5. Examen Clinique du Nouveau-Né et Dépistages Néonatals
EXAMEN CLINIQUE INITIAL
Il commence par la lecture du dossier médical (éventuelles pathologies et thérapeutiques maternelles, anomalies biométriques ou morphologiques fœtales) et l’interrogatoire des parents (antécédents personnels et familiaux). Il est réalisé, après lavage soigneux des mains et port d’une surblouse, chez un nouveau-né nu et calme, dans de bonnes conditions thermiques (rampe chauffante) et d’éclairage (lumière du jour au mieux), en commentant son déroulement aux parents.
Il comprend successivement:
– une inspection attentive, visant à: estimer l’AG (cf. p. 254) et la catégorie pondérale; regarder coloration, respiration et peau; apprécier la vigilance, la posture et la motricité spontanées; rechercher des malformations;
– l’examen cardio-respiratoire: la vérification de la perméabilité nasale, l’évaluation du cri, la mesure des fréquences cardiaque et respiratoire et du temps de recoloration cutanée (éventuellement de la pression artérielle), la recherche de signes de lutte, la palpation des artères, l’auscultation du cœur, des poumons et du crâne;
– puis: l’examen de l’abdomen, des fosses lombaires, des organes génitaux externes; l’examen neurologique et l’examen du rachis, de la tête et du cou, des membres; la prise des mensurations.
Peau et muqueuses
Constatations normales
L’inspection note la qualité de la peau (finesse, sécheresse, desquamation: cf. critères maturatifs, p. 254); la coloration globale: rose, érythrosique, pâle, cyanosée, ictérique; la coloration des extrémités: roses, ongles cyanosés, extrémités cyanosées dans leur ensemble (cf. p. 264). L’acrocyanose des extrémités est physiologique durant les 24 premières heures; elle est majorée par l’hypothermie et est alors associée à une cyanose péribuccale. Une érythrose est habituelle. La peau est recouverte de vernix, produit blanc graisseux qui prédomine dans les plis. Des pétéchies siègent dans les zones de frottement, plis, dos, dues à un essuyage un peu appuyé. On s’assure de leur caractère isolé et de leur régression.
Lésions cutanées bénignes existant dès la naissance
Les taches ardoisées ou mongoloïdes sont des macules de couleur gris ardoisé siégeant en regard du rachis lombo-sacré, du siège, des malléoles externes, des épaules. Elles sont plus fréquentes dans certaines origines ethniques à peau pigmentée: fréquence de 95 % chez des nouveau-nés noirs, intermédiaire chez les Asiatiques, et 1 à 2 % chez les nouveau-nés blancs; elles persistent à l’âge adulte.
Les angiomes plans touchent un nouveau-né sur deux, réalisant des macules érythémateuses s’effaçant à la vitro-pression. Ils siègent au niveau facial: partie médiane en V frontal, sur la racine et les ailes du nez, le philtrum, ainsi que sur les paupières supérieures. Ils disparaissent en quelques mois ou années (au maximum quatre à cinq ans). L’angiome plan de la nuque peut persister inchangé (cf. également p. 100).
L’angiome sous-cutané réalise une tuméfaction souple indolore souscutanée d’aspect bleuté, de siège variable; il régresse spontanément en quelques années. Les angiomes tubéreux ne sont en règle pas présents à la naissance ou seulement sous la forme d’une petite zone décolorée (cf. p. 99).
Les taches café au lait sont des macules brunes uniques ou multiples, fréquentes chez l’enfant à peau pigmentée; elles doivent faire évoquer une maladie de Recklinghausen. Les taches achromiques correspondent à des zones cutanées dépigmentées uniques ou multiples; elles doivent faire évoquer une sclérose tubéreuse de Bourneville (1/10 000 naissances).
Les bulles de succion, d’aspect citrin ou translucide, siègent sur le bord radial de l’avant-bras et du pouce, souvent bilatérales. L’aspect de bulle rompue est fréquent, la régression spontanée rapide. Elles sont dues à la succion du fœtus. Un cal de succion peut se former également au niveau de la lèvre supérieure.
Le milium forme de nombreux grains blanchâtres punctiformes, localisés à la face et surtout au nez, et régressant en quelques semaines.
Les perles épithéliales sont des papules blanchâtres indurées localisées sur les muqueuses: ligne médiane du palais, gencives ou en peau saine. Elles involuent spontanément en quelques semaines.
