvements actifs
Réactivité à la stimulation	Nulle	Faible: grimace	Vive: cri, toux
Coloration	Globalement bleue ou pâle	Corps rose, extrémités bleues	Totalement rose

La cotation est systématiquement pratiquée au bout d’1 minute et au bout de 5 minutes de vie. Dans certains cas, pour juger de l’évolution de la situation de l’enfant, elle est refaite à 10 minutes de vie, puis éventuellement toutes les 10 minutes.

Interprétation du score

Le nouveau-né normal a un score d’Apgar supérieur à 7 à 1 et à 5 minutes de vie. Un score inférieur à 7, et a fortiori inférieur à 3, à un moment quelconque des dix premières minutes de vie, justifie des gestes immédiats de secourisme, couramment désignés sous le terme de réanimation en salle de naissance (cf. chapitre 3). Un score < 3 à une minute de vie définit l’état de mort apparente. Un mauvais score d’Apgar (0-3) à 5 minutes de vie reste, 50 ans après sa description, parfaitement prédictif d’un pronostic vital péjoratif.

L’ordre d’altération des paramètres du score d’Apgar est en général le suivant: couleur, respiration, tonus, réflexes, cœur. L’ordre de restauration (sous traitement) des paramètres du score d’Apgar est en général le suivant: cœur, réflexes, couleur, respiration, tonus.

GESTES SYSTÉMATIQUES DES PREMIÈRES MINUTES DE VIE

Tout nouveau-né bénéficie dans les dix premières minutes de vie de cinq mesures principales. La crainte d’une contamination iatrogène de l’enfant par faute d’asepsie doit être un souci permanent du personnel qui prend en charge le nouveau-né.

Vérification du cordon ombilical

L’enfant étant né, le cordon est clampé avec deux pinces, 30 à 40 secondes en moyenne après qu’il ait été déposé sur le ventre de sa mère. La masse sanguine d’un nouveau-né dépend du délai mis à clamper le cordon ombilical: la volémie de l’enfant (sa valeur moyenne normale est de 80 ml/kg) peut augmenter de 15 % en 1 minute par transfusion placentofœtale. De façon courante, un clamp de Barr est ensuite appliqué à environ 3 cm de l’implantation cutanée du cordon (le clampage du cordon à proximité de son implantation abdominale risque d’intéresser une anse intestinale faisant hernie dans la base du cordon), et celui-ci est sectionné 1 cm au-dessus du clamp à l’aide d’une paire de ciseaux stériles (il ne faut pas, pour ce geste, utiliser les ciseaux qui ont servi à pratiquer l’épisiotomie !), après désinfection de la zone de section à l’alcool à 60°.

Il faut systématiquement vérifier que la tranche de section du cordon comporte bien deux artères et une veine ombilicales. Un demi à un pour cent environ des nouveau-nés sont porteurs d’une artère ombilicale unique: cette anomalie s’associe dans 25 à 30 % des cas à une malformation squelettique ou viscérale (digestive, uro-génitale, cardiaque, nerveuse), qu’il conviendra de rechercher.

Après cette vérification, une compresse alcoolisée à 60° est appliquée sur la tranche de section; un pansement avec une compresse stérile et une bande légère (Micropore, Surgifix) peuvent être ensuite appliqués. Ce pansement devra être refait pluriquotidiennement jusqu’à la chute du cordon (cf. p. 97).

Prévention de l’hypothermie

Dès la naissance, le nouveau-né tend à se refroidir rapidement, notamment par évaporation: sa température centrale s’abaisse en moyenne de 0,1 °C par minute.

Pour prévenir tout refroidissement excessif, trois mesures doivent être conjuguées:

– dans la salle d’accouchement, la température doit être maintenue voisine de 24 °C, et tout courant d’air doit être évité;

– dès les premières secondes de vie, le nouveau-né doit être séché, en le frottant à l’aide d’un lange chaud et stérile;

– il faut ensuite l’envelopper dans un autre lange sec, chaud et stérile, et le laisser se réchauffer contre le corps de sa mère.

Désobstruction bucco-pharyngée

Elle n’est pas toujours pratiquée chez le nouveau-né normal, car il est en règle parfaitement susceptible d’éliminer tout seul, en criant et en déglutissant, le liquide contenu dans ses voies respiratoires supérieures. Si elle est effectuée, l’aspiration du pharynx puis des fosses nasales doit être brève (risque d’apnée réflexe) et non traumatisante pour les muqueuses (il ne faut aspirer que lors du retrait de la sonde).

L’aspiration gastrique qui vient éventuellement compléter la manœuvre doit toujours être retardée jusqu’à la 5^e minute de vie au moins, car elle est alors moins fréquemment responsable d’une bradycardie réflexe.

Établissement d’une bonne relation mère-enfant

Dès son dégagement, le nouveau-né peut être placé sur le ventre de sa mère, pour qu’elle puisse immédiatement le prendre dans ses bras et le caresser. On peut favoriser une première tétée immédiate, car elle déclenche la sécrétion du colostrum et encourage l’allaitement. Une ambiance calme et la présence du père, quand elle a été souhaitée, participent à un accueil serein du nouveau-né. Ces quelques précautions paraissent plus importantes que les mesures plus « rituelles » parfois préconisées en complément: bain précoce, musique d’ambiance, lumière tamisée, etc. Deux mesures paraissent ensuite importantes pour l’établissement d’une relation initiale de bonne qualité:

– non-séparation mère-enfant pendant la première heure de vie: peau à peau en position de sécurité (pour prévenir la mort subite du nouveau-né en salle de naissance) ;

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Tags: Pédiatrie en maternité

Apr 22, 2017 | Posted by admin in PÉDIATRIE | Comments Off

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