L’érythème toxique, très banal, survient le plus souvent après H24 et se caractérise par des lésions maculeuses érythémateuses, centrées ou non par une papule jaunâtre, respectant paumes et plantes, parfois urticariennes. Il peut prendre aussi un aspect atypique, avec de grosses pustules localisées (organes génitaux externes). Parfois confluentes en nappe, les lésions évoluent par poussées fugaces successives, peuvent s’étendre à l’ensemble du corps, et régressent spontanément en huit à quinze jours.
Les œdèmes, isolés, prédominent au niveau des extrémités, des yeux, du pubis, et régressent en quelques jours.
Le mamelon surnuméraire, uni- ou bilatéral, siège sur la ligne médioclaviculaire, sous le « vrai » mamelon. Chez le garçon originaire d’une population du bassin méditerranéen, s’assurer de la normalité de l’échographie morphologique fœtale, une malformation urinaire pouvant y être associée.
Respiration
L’examen débute par l’inspection: la fréquence respiratoire au repos est comptée sur une à deux minutes; les valeurs normales varient de 35 à 60 par minute. Au-delà de 60 par minute, on parle de tachypnée ou polypnée; en deçà de 30 par minute, des apnées sont à craindre. Des variations du rythme respiratoire peuvent être observées selon les phases de sommeil: accès bref de polypnée avec mouvements oculaires dans le sommeil paradoxal; la fréquence respiratoire se normalise ensuite rapidement. Le thorax se soulève symétriquement. L’indice de rétraction ou score de Silverman (cf. p. 259) est normalement égal à 0.
L’auscultation note le caractère symétrique du murmure vésiculaire, l’absence de râles. La percussion est sonore et symétrique.
Cœur et vaisseaux
À l’auscultation cardiaque, les bruits du cœur sont mieux perçus au bord gauche du sternum. Le rythme est régulier; des extrasystoles isolées sont possibles (cf. p. 265). La fréquence cardiaque, comptée sur une minute, est normalement comprise entre 90-100 par minute (période de sommeil) et 160 par minute. Une bradycardie persistante, définie à terme par une fréquence cardiaque inférieure à 80 par minute, impose une surveillance cardioscopique et un bilan étiologique. Une tachycardie permanente supérieure à 160 par minute fait rechercher un trouble du rythme, des signes d’insuffisance cardiaque, d’infection, d’hyperthyroïdie, d’intoxication médicamenteuse ou de sevrage; elle justifie examens complémentaires et surveillance médicalisée. Un ralentissement bref (régression en moins d’une minute) de la fréquence cardiaque lors d’une régurgitation ou d’une émission fécale est dû à une stimulation vagale. Un souffle systolique, fonctionnel et bénin, endapexien, irradiant aux bases pulmonaires, est possible; il régresse spontanément. Un souffle sous-claviculaire gauche est parfois audible dans les 48 premières heures du fait de la perméabilité persistante du canal artériel (cf. p. 4).
Abdomen et fosses lombaires
Le premier méconium est émis avant la 36e heure de vie (tenir compte d’un liquide amniotique teinté), le transit est régulier; il n’y a pas de vomissement ou de régurgitations vertes (cf. p. 265).
À l’inspection, un ballonnement doit faire évoquer un syndrome occlusif; vérifier la perméabilité anale, la place du sphincter et l’absence de fistule périnéale. L’auscultation recherche des bruits hydro-aériques. Lors de la palpation, la paroi est souple, indolore; aucune masse n’est palpable; le foie déborde normalement la xiphoïde de 2 cm, et de 5 cm au maximum le rebord costal droit sur la ligne mamelonnaire. Toute rate largement palpable est pathologique.
Les fosses lombaires sont libres; le pôle inférieur des reins peut toutefois être palpable, surtout à gauche. L’émission des premières urines se fait normalement avant H48. Un dépôt orangé dans les urines, dû aux cristaux d’urate de soude, est fréquent et bénin dans les premiers jours de vie. Il faut le différencier d’une hématurie, par bandelette réactive et/ou cytologie urinaire. Un globe vésical doit faire observer le jet mictionnel: il est normalement franc chez le garçon. En son absence, on évoque un obstacle urétral (cf. p. 298).
Les orifices herniaires sont libres (cf. p. 272). Le diastasis des droits ou hernie de la ligne blanche réalise un bombement sus-ombilical palpable et/ou visible au moment des cris; bénin, il involue spontanément.
Examen neurologique
Nous n’envisagerons ici que l’examen neurologique du nouveau-né à terme.
Il ne comporte plus seulement les traditionnelles étapes que sont le tonus passif, le tonus actif et les réflexes archaïques. Il s’agit désormais aussi de montrer la « normalité » du petit enfant qui ouvre ses yeux au monde et découvre l’univers. Cet examen s’effectue chez un enfant vigilant au mieux dans les deux premières heures de vie (profiter de l’état « d’éveil calme » physiologique comme le préconise C. Amiel-Tison) avec une délicatesse qui permet de rentrer en contact avec lui, de communiquer, et donc de découvrir avec ses parents ses capacités.
Maturation du nouveau-né
La maturation neurologique est appréciée selon la figure 5.1: maturation du système sous-corticospinal pour le tonus passif des membres ou le tonus actif des muscles antigravitaires, maturation du système corticospinal pour la manœuvre du tiré-assis vers l’avant (muscles fléchisseurs).
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| Fig. 5.1 Critères neurologiques de maturation de 32 à 40 SA, selon C. Amiel-Tison. In: Neurologie périnatale, Paris, Masson, 2005. L’évaluation est fondée sur dix critères dont la progression est représentée à intervalles de deux semaines. Les zones encadrées indiquent, pour chaque critère, la période à laquelle les réponses évoluent le plus vite et sont donc les plus significatives. |
Comportement du nouveau-né
La communication interactive avec le nouveau-né est intense. Ses capacités d’échange et d’adaptation peuvent se traduire par des modifications de la mimique ou du comportement, une attention soutenue parfois prolongée et une aptitude à être consolé. Les périodes d’éveil calme augmentent avec l’AG et l’âge postnatal. Les pleurs ont une explication (faim, inconfort, etc.). La position en « Récamier » décrite par A. Grenier (posture latérale semi-allongée, bras perpendiculaire à la table, coude et avant-bras en appui à 90°, tête maintenue verticale, yeux à l’horizontale) est favorable à cette communication intense, sensorielle, et permet l’expression de la motricité libérée du membre supérieur qui n’est pas en appui. C’est le bon moment pour observer la motricité spontanée de l’enfant, notamment ses mimiques et la motricité des mains qui s’ouvrent activement (pouce non fixé dans la paume) et des doigts qui sont déliés.
Découvrir sa sensorialité
Le nouveau-né est un être capable de perception.
GOÛT ET ODORAT
Bien que peu utilisés lors de l’examen médical, ses sens pourraient être enseignés aux parents. Observez un bébé boire un biberon d’hydrolysat de protéines et voyez comment il apprécie! Observez un bébé s’orienter vers le sein. La sensorialité olfactive est très développée chez le nouveau-né et joue un rôle important dans l’attachement mère-enfant (A. de Broca). Il a été démontré des similitudes entre les arômes du liquide amniotique et ceux du lait de mère (molécules communes).
TOUCHER-MASSAGE
Une caresse ou un massage du corps met en jeu la sensibilité superficielle (pression, vibration, température, douleur) et la sensibilité profonde (récepteurs musculaires, tendineux, articulaires et douloureux). Masser son bébé n’est plus dans la culture des pays occidentaux, et les soins à apporter à l’enfant enseignés aux parents sont souvent confinés à leurs aspects techniques. Caresser ou masser en début et/ou en fin d’examen clinique peut être l’opportunité d’indiquer aux parents la possibilité qu’ils ont de se réapproprier ces gestes qui génèrent un bien-être mutuel et participent à la bonne relation parent-enfant, tout en aidant l’enfant à élaborer son schéma corporel (A. de Broca).
AUDITION
La perception de bruits environnementaux ou de la voix de l’examinateur, et surtout des parents, provoque un réflexe cochléo-palpébral (fermeture des paupières), des réactions de sursaut ou des mimiques. Un dépistage auditif systématique est souhaitable (cf. p. 132).
Tonus permanent ou passif
Il résulte des propriétés d’élasticité et de contractilité du muscle. Il dépend des conditions mécaniques intra-utérines.
TONUS PASSIF DES MEMBRES
L’examen permet de vérifier l’hypertonie physiologique des membres de l’enfant à terme.
Les membres supérieurs sont en flexion et reprennent passivement leur position antérieure dès que l’examinateur les relâche: c’est le retour en flexion des membres supérieurs. La manœuvre de l’écharpe effectue un rapprochement forcé de la main vers l’épaule opposée: normalement, une résistance empêche la main d’atteindre l’épaule, et le coude de franchir la ligne médiane. Cette épreuve explore le tonus des muscles proximaux.
L’angle poplité se mesure sur l’enfant en décubitus dorsal, le siège étant maintenu appuyé sur la table d’examen. Les cuisses étant fléchies sur le bassin, les deux genoux fixés de chaque côté de l’abdomen, on éloigne les jambes des cuisses jusqu’à un point de forte résistance: l’angle balayé est normalement de 90° (tonus des ischio-jambiers); il est plus ouvert après naissance par le siège. Le dos du pied étant amené au contact de la face antérieure de la jambe (genou étendu), aucune résistance n’est ressentie: l’angle de dorsiflexion du pied est de 0° (angle entre la jambe et le pied). Il exprime la longue durée de la compression du fœtus (pelotonné sur luimême) in utero, et n’a donc de signification que dans les premiers jours de vie (car la compression intra-utérine ayant cessé, il reprend peu à peu une valeur en rapport avec la qualité du tonus de base). L’angle des adducteurs est recherché par l’abduction forcée des cuisses tandis que l’on maintient les membres inférieurs en extension: sa valeur normale est de 70° (angle formé par les deux cuisses).
TONUS PASSIF DE L’AXE CORPOREL
La flexion passive évalue l’extensibilité des muscles trapèzes et de l’ensemble des muscles extenseurs paravertébraux. L’enfant est couché sur le dos, les deux mains tentent de rapprocher les membres inférieurs fléchis et le bassin vers la tête. Le test évalue l’incurvation maximale du tronc.
La flexion est normalement supérieure ou égale à l’extension; une extension supérieure à la flexion ou deux amplitudes illimitées constituent un résultat anormal.
Tonus actif
Il est apprécié par le redressement des différents segments: tête, membres inférieurs, redressement global. Avec l’état comportemental et de vigilance, c’est l’élément le plus contributif de l’examen du nouveau-né à terme.
La manœuvre du tiré-assis (fig. 5.2) explore les muscles du cou: fléchisseurs dans la réponse de ce test vers l’avant (maturation du système corticospinal) et extenseurs dans la réponse vers l’arrière. L’enfant en décubitus dorsal est saisi par les poignets, ou mieux par les épaules, et soulevé légèrement pour décoller la tête du plan d’examen. Une légère pression préalable des poignets ou des épaules renforce le tonus de base. Normalement, la tête se place dans l’axe du thorax soulevé pendant tout le déplacement; au minimum, on voit les sternocléidomastoïdiens se contracter et la tête suivre un court instant le mouvement vers l’avant. Les muscles extenseurs du cou sont étudiés sur l’enfant en position assise, menton contre sternum, maintenu par les bras et les épaules. Un mouvement vers l’arrière est imposé au tronc: lentement, mais spontanément, l’enfant redresse la tête. Il la maintient verticale un bref instant. Ce redressement de la tête a une grande valeur sémiologique.
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| Fig. 5.2 La manœuvre du tiré-assis, et retour, chez le nouveau-né à terme.Le passage actif de la tête d’arrière en avant (a, b, c) puis d’avant en arrière (c, b, a) est vif et symétrique, avec un court passage de la tête dans l’axe du tronc en position verticale (Amiel-Tison C. Neurologie périnatale, Masson, Paris, 2005). |
Automatismes primaires (réflexes archaïques)
Comme l’indique leur dénomination, il s’agit de réactions motrices stéréotypées exprimant le fonctionnement de structures primitives du cerveau. Elles ne sont donc perturbées qu’en cas de dépression du SNC ou d’atteinte neurologique sévère, et ne rassure pas sur le cerveau supérieur et n’ont de ce fait en pratique guère d’intérêt pour l’examen du nouveau-né en maternité.
Il s’agit de vérifier chez le nouveau-né que:
– il mobilise sa tête, ses lèvres et sa langue vers la commissure labiale stimulée avec le doigt (réflexe des points cardinaux);
– il fléchit les doigts sur la prise proposée à ses paumes de mains avec une force telle qu’on peut ensuite le soulever au-dessus du plan d’examen (grasping);
– il tète le petit doigt introduit dans la bouche (réflexe de succion); la succion-déglutition est bien rodée pendant la grossesse avec les doigts et le liquide amniotique;
– il se lance dans une marche automatique forcenée quand, tenu verticalement sous les aisselles, on lui fait prendre un appui plantaire actif sur le plan d’examen puis on l’incline légèrement en avant; cette recherche émeut souvent les parents, mais, pour reprendre l’expression de C. Amiel-Tison, « le nouveau-né marche avec ses pieds, l’enfant marche avec sa tête ».
Réflexes
Les réflexes ostéotendineux rotuliens sont normalement présents et vifs, mais leur recherche est inutile, sauf suspicion de maladie musculaire. Le nouveau-né répond à la stimulation cutanée plantaire par un mouvement de défense en extension quand cette stimulation est intense, sans valeur pathologique, et en flexion lorsqu’elle est douce; la réponse normale en flexion est observée après l’âge de un an, d’où l’inutilité de sa recherche chez le nouveau-né. Les réflexes cutanés abdominaux sont absents à la naissance.
Concept d’optimalité du nouveau-né à terme de C. Amiel-Tison
Par un examen neurologique minimal de chaque nouveau-né à terme, il est possible de se prononcer sur ses capacités neurosensorielles dès les premiers jours de vie: réponses optimales rassurantes vis-à-vis d’une grossesse ou d’un accouchement à haut risque; à l’inverse, réponses non optimales alors que la grossesse et l’accouchement se sont déroulés de façon normale, faisant pratiquer des explorations complémentaires.
Amiel-Tison a défini dix items permettant de documenter cette optimalité (tableau 5.I).
| Observations ou test | Réponses optimales | Signification |
|---|---|---|
| 1) périmètre céphalique…… cm, | comparable à la taille (± 25 centiles) | croissance hémisphérique correcte |
| 2) sutures crâniennes | bord à bord (squameuses comprises) | |
| 3) fixation et poursuite visuelles | facile à obtenir | pas de dépression du SNC |
| 4) interaction sociale | clairement présente | |
| 5) succion non nutritive | efficace, rythmique | |
| 6) tiré-assis | contraction efficace des fléchisseurs (identique à celle des extenseurs) | intégrité du cortex moteur, des voies motrices corticospinales et sous-corticospinales |
| 7) tonus passif de l’axe | flexion plus ample que l’extension (avec une certaine résistance) | |
| 8) tonus passif des membres (foulard, poplité) | extensibilité dans la zone normale et symétrie droite-gauche | |
| 9) doigts et pouces | mouvements indépendants et abduction des pouces | |
| 10) adaptation du système nerveux autonome au cours de l’examen | pas de troubles visibles de la couleur péribuccale, fréquences respiratoire et cardiaque stables | intégrité du tronc cérébral |
Tête et cou
Yeux
L’œdème palpébral peut initialement gêner l’ouverture des yeux. L’écart interorbitaire (entre les angles ou canthi internes) est normalement de 11mm; il y a hypertélorisme au-delà. Les hémorragies sous-conjonctivales sont banales, en cas de présentation céphalique, favorisées notamment par un circulaire du cordon, une difficulté à l’expulsion. L’épicanthus, repli sous-palpébral isolé masquant l’angle interne de l’œil, est plus fréquent dans certaines ethnies; il peut faire partie de certaines dysmorphies.
Nez
Bouche
La mimique est normalement symétrique. La cavité buccale et le pharynx sont visualisés avec un bon éclairage, en profitant d’un cri ou d’un bâillement.
Oreilles
L’implantation normale des conduits auditifs externes se situe sur l’horizontale passant par la base narinaire. On apprécie la morphologie du pavillon: il peut être mal ourlé, souvent de caractère familial; la consistance du cartilage varie avec l’AG; l’aplasie du pavillon est exceptionnelle.
Crâne
Une déformation globale est très fréquente, en rapport avec la posture intra-utérine, la présentation, l’anatomie maternelle. On distingue: la dolichocéphalie ou déformation en pain de sucre; le crâne du nouveau-né en présentation du siège, avec sommet aplati et chignon occipital marqué; la scaphocéphalie (crâne allongé, rétréci dans la région pariétale avec ou sans front bombant), la brachycéphalie (crâne élargi, aplati et ascensionné), la trigonocéphalie (région frontale triangulaire pointue en avant, avec hypotélorisme) doivent faire évoquer une craniosténose. La plagiocéphalie ou crâne asymétrique est le plus souvent positionnelle, fonctionnelle dite sans synostose (PSS) associée à un torticolis fonctionnel (inclinaison latérale de la tête et rotation latérale vers le côté opposé, cf. p. 110), beaucoup plus rarement malformative due à une synostose coronale prématurée.
La palpation du crâne (fig. 5.3) retrouve une fontanelle bregma (B) antérieure, et une fontanelle lambda (λ) postérieure, de façon habituelle. Une fermeture des fontanelles évoque une craniosténose. Leur élargissement inhabituel avec sutures larges évoque une hydrocéphalie. Le bombement de la fontanelle B évoque une hypertension intracrânienne lorsqu’il est retrouvé chez un nouveau-né assis, en dehors des cris.
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| Fig. 5.3 Repères principaux de la voûte crânienne du nouveau-né. |
La bosse sérosanguine forme une tuméfaction sous-cutanée ecchymotique, allongée, molle, mal limitée, chevauchant les sutures, de siège variable; elle régresse en quelques jours. Le céphalhématome est localisé à un os du crâne, pariétal le plus souvent; c’est un hématome sous-périosté formant une tuméfaction arrondie, rénitente, limitée par les sutures, uni ou bilatérale. Il régresse en quelques jours à quelques semaines, se calcifie dans 5 % des cas. La ponction est déconseillée du fait du risque de surinfection, même en cas de préjudice esthétique.
Cou
La tête doit être dans l’axe du cou et du tronc, non inclinée, avec une bonne rotation spontanée des deux côtés. Un torticolis est possible (cf. p. 110).
On vérifie l’absence de goitre, de fistule cervicale (attention à bien déplisser la peau du cou). Les tumeurs cervicales sont rares: il peut s’agir d’un kyste médian du tractus thyréoglosse, d’un tératome, d’un lymphangiome kystique; elles nécessitent une prise en charge spécialisée.
Membres et rachis
Toute asymétrie de position, de mobilité spontanée ou provoquée doit attirer l’attention et faire évoquer:
Les creux sus-claviculaires sont inspectés et les clavicules palpées (cf. p. 296).
L’examen clinique des hanches est la meilleure méthode de dépistage d’une luxation congénitale(cf. p. 134).
Les pieds sont examinés par la face plantaire, dans la position de mesure de l’angle poplité (cf. p. 88). Normalement, la flexion de la cheville amène le dos du pied au contact du tibia; la plante ne regarde ni en dehors (valgus), ni en dedans (varus); le bord externe du pied est rectiligne. Les malpositions et malformations des pieds sont fréquentes (cf. p. 109).
La « posture en virgule » de C. Amiel-Tison avec tronc incurvé à concavité droite, tête inclinée à droite en rotation latérale gauche, due au manque de place in utero est plus aisée à rechercher en plaçant le nouveau-né sur le dos, tête proche de l’examinateur (et non les pieds). L’inspection et la palpation du rachis sur toute sa hauteur, le long de la ligne des épineuses, permettent de dépister: une incurvation ou une gibbosité, évocatrices de scoliose (cf. p. 117); un signe indirect d’anomalie de fermeture du tube neural, telle une tuméfaction ou une touffe de poils; une fossette sacro-coccygienne (cf. p. 117). L’examen clinique neurologique et sphinctérien, l’échographie médullaire, les radiographies vertébrales et l’échographie cérébrale précisent les anomalies associées.
Organes génitaux externes
La fille
La crise génitale – leucorrhées blanchâtres, métrorragies minimes, hypertrophie mammaire et possible galactorrhée – peut durer une dizaine de jours. L’hypertrophie clitoridienne, la fusion postérieure des grandes lèvres, évoquent une indétermination sexuelle (cf. p. 107). Une tumeur vulvaire doit faire penser à une urétérocèle prolabée, une imperforation hyménéale (hydrocolpos), une tumeur pelvienne. La distance ano-vulvaire normale est de 12mm; un orifice anormal, une fistule, une antéposition anale imposent une consultation chirurgicale en urgence.
Le garçon
Les deux testicules sont palpables (selon l’AG) dans les bourses ou à l’anneau inguinal, et abaissables. Cryptorchidie et ectopie sont traitées page 104. Un scrotum pigmenté est d’origine ethnique ou évoque une hyperplasie congénitale des surrénales. L’hydrocèle vaginale, fréquente, réalise une tuméfaction scrotale transilluminable, et est due à la perméabilité du canal péritonéo-vaginal; elle régresse le plus souvent spontanément avant 18 mois; une hernie inguinale peut survenir.
Le phimosis est physiologique. Un défaut de recouvrement préputial isolé et la coudure isolée de la verge sont possibles. Il faut vérifier la bonne position du méat urinaire, médian et distal, à l’extrémité du gland. L’hypospadias est traitépage 104. L’épispadias, exceptionnel, est une malposition dorsale qui doit faire rechercher des malformations urinaires.
Mensurations de l’enfant
L’examen clinique se termine par la mesure du poids, de la taille et du périmètre céphalique (tenir compte d’une bosse sérosanguine ou d’un céphalhématome); PN, TN, et PC sont comparés aux valeurs de référence (cf. p. 18); ils sont normalement compris entre le 10e et le 90e percentile.
On peut s’aider de la courbe de croissance informatisée de N. Mamelle, pour les enfants proches des 10e et 90e percentiles, qui tient compte du potentiel génétique et infirme ou confirme une restriction ou un excès de croissance.
Conclusion
Cet examen doit être consigné dans le dossier médical du nouveau-né avec mention des date, heure et nom du médecin. La conclusion doit être claire, précisant notamment: catégories maturative et pondérale, mode d’allaitement et vitamines, pathologies, consignes de surveillance, éventuels examens complémentaires et traitements.
Les parents doivent être rassurés quant à la « normalité » de l’examen clinique de leur enfant. Les lésions bénignes ou pathologies courantes leur sont expliquées; l’annonce d’une pathologie plus grave est envisagée page 340.
EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE
Selon les maternités et la durée de séjour, il est réalisé entre J3 et J5. Il débute par la lecture de l’ensemble du dossier médico-infirmier, résumant le séjour du nouveau-né à la maternité; il est effectué dans l’idéal en présence de la puéricultrice ou de la sage-femme ayant assuré le suivi du couple mère-enfant, et des parents.
L’examen clinique de sortie a pour objectifs:
– la recherche de malformations;
– la gestion des pathologies à début anté-, per- ou postnatal;
– l’appréciation de la relation mère-enfant;
– le remplissage du carnet de santé et du certificat du 8e jour pour l’attribution des allocations familiales et le recueil des données périnatales.
Quel que soit le plan adopté, cet examen clinique doit au minimum répondre aux items de lapage 10du carnet de santé:
– l’appréciation de l’intensité de l’ictère cutanéo-muqueux (cf. p. 275);
– un souffle cardiaque systolique peut ne survenir qu’après H24-48 (cf. p. 263);
– l’examen neurologique complet insiste sur les dépistages visuel et auditif, l’étude de la vigilance et du comportement;
– l’examen des hanches, à la recherche d’une LCH (cf. p. 134);
– l’examen de la peau et des muqueuses peut noter un muguet buccal, un érythème fessier, une folliculite (cf. p. 98); la conjonctivite à Chlamydiae trachomatis survient le plus souvent entre le 5e et le 14e jour: le diagnostic est affirmé par immunofluorescence, PCR ou culture; un traitement par macrolide par voie générale (Josacine) à la dose de 50mg/kg/j per os pendant deux semaines est recommandé en sus du collyre Posicycline;
– l’ombilic est-il normal? Oui: il est sec, propre et non hémorragique, et chute habituellement dans les huit premiers jours de vie; le clamp est retiré avant la sortie. Non: un bourgeon ombilical est traité par l’application soigneuse (protection de la peau avec de la vaseline) d’un crayon de nitrate d’argent pendant plusieurs minutes. Devant un suintement ombilical et/ou un cordon mal odorant, on réalise un prélèvement bactériologique et le traitement antiseptique local est renforcé, en insistant sur la régularité des soins ombilicaux auprès de la mère. Une inflammation pariétale péri-ombilicale fait poser le diagnostic d’omphalite et prescrire une antibiothérapie par voie générale, a priori anti-staphylococcique par Pyostacine à la dose de 50mg/kg/j. Un suintement ombilical hémorragique fait renouveler l’administration de vitamine K1. Devant un saignement répété ou prolongé, on recherchera un trouble constitutionnel de la coagulation (cf. p. 293). Un écoulement abondant de liquide clair évoque une perméabilité anormale de l’ouraque;
– on vérifie l’absence de troubles digestifs (cf. p. 266);
– selon la durée du séjour, la perte pondérale peut avoir cessée (cf. p. 266) et la courbe être ascendante; la reprise du poids de naissance est obtenue habituellement en < 10 jours. En cas d’allaitement artificiel, en 8 à 21 jours en cas d’allaitement maternel ; dans ce dernier cas: en l’absence de reprise du poids de naissance vers J15, une consultation médicale s’impose.
Cet examen doit être noté et signé par le pédiatre, dans le dossier médical du nouveau-né et dans le carnet de santé. Les conseils aux parents sont résumés dans le carnet de santé de la page 12à la page 17 (version du 1er janvier 2006), et leur lecture doit en être vivement recommandée auprès des parents avant la sortie de la maternité, agissant comme un support de l’information à délivrer systématiquement à tous les parents avant le retour à la maison ; l’équipe pédiatrique insistera notamment sur les conseils concernant la nutrition, la position de sommeil du bébé en décubitus dorsal, l’absence de couette ou couverture dans le lit du bébé et la nécessité d’un siège homologué lui assurant une protection efficace pour le transport en voiture dès la sortie. Les examens complémentaires, recommandations particulières et les consultations à distance sont notées page 10 du carnet de santé ; toute information sur une sérovaccination ou contreindication transitoire au BCG (à noter au crayon de bois) aux pages 90 à 95.
L’ordonnance comporte la prescription: de la vitamine D et du fluor (cf. p. 285), tenir compte des recommandations du laboratoire et de l’Afssaps du 19 octobre 2006 concernant les modalités d’administration de l’Uvestérol D et Uvestérol ADEC, et du Fluostérol, à expliquer aux parents: bébé demi-assis, à donner avant la tétée, très lentement, au moyen d’une tétine ou d’un biberon de faible volume ; du matériel nécessaire aux soins du cordon: Chlorhexidine aqueuse unidose ou Biseptine seule, ou Hexomédine alcoolique, puis éosine aqueuse unidose, une à trois fois par jour ; de la vitamine K1 à la dose minimale de 2mg (une ampoule = 0,2ml) per os une fois par semaine tant que l’allaitement maternel est exclusif ou prédominant. Rappeler aux parents l’utilité d’une consultation de soutien à l’allaitement maternel vers J15 post-partum auprès d’un professionnel formé.
Selon le contexte sociopsychologique familial, une collaboration avec le service de PMI est proposée et, le cas échéant, notifiée dans le dossier de l’enfant. Le médecin traitant est informé par lettre des pathologies particulières.
La sortie précoce (avant J3) de la maternité ne peut s’envisager qu’en hospitalisation à domicile ou en collaboration avec les sages-femmes et puéricultrices des services de PMI et le médecin traitant.
MALFORMATIONS ET LÉSIONS COURANTES
Peau
Pustules néonatales
PUSTULES INFECTIEUSES
• Infections bactériennes
De façon exceptionnelle, au cours de septicémies à Listeria monocytogenes ou à staphylocoque, on peut observer des pustules, dissémination métastatique infectieuse.
Une folliculite surinfectée à staphylocoque doré donne un aspect pustuleux, jaunâtre, purulent. Après prélèvement bactériologique, un traitement antiseptique local suffit le plus souvent, associé à une hygiène soigneuse des mains de la mère et du personnel; une antibiothérapie anti-staphylococcique orale (pristinamycine: 50-70mg/kg/j) n’est indiquée que devant plus de 7 à 10 éléments. L’examen clinique s’assure du caractère purement cutané de la surinfection.
• Infections virales
• Infections mycosiques
Les candidoses localisées, de contamination per- ou postnatale, surviennent quelques jours après la naissance. Ce sont des lésions érythématopustuleuses qui évoluent en vésicules puis pustules sur une base érythémateuse. Le traitement comporte l’application biquotidienne d’un topique antifongique + Mycostatine per os.
Décrite en 1991, la pustulose à Malassezia survient après sept jours de vie. Elle forme des petites pustules acuminées sur une base érythémateuse qui, lorsque très nombreuses, forment des plaques; elle se dissocie de l’acné néonatale par l’absence de confluence, de comédons et de microkystes. Le rôle pathogène de Malassezia est toutefois discuté, puisqu’il s’agit d’un saprophyte de la peau dès la période néonatale. Malgré tout, le traitement actuellement recommandé est l’application d’un antifongique local (imidazolé ou ciclopiroxolamine).
PUSTULES NON INFECTIEUSES
Les causes sont spécifiques chez le nouveau-né. Ce sont notamment:
– l’acropustulose infantile: pustules stériles des pieds et des mains, prurigineuses, de 1 à 2mm de diamètre;
– la pustulose éosinophilique du cuir chevelu: localisation élective de lésions pustulo-croûteuses contenant des éosinophiles et pas de germes;
– l’érythème toxi-allergique, qui peut prendre un aspect pustuleux.
Hémangiomes et malformations vasculaires
L’angiome plan facial est une malformation vasculaire touchant le territoire de la branche supérieure (V1) du trijumeau (paupière supérieure, angle interne de l’œil, aile du nez, front) fait rechercher un angiome intracérébral (pie-mère) ou rétinien (syndrome de Sturge-Webber-Krabbe) associé; un angiome hémi-thoracique, de territoire métamérique, fait rechercher un angiome médullaire associé (syndrome de Cobb). Un angiome plan étendu d’un membre évoque le syndrome de Klippel-Trénaunay (malformation vasculaire profonde avec hypertrophie du membre). L’association PHACES comporte des anomalies de la fosse Postérieure, un Hémangiome facial et des anomalies Artérielles, Cardiaques, Oculaires et Sternales. Le traitement des angiomes plans est désormais tout à fait accessible dès les premiers mois de vie par le Laser à colorant pulsé (LCP), réalisé sous anesthésie générale en de multiples séances successives.
Le syndrome de Kasabach-Merritt est une tumeur vasculaire exceptionnelle qui associe une augmentation brutale de volume, une coagulation intravasculaire locale avec thrombopénie sévère; il est dû à un hémangioendothéliome kaposiforme ou angiome en « touffe ».
Harmatomes
